随着个人素质的提升,需要使用报告的情况越来越多,报告包含标题、正文、结尾等。那么你真正懂得怎么写好报告吗?
王受伤事故报告
一、事故经过
xx年6月8日下午2点半左右,在二厂圆锥破检修时,发生一起安全事故,检修工王左手除拇指外的四个手指严重受伤,事故经过如下:13:30上班,加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子,经过水冷却,起吊部位为圆锥破挡料斗圈,此部件的重量约1.5T,其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点,周边只有5mm的间隙。
钢丝绳无法插进,只能用钩子作为起吊工具,现场工作人员有:王(现场指挥)、马、王(现场具体操作维修工),袁、孟(现场检修辅助人员)。下午14:15,王、马振海、王上到圆锥破上部,做好一切吊装准备,并开始起吊。王拉手拉葫芦,马振海、王稳着物件。
随着物件慢慢升高,由于挡料斗圈已经磨损,在起吊过程当中物件不平衡,出现了一边高一边低的现象,当提升高度达到0.6m时,挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm,然后,王(站在王右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离,看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳,由于物件不平衡,插入木板的间隙不好确定。
王将高端往下压,由于突然用力造成物件晃动过大,吊钩变形,挡料斗圈滑落。将王左手除拇指外的四个手指挤断,事故发生后,王立即向公司领导打电话汇报情况,公司立即派车送王去平泉县西坝骨科医院,因伤势过重,骨科医院建议转承德266医院,并联系266医院修院长做好手术准备,患者到达后做了检查和妥善处理后,医院建议转北京积水潭医院,马上送王赶往北京,李华云总经理在积水潭医院等候,患者到后由于医院将手术安排在下半夜,李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术,到6月9日上午8:00手术完成。
二、安全生产事故分析:
xx年6月8日下午2点30分,在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故,根据当事人辅助车间主任王所写事故经过,事故受伤者王同马振海协助王在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落,将王四个手指剪断。事故发生后,王立即上报叫车,伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵、于x、郝x坤到现场了解情况。还原现场情况同王所写经过一样,王站在靠近门口位置,马振海在其左手边,王在其右手边位置,档料斗圈起吊时,未水平吊起,马这端低,王这端已经超过短头上沿有150毫米,王拇指在上四个手指在下双手往下压,由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙,在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子,档料斗圈脱落王左手手指被剪切,结果出现这一起安全事故。
事故分析如下:
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦,没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损情况判断不准,没有充分考虑到起重过程的偏重问题,致使部件起吊后偏斜严重,为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动,瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王为新招职工,对大型设备检修经验不足,虽然参加了县安监局组织的安全培训,但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵、生产部经理尚、技术部经理于、机电维修车间主任王负有不可推卸的责任。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的,通过对本次事故的详细分析和研究,举一反三,得到以下教训:
1、不管项目大小,都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中,一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式,要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的
合格产品,自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中,相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证,无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后,方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划,安全措施,保护措施,形成文字材料上报领导批准后,传达到每一个参与施工的人,所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会,要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察,对有可能发生的事故进行预测,制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查,合格后方可使用,材料、物资、工具按规定摆放,施工现场不得放置与施工无关的杂物,防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员,严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作,严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中,安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患,制定整改措施,限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱,矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆,以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
xx年5月4日中午12点左右,一辆由华坪红砖厂自派的自卸翻斗车(云P:13531)运送红砖到由xx省xx市建设工程公司施工的xx县新城区,在新区建设住宅二期工程30栋旁卸红砖时,由于车辆后轮负荷太重,引起车辆后轮下陷,自卸车不能顺利卸出车内的砖块,司机就擅自安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车,在工人卸车时,由于后车门未处置稳当,造成后车门下落,击打到下砖的农民工沙尔哈的头部,造成沙尔哈头部重伤,该公司项目部接到电话后,立即启动安全事故应急救援方案及时组织人员把伤员送到xx县医院,由于伤势较重,医院全力抢救无效死亡。
12点37分,刘立国打电话到xx县工程安全监督管理站报案,称工地上一人被下砖的车门打着了,在送往医院抢救,不知道是否死亡。接到报案后,县建设局分管安全的领导徐礼芳及安全监督站的两位同志李金峰和杨志平赶到事故现场进行现场勘查;同时安监局的杨新红副局长、毛应国、杨凯龙及大兴镇派出所的杨祖所长等单位同志到了现场,全面展开了“5•4”安全事故的调查工作和善后处置工作。下午,县人民政府和军强副县长进一步做了批示。
5月5日上午9:00时左右,县安监局召集了监察局、建设局、大兴派出所、工会等有关部门,成立了事故调查组进行调查,经过现场勘查,证人询问、查看xx省xx市建设工程公司各种资质证书和安全管理机构、制度、教育记录等,到目前为止,事故情况已基本调查清楚,现将事故调查情况报告如下:
一、事故发生的背景情况
xx省xx市建设工程公司是经县人民政府招商引资到开发xx新区建设的施工企业,具有《建筑施工资质证书》、《安全生产许可证书》等,安全生产机构和管理制度健全。发生事故的车辆云P:13531是砖厂自派的,运红砖到工地上卖砖给xx省xx市建设工程公司,与xx省xx市建设工程公司没有签订安全生产责任状。该车车主是杨文华,与司机李勇(身份证:5332247)是属舅侄关系。
二、事故发生的经过
xx年5月4日中午12点左右,云P:13531自卸翻斗车运红砖到由xx省xx市建设工程公司施工的xx县新区开发建设住宅二期30栋旁,在自卸车翻斗车卸红砖时,由于车辆后轮负荷太重,引起车辆云P13531后轮下陷,自卸车不能顺利自卸出车内的砖块。
就安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车,在工人卸车时,由于上翻的后车门未处理稳当,造成后车门下落,击打到下砖的沙尔哈头部,造成头部重伤,该公司项目部接到电话后,立即启动安全事故应急救援预案及时组织人员把伤员送到县医院,经医院全力抢救,由于伤势较重,抢救无效死亡。同时报告给安监局、建设局、大兴派出所等有关部门。
三、事故造成的人员伤亡和经济损失
“5•4”事故造成一死一伤,其中:沙尔哈,彝族,死亡,身份证号:533224196710xx56属xx省xx市建设工程公司农民工;李学华,彝族,轻伤,现已经出院,属xx省xx市建设工程公司农民工。事故造成的经济损失约30万元。
四、事故发生的原因和事故性质
根据《生产安全事故和调查处理条例》的规定和《企业职工伤亡事故分析规划》的要求,“5•4”安全生产事故发生的原因如下:
一、直接原因
1、运砖车辆云P:13531的驾驶员李勇违章指挥,违章 作业;
2、死者沙尔哈和同伙违反操作程序,违反劳动纪律,在自卸翻斗车不能顺利自卸出车内的砖块时,没有固定好后车门,就在后车门下作业,造成后车门下落,并击打到沙尔哈的头部,至使沙尔哈死亡。
二、间接原因
1、xx县建设局对该建筑企业监管不到位,存在监管漏洞和盲区;
2、xx省xx市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不到位,该公司农民工缺乏必要的安全知识,安全生产意识淡薄,缺乏自我保护意识,这是造成事故的根源所在。
三、事故性质
通过调查、取证后认定:xx年5月4日上午12:00时左右发生在xx县新城区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业造成的安全生产责任事故。
四、事故责任的认定及对事故责任人的处罚
xx省xx市建设工程公司xx项目部有规范的安全生产管理制度,但没有按制度对现场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督,在此次事故中负次要责任,根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款、第三款、第四款及《建设工程安全生产管理条例》第六十六条之规定,对xx省xx市建设工程公司xx项目部处以罚款壹万元人民币。
沙尔哈及同伙违反劳动纪律,在没有支撑稳定好后车门的前提下进行作业,造成生产安全事故,负事故的主要责任,但因沙尔哈已经死亡,同伙属于弱势群体,其处罚由xx省xx市建设工程公司xx项目部承担,不再对其进行处罚。李学华等人重返生产一线前需要接受县建设局安全生产知识教育和培训,提高安全生产意识。
五、事故防范措施和建议。
1、建议县建设局加大对建筑施工企业的监管力度,结合“全县安全生产隐患集中排查整治专项行动”对建筑施工行企业业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状,进行一次清理和整顿,严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为,杜绝“5•4”事故相类似的事故再次发生。
2、“5•4”事故的发生,暴露了该企业对作业人员管理混乱,监管不到位,特别是设备和人员监管不力,通过对“5•4”事故的认真分析,特提出以下整改建议:
(1)明确内部安全管理分工和职责;
(2)健全内部安全生产规章制度;
(3)把安全生产责任落实到人;
(4)加强现场安全管理和设备检修;
(5)加强安全生产知识的教育和培训。
(6)加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。
(7)对原材料的往来管理进行专人指挥,并跟踪督促落实。
(8)对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。
20__年12月20日15时33分许,晋江市大深路支线安海镇西溪寮路口发生一起道路运输事故,造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《道路交通事故处理程序规定》的有关规定,晋江市人民政府组成了以市应急管理局牵头,市纪委监委、公安局、交通运输局、城市管理局、交通警察大队和总工会等单位人员为成员的事故调查组,并邀请南安市人民政府派员参加。调查组通过现场勘察、调取监控、技术鉴定、查阅有关资料和多方调查取证,查清了事故发生的经过、原因和性质,提出了对相关责任者的处理建议和事故防范与整改措施。现将调查情况及处理建议报告如下:
一、事故相关情况
(一)事故相关单位情况
1.泉州昊然物流有限公司,闽C64748号重型特殊结构货车登记所有人,统一社会信用代码:91350583MA2YAHJ625,类型:有限责任公司(自然人独资),法定代表人:赵永师,成立日期:20__年6月8日,登记住所:福建省泉州市南安市霞美镇镇府路68号,现办公地址:南安市霞美镇镇府路256号旧山美驾校办公楼6楼。经营范围:普通货物道路运输;货物专用运输(集装箱、冷藏保鲜、罐式);货物配送(危险化学品、快递除外);物流信息咨询;汽车销售;代办汽车消费手续;批发、零售:建筑材料、五金机电、金属材料、汽车配件。公司持有《道路运输经营许可证》,证号:闽交运管许可泉字号,有效期至20__年9月9日,经营范围:普通货运、货物专用运输(罐式)。该公司名下共有135辆重型特殊结构货车,驾驶员100多名,主要负责人、安全管理员持有安全考核合格证明。
2.锦发混凝土有限公司,位于南安市水头镇上林村杏林山,负责人:许著通,从事混凝土生产经营等,未办理营业执照,未取得预拌混凝土专业承包资质。肇事的闽C64748号重型特殊结构货车长期从锦发混凝土有限公司运送混凝土。
(二)驾驶员基本情况
1.张彬彬,闽C64748号重型特殊结构货车驾驶员,男,汉族,1988年2月14日出生,安徽省临泉县人;机动车驾驶证有效期至20__年2月3日,准驾车型:B2,档案编号:;从业资格证号:3412x1090,从业资格类别:经营性道路运输驾驶员,有效期至20__年4月2日。交警部门对张彬彬呼气酒精测试结果:0mg/100ml。
2.白丽华,无牌四轮电动车驾驶员,女,汉族,1948年7月11日出生,无机动车驾驶证。
(三)事故车辆情况
1.闽C64748号重型特殊结构货车,登记所有人:泉州昊然物流有限公司,实际所有人:许阳春。20__年9月19日,许阳春与泉州昊然物流有限公司签订《车辆挂靠合同书》。该车检验有效期至20__年4月,道路运输证号:闽交运管泉字号。该车交通事故责任强制险及商业险均投保于中华联合财产保险股份有限公司。根据福建方正司法鉴定所司法鉴定意见书(闽方司鉴[20__]车速第1468号),事故发生时,闽C64748号重型特殊结构货车的行驶速度为21km/h~23km/h。该车装有卫星定位车载终端,事发时该车未按实际情况在工程运输车辆安全管控平台报备驾驶员和运输路线。
2.无号牌四轮电动车,车架号:,电机号:110387,车主:白丽华,无保险。根据福建方正司法鉴定所司法鉴定意见书(闽方司鉴[20__]车检第1466号),该无号牌四轮电动车,驱动方式和功用符合国家标准(GB7258-20__)关于机动车的定义。根据福建方正司法鉴定所司法鉴定意见书(闽方司鉴[20__]车速第1467号),事故发生时,该车行驶速度为16km/h~17km/h。
(四)道路和交通环境基本情况
事发现场位于晋江市大深路支线安海镇西溪寮路口,道路呈十字路口,未设置交通信号灯,东西走向为园西二路,水泥路面,双向两车道,路宽1440cm,施划路中黄色单虚线、车道分界线、车道导向标线和人行横道预告标线,限速30公里/小时。南北走向为大深路支线,水泥路面,双向四车道,路口处渠化为单向三车道,路宽2200cm,设置路中隔离防护栏,施划车道分界线、人行横道线,路两侧设有辅道,宽630cm,辅道设有“摩托车、行人请走辅道”的交通标志,该路段无限速标志。
二、事故发生经过和救援情况
(一)事故发生经过
20__年12月20日15时30分左右,张彬彬驾驶闽C64748号重型特殊结构货车(核载7505kg,实载6290kg)从位于南安市水头镇上林村杏林山的锦发混凝土有限公司出发,拟运送混凝土到晋江市内坑镇东村。15时33分许,张彬彬驾驶闽C64748号重型特殊结构货车沿园西二路由西往东以21km/h~23km/h的速度行驶于靠路中车道,至西溪寮路口,未注意观察交通情况,临近发现白丽华无机动车驾驶证驾驶无牌四轮电动车沿大深路支线路中往右第二车道由北往南以16km/h~17km/h的速度驶入路口,张彬彬措施不及,致货车前部与电动车右侧在路口处发生碰撞,造成白丽华受伤送医院抢救无效于12月22日死亡、两车损坏。
(二)事故救援和现场处置情况
20__年12月20日15时34分许,在接到晋江市公安局指挥中心指令后,晋江市公安局交通警察大队安海中队执勤民警立即赶赴事发路段。15时43分执勤民警到达事故现场,发现是一部闽C64748号重型特殊结构货车和一部无牌四轮电动车发生碰撞,受伤的电动车驾驶员白丽华已由赶到现场的120救护车送往晋江市安海医院抢救,闽C64748号重型特殊结构货车驾驶员张彬彬也跟随救护车前往安海医院。
执勤民警对现场进行了勘查,同时组织辅警保护事故现场,并疏导事故现场路面交通秩序。在勘查完现场后,执勤民警随即赶赴晋江市安海医院了解情况,协调受伤人员抢救事宜,并控制肇事车辆驾驶员张彬彬。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)人员伤亡情况
本起事故造成1人死亡(白丽华,女,安溪县人,1948年7月11日出生)。
(二)直接经济损失情况
事故造成的直接经济损失约40.86535万元(包括死者的医疗费、丧葬及抚恤费用等)。
四、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因
1.张彬彬驾驶机动车通过没有交通信号灯、交通标志、交通标线或者交通警察指挥的交叉路口时,未减速慢行,未遵守道路交通安全法律、法规的规定,未按照操作规范安全驾驶。
2.白丽华无机动车驾驶证驾驶没有登记的无牌机动车,通过没有交通信号灯控制也没有交通警察指挥的交叉路口,未让右方道路的来车先行。
(二)间接原因
1.泉州昊然物流有限公司,作为车辆和驾驶员管理单位,对驾驶员安全生产教育和培训落实不到位,对运营车辆安全生产管理制度落实不到位。
2.锦发混凝土有限公司,未办理营业执照,未取得预拌混凝土专业承包资质,擅自从事混凝土生产经营活动。
3.晋江市公安局交通警察大队安海中队在道路交通安全整治活动中,对道路的安全隐患排查不到位,对无证驾驶无号牌机动车的违法行为查纠力度不够,监管执法不够到位。
4.安海镇园区办对负责建设且尚未移交管养道路的安全管理不到位,道路交通隐患排查治理不到位,未能及时加强道路安全设施修缮更新。
(三)事故性质
经调查组调查认定,该起事故系一起一般生产经营性道路运输安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
(一)对相关单位的责任认定与处理建议
1.泉州昊然物流有限公司,作为车辆和驾驶员管理单位,落实企业安全生产主体责任不到位,未依规对从业人员开展安全教育和培训并如实记录相关情况,未依规对从业人员开展岗前考核,落实企业安全生产规章制度不到位,未按有关规定报备驾驶员及车辆运输路线,对本起事故的发生负有一定责任,建议南安市交通运输局按照相关规定对其进行处理。
2.锦发混凝土有限公司,未办理营业执照,未取得预拌混凝土专业承包资质,擅自从事混凝土生产经营活动,对本起事故的发生负有一定责任,建议南安市市场监督管理局、住房和城乡建设局按照职责依法调查处理。
(二)对相关责任人的责任认定与处理建议
1.张彬彬,男,闽C64748号重型特殊结构货车驾驶员。经查,张彬彬驾驶机动车通过没有交通信号灯、交通标志、交通标线或者交通警察指挥的交叉路口时,未减速慢行,未遵守道路交通安全法律、法规的规定,未按照操作规范安全驾驶,对本起事故的发生负有直接责任,建议晋江市公安局交通警察大队按照相关规定对其进行处理。
2.白丽华,女,无号牌四轮电动车驾驶员。经查,白丽华无机动车驾驶证驾驶没有登记的无牌机动车,通过没有交通信号灯控制也没有交通警察指挥的交叉路口,未让右方道路的来车先行,对本起事故的发生负有直接责任,鉴于其已在本起事故中死亡,不再追究责任。
3.赵永师,男,泉州昊然物流有限公司法定代表人、总经理,对公司安全生产工作负有全面组织领导、管理责任。经查,赵永师作为该公司安全生产第一责任人,组织实施企业安全生产管理制度和安全生产教育培训不到位,督促、检查本单位的安全工作不到位,对本起事故的发生负有一定责任,建议南安市交通运输局按照相关规定对其进行处理。
4.张火车,男,中共党员,晋江市公安局交通警察大队安海中队民警,负责事发区域交通安全隐患排查治理工作。经查,张火车在道路交通安全整治活动中,对道路的安全隐患排查不到位,对无证驾驶无号牌机动车的行为查纠力度不足,监管执法不够到位,对本起事故的发生负有一定责任,建议晋江市公安局按照相关规定对其予以处理。
5.蔡泽崎,男,安海镇园区办工程组负责人,负责园区道路建设在内的基础公共设施的建设及移交前的修缮。经查,蔡泽崎对负责建设且尚未移交管养道路的安全管理不到位,道路交通隐患排查治理不到位,未能及时加强道路安全设施修缮更新,对本起事故的发生负有一定责任,建议安海镇人民政府按照相关规定对其予以处理。
六、事故防范和整改措施
(一)泉州昊然物流有限公司要吸取事故教训,举一反三,认真贯彻实施安全生产政策法规,履行道路运输企业安全生产主体责任;要依规开展运营车辆驾驶人员安全培训教育工作并如实记录相关情况,提高驾驶员安全驾驶意识和水平;要严格执行运输车辆各项管理制度,加强对运输车辆的安全监控和监督检查力度。
(二)晋江市公安局交通警察大队要组织对辖区内道路进行认真仔细排查,对易引发交通事故的路段,要进一步完善或协调完善交通安全设施,改善道路通行状况;要加强路面巡查和执法管控力度,严厉查处电动车无证无牌驾驶行为,形成查处交通违法行为高压态势;要广泛宣传交通违法违规行为的危害性,全面防范和遏制交通事故。
(三)安海镇人民政府要举一反三,加强辖区道路安全隐患排查治理工作,完善道路交通安全设施建设,同时加强各村(社区)道路交通安全宣传教育工作,广泛开展道路交通安全宣传进社区、进校园、进企业等活动,提高辖区群众道路交通安全意识。
1、企业详细名称:xx单位地址:xx市xx区
2、经济类型:股份有限公司国民经济行业:机械制造
3、隶属关系:xx
4、事故发生时间:x年x月x日x时x分
5、事故地点:xx厂房内
6、事故类别:
7、事故原因:x年x月x日x时x分xx单位维修xxx在厂房内,违章企业,造成xxx坠落地面重伤。
7、事故严重级别:重伤
8、本次事故损失工作日总数:250010、本次事故经济损失:5万元其中:直接经济损失:3万元
x月x日8时30分,xx机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔xx、王xx,按工场下达的工作票要求,来到工场结构厂房东门,维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上,竹梯子的最下面的“横称”与跳板固定,竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许,王xx未配戴安全带登上竹梯,手持撬棍和方木,从上往下修理铝合金卷帘门滑道,崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。
大约10时30分,王xx从上往下维修到5.5米高度时,下部金属支架失稳、向南侧倾倒,王xx随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面,造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害,急送至市中心医院,于次日凌晨2时死亡;崔xx被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面,幸好没有受伤。
(一)直接原因:崔xx、王xx违章将竹梯立在易失稳的金属支架上,王xx登高作业不系安全带,冒险作业,在维修滑道时用力较大,导致金属支加侧倾,垮架,王xx从高处坠落,是造成这起事故的直接原因。
(二)间接原因:
1、xx有限公司结构工场,对这类危险性较大的没有制定切实可行的,而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架,为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架,作业票也没有注明安全事项,是发生这起事故的间接原因之一。
2、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施,没有高空作业安全操作规程,是发生这起事故的间接原因之二。
3、混乱。该维修班未设班长,没有明确负责人,职责不清,责任不明,是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的不到位,职工安全意识不强,缺乏安全知,冒险,是发生这起事故的。间接原因之四。
1、xxx,xx有限公司、董事长,未切实履行监督,对此起事故的发生负主要领导责任,建议对其给予x万元罚款。
2、xxx,xx有限公司经理,未切实履行安全生产监督管理职责,对此起事故的发生负重要领导责任,建议对其给予x万元罚款。
3、xxx,xx有限公司结构工场场长,未切实履行安全生产监督管理职责,建议对其给予x仟元罚款。
4、xx有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作规程不健全,安全管理混乱,职工缺乏安全教育,导致此起事故发生,建议对xx有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人,由企业按其所应承担的责任另行处理。
1、xx有限公司,要认真学习安全生产法律、法规,加强本公司工作,建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程,配备满足安全工作需要的安全管理人员,夯实安全基础工作,提高安全管理水平。
2、xx有限公司,要加强各工场、班组的安全建设和安全管理,明确责任,加强对全体员工的安全教育,提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、xx有限公司,要认真吸取此起事故血的教训,举一反三,在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动,防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识,完善各项制度和措施,防止种类事故发生。
摘要:
20xx年11月15日下午3时20分许,由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。事故造成约10人死亡,13人失踪,20余人受伤。事故造成了约4962万元的经济损失。经过调查分析,引起这次地铁施工事故的直接原因是施工过程不规范,现场施工人员严重缺乏相关工作经验和理论储备,以及业主和相关工程负责人对缩短工期的操之过急。此外,此项工程还出现了层层转包的违规行为。安全教育的欠缺和施工方法的不规范等多方面原因铸成了这起惨痛的坍塌事故。
关键字:
土体坍塌,违规操作,不合法转包
一、事故背景
(一)工程概况
1、事故项目名称:杭州铁路一号线建设工程
2、项目内容:建设中的杭州地铁1号线项目,线路总长48公里,共30个站点,项目工程总投资220亿元。其中投资约为82亿元的机电设备项目,由杭州市地铁集团和香港铁路有限公司联合成立的特许经营公司出资、建设并获得25年的特许营运权。
3、铁路概况:车站为地下三层上下重叠的岛式站台结构,车站长161.75米,宽36.6米,深约27米,呈矩形状。最上面层是站厅层,中间层是设备层,下面则是站台层。
(二)项目投资主体,参加各方基本情况及工作关系
1、建设单位:杭州市地铁集团有限责任公司是杭州市政府直属企业,负责杭州市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营服务。杭州地铁运营分公司于20xx年8月成立,为杭州市地铁集团下属单位,主要负责杭州市轨道交通地铁运营与管理。
2、总承包单位:北京城建设计研究总院有限责任公司,是国内第一家城市轨道交通勘察设计总体、总承包单位。
3、分包单位:
(1)施工单位:中铁四局集团第六工程有限公司,以土木工程施
工为主导产业,主要经营范围,涉及铁路、公路、机场跑道、各类桥梁、隧道、市政公用工程、工业与民用建筑、高层建筑、给排水及建筑安装工程、城市轨道交通工程,以及铁路、公路桥梁预制构件生产、制造、安装和销售,其他混凝土预制构件销售,施工机械租赁、维修及混凝土加工销售等。
(2)设计单位:持有工程总承包、建筑工程、市政公用工程、工程造价、工程咨询、建筑智能化、境外工程承包、工程监理、测绘、勘察综合类等多项甲级证书
4、监理公司:上海同济工程项目管理咨询有限公司,是同济大学对外服务的大型监理咨询和项目管理企业,工程领域涉及工程招投标、工程监理、造价控制、项目管理等。拥有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、电力、通讯等十多项专项监理甲级资质。
5、监管部主管部门:国家安全生产监督管理总局
6、项目投资主体与参建各方关系示意图
二、事故发生过程
20xx年11月15日下午3时20分许,由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。一场猝不及防的灾难使杭州成为全国的视线焦点,路面坍塌的长度75米,并下陷15米,正在路面行驶的11辆车陷入深坑。一个长达100米、宽约50米的深坑被瞬间撕开,现场路基下陷6米。来自施工现场东侧河沟以及断裂的地下自来水管、排污管的污水淤泥倾泻而下,淹没了很多失踪人员。
事故发生后省市区各相关单位全力展开救援工作,省市公安消防武警调集近千人第一时间赶到现场开展抢救伤员,排除隐情和维护现场秩序工作,切断电力、自来水,为现场抢险创造条件,地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。事故调查组由浙江省安全生产监督管理局、浙江省建设厅和杭州市安全生产监督管理局、市建委以及市监察、公安等部门组成,经过考察研究,认定了事故情况和责任。 此外,各机构协调配合,完成了以下相关任务的分配:事发地点的排水和维持秩序、查漏工作,由萧山区负责,公安消防配合;被困施工点人员的抢救工作,以公安消防为主,施工单位配合,施工人员家属的稳定工作由地铁集团和施工单位负责;组织伤员的抢救工作,由市卫生局和萧山区负责;组织专门力量,对事故原因进行彻底细查,对事故责任人依法严处;并且吸取教训、举一反三,严防此类恶性事故再次发生。
三、事故分析
(一)直接原因
1.操作原则不规范
一、基坑的开挖必须分层、分段,且开挖时间不宜过长,每次分层开挖控制在3米,分段开挖保证在15―20米;二、基坑必须先支撑后开挖,并把握好支撑的细节,基坑的变形要求在受控的状态;三、注意在雨天环境下基坑的及时排水,在完工后,要立即加固混凝土,确保基坑不变形。在事故地点那种松软的土质,挖的太深太快,是事故发生的原因之一。在编号为010107―SJ的湘湖站施工设计书中可以看到,塌陷的该段工程在设计图中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等。现场土质含水量较高,这样的地质,不仅要基坑内降水保证土质干燥,基坑外也要降水,使得内外压力差尽量减小。然而就事故现场,施工部门并没有做坑外降水。
2、施工过程中业主方过于求快
由内部文件显示,杭州市地铁集团有限责任公司委托上海中鑫建设咨询有限公司代为招标的“杭州地铁1号线湘湖站/湘湖站~滨康路站(19号盾构)”工程,中标时间为20xx年7月24日的合同中标金额为30621.4188万元。而此次塌陷的湘湖站,原施工计划在20xx年12月完成。
虽然杭州地铁已提前开工,但在具体站点的施工上,工期仍在一再加速。20xx年初,位于钱江新城的杭州地铁1号线市民中心站成型,这个站点的建设时间从常规的两年左右压缩至13个月,整整提前了11个月。
3、对施工人员的安全技术培训流于形式,甚至不培训就上岗
对施工人员进行上岗培训几乎只有“戴安全帽”。就在杭州地铁出事前的11月12日,深圳地铁一号线项目经理部还组织过年轻的技术人员进行学习。而学习的内容,竟是本应熟练掌握的中铁四局《施工技术管理办法》。
4、“项目部管理”成了转包
中铁四局一公司当时采取项目部的方式管理,后将中标工程分割成若干段,以“综合包干单价制”的方式分包给借用正规公司牌照的大包工头。而大包工头则将自己的劳务二次发包给了若干个小包工头。小包工头们则在开工前临时雇用毫无经验、刚刚从农田洗脚上岸的农民工。中铁内部的一位知情人士承认。大致的程序是,公司组建项目部,由少数资深工程师带年轻技术人员进行现场指导,再发包给小工头负责具体施工。
5、地铁路线多次改动
地铁本来是越直越好,尽量取直。但出于对地铁经济的憧憬,杭州地铁一开始,就被各方的商业利益所影响,对路线进行了多次的改动。
(二)间接原因
1、施工技术问题
施工过程中违规操作、冒险作业,施工过程中基坑严重超挖,支撑体系存在严重缺陷,钢管支撑架设不及时,垫层未及时浇筑,加之基坑监测失效,未采取有效补救措施,造成基坑周边地面塌陷
2、土地太软造成土地滑移
土质太软造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土质流失性强、来往车流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑内外压差较大,当内外压差积累到一定程度时,土体移动就不可避免。如果在施工过程中能根据土质条件的变化灵活应变,遵循动态设计、动态施工的原则,是不会出问题的。
(三)事故性质
根据对事故原因分析,依据建筑法等相关法律,本事故是典型的责任事故。
四、事故处理
(一)主要责任人:给予杭州地铁集团有限公司董事长、法定代表人丁狄刚、杭州地铁集团有限公司总经理邵剑明行政记过处分;给予杭州地铁集团有限公司副总经理朱春雷、杭州地铁集团有限公司工程部部长李辉煌行政记大过处分;给予杭州市建委副主任裘新谷行政警告处分。
(二)次要责任人:中铁四局集团董事长、法定代表人张河川,中铁四局集团总经理许宝成,中铁四局集团第六工程有限公司董事长、法定代表人焦杰,中铁四局集团第六工程有限公司总经理王卫,中铁四局集团第六工程有限公司总工程师姚松柏,安徽中铁四局设计研究院院长张文禄,分别给予行政警告、行政记过、行政记大过、行政撤职等处分。
(三)受害人:对事故家属和受害人进行安抚和经济等赔偿,并对所有在职人员进行安全再教育,确实落实安全工作。
(四)承包人:按照相关法律法规和建筑规范对承包人所做的各种违规行为进行处罚和赔偿。
同时承包人、建设方、监理单位以及当地建设部门也应结合事故调查和分析作出相应整顿和反思。具体整顿和措施可如下:
1、坚决防止和纠正麻痹松懈思想,切实加强对安全生产工作的组织领导
各地、各部门、各单位要从落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的高度,充分认识安全生产的极端重要性,始终坚持和推进安全发展的理念不动摇,进一步认清当前安全生产工作的严峻形势,切实加强对安全生产工作的组织领导,坚决克服麻痹松懈思想和侥幸心理,从事故中吸取教训,用事故教训推动工作,针对安全生产工作存在的薄弱环节和突出问题,制定有针对性的有效措施,严防各类事故发生,确保全省安全生产形势持续稳定好转。全体施工人员都应时刻牢记:可能发生的事情就一定会发生,必须将安全放在第一位,牢记于心!
2、开展建筑、建设工程安全大检查,全面排查安全隐患
各级建设行政主管部门要立即部署在建施工、监理企业开展一次安全生产大检查。检查的重点是:大型公共建筑、高层住宅工程,以及大跨度、深基础、高支模架、高层脚手架、大型起重机械等技术新、施工难度大、工艺要求高的分部。
一、事故发生的经过:
20xx年5月8日上午在福泉高速公路扩建工程莆田PA2合同段木兰溪高架桥右侧11#—1桩基(K311+556、3)钻机冲孔,在施工中发现配电箱控制柜面板按钮脱落,桩机操作人员余晓刚在未停电的状态下私自打开配电箱维修按钮,造成触电事故。事故发生后,现场人员及时报“120急救中心”并迅速送往涵江医院,中途“120急救车”边抢救边送往医院抢救,于中午时分经全力抢救无效死亡。项目部及时派员做好了现场保护工作,并及时上报了三江口边防派出所和涵江区安全生产监督管理局。
二、事故原因分析:
这起事故的主要直接原因是死者余晓刚于5月8日上午8时40分许,在未经报告专业维修人员的情况下,私自开启电源箱对电源故障进行维修,导致操作不当触电身亡,余晓刚的死亡属自身违章操作导致意外触电死亡。
间接原因是:
1、桩机配电箱的安全系数低
2、现场的防护措施不到位。
管理方面的是:
1、防护人员不到位,安全监管不力
2、安全教育培训不到位
3、项目部的管理不善等
三、事故责任划分及处理意见:
1、事故全部责
2、事故发生后,项目部领导高度重视及时召开各有关部门紧急会议,将事故善后工作有条不紊的进行分工布置处理善后有关事宜。
(1)、向有关部门报告。
(2)、项目部立即成立事故调查处理小组和善后处理小组。
(3)、工地停工整顿,对全员进行安全培训教育。
(4)、组织有关部门对工地施工用电整顿排查。
四、预防事故重复发生的主要技术措施和组织措施和下一步的要求:
1、通过本事故的调查分析,项目部领导高度重视,认真总结分析项目部在安全生产管理工作方面存在的问题,认真吸取5、8事故的教训,进行“举一反三”,落实“四不放过”的原则找差距,在全标段内开展安全专项教育活动以提高全体员工的安全生产意识,杜绝类似事件再次发生。
2、开展安全专项整治排查工作,组织各有关部门对工地全线的施工用电进行整改排查。
(1)、对全线布设电杆、电源线路进行排查。
(2)、对工地全线所有的配电箱、开关箱按规范整治。
(3)、对工地所有机械设备进行整治排查。
(4)、在整治排查中发现不安全隐患立即整改更换,做到横向到边,竖向到底,坚决不留死角。
3、加强各施工段、施工班组负责人安全生产管理工作,坚持管生产必须管安全“谁主管谁负责”的原则,将安全生产管理工作摆在议事日程,经常组织全体员工进行安全教育,全面提高员工的安全意识。
4、现场施工技术负责人布置生产任务的同时,一定要有针对性的布置安全技术措施,对施工班组人员进行安全技术交底,在施工过程中,施工技术人员、安全管理人员以及班组长经常检查,督促发现安全隐患及时消除。
5、加强从业人员的安全操作教育,认真遵守安全生产规章制度和安全操作规程。服从管理,正确佩戴和使用劳保用品,特种作业人员应持证上岗,严禁无证上岗作业。应该说在各级领导的关心及有关部门的大力支持下,现已处理完毕,做到不拖延、不扩大。
一、事故基本情况
事故发生时间:xxx
1、事故地点:xxx
2、事故类别:xxx
3、事故原因:xxx
7、事故严重级别:轻伤
二、事故详细经过
xxx
三、事故原因分析
(一)直接原因:
崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上,王x x登高作业不系安全带,冒险作业,在维修滑道时用力较大,导致金属支加侧倾,垮架,王x x从高处坠落,是造成这起事故的直接原因。
(二)间接原因:
1、x x有限公司结构工场,对这类危险性较大的高空作业没有制定切实可行的安全技术措施,而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架,为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架,作业票也没有注明安全事项,是发生这起事故的间接原因之一。
2、安全管理制度、安全操作规程不健全。制定的安全管理制度尚未贯彻实施,没有高空作业安全操作规程,是发生这起事故的间接原因之二。
3、班组管理混乱。该维修班未设班长,没有明确负责人,职责不清,责任不明,是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的安全教育不到位,职工安全意识不强,缺乏安全知,冒险蛮干,是发生这起事故的间接原因之四。
四、对事故责任者的处理意见
1、x x x,x x有限公司法定代表人、董事长,未切实履行安全生产监督管理职责,对此起事故的发生负主要领导责任,建议对其给予x万元罚款。
2、x x x,x x有限公司经理,未切实履行安全生产监督管理职责,对此起事故的发生负重要领导责任,建议对其给予x万元罚款。
3、x x x,x x有限公司结构工场场长,未切实履行安全生产监督管理职责,建议对其给予x仟元罚款。
4、x x有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作规程不健全,班组安全管理混乱,职工缺乏安全教育,导致此起事故发生,建议对x x有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人,由企业按其所应承担的责任另行处理。
五、预防事故重复发生的措施
1、x x有限公司,要认真学习安全生产法律、法规,加强本公司安全生产管理工作,建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程,配备满足安全工作需要的安全管理人员,夯实安全基础工作,提高安全管理水平。
2、x x有限公司,要加强各工场、班组的安全建设和安全管理,明确责任,加强对全体员工的安全教育,提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、x x有限公司,要认真吸取此起事故血的教训,举一反三,在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动,防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识,完善各项制度和措施,防止种类事故发生。
附件:
1、调查人员名单(签字)
2、事故有关材料
3、现场照片
20xx年3月16日9时20分左右,**公司采矿车间650水平发生一起排险掉块砸伤事故。经公司事故调查组对事故现场及作业人员进行调查分析,现将调查情况报告如下:
一、事故经过
20xx年3月16日8点班,跟班经理张**组织召开班前会,会后跟班经理张**和跟班主任彭*同员工一起下井作业。
大约9时左右,出料组带班长张*和赵*、候*来到650水平22-23穿作业地点。同时跟班主任彭*到达此处查看矿料,并对张*说:“料不错,先把险排好,好好出料。”带班长张*对作业地点CO浓度进行检测,在彭*的监护下开始从第一装运巷口至漏斗作业面检查顶帮排除险情,又从作业面向外检查排除。9时10分左右,该作业面险情排完,并填写了准入签证单,准备开始出料作业。
彭*监护排完险先后,就和代料工赵*一起去领钻杆。张*和候*出去拿工具,在回作业面时从第二装运巷口进入,路上张**发现穿巷口顶部上有一处小险。于是张**将工具放到作业面后,就独自拿排险杆去处理,在排除小块险石时,傍边的一大块碴石脱落,将风管、水管和电缆线一起砸下,张*下意识的往后退了一两步,有部分碴石砸在其双腿上。
9时20分左右,彭*返回到22穿溜井处与张*、张*相遇,张*突然听到“哎吆”一声,看见下盘凿岩巷口有人被砸倒。于是三人立即往过跑,看见张**的双腿被一大块碴石压住(约1.3*0.8*0.3M),三人立即组织其他人员将石块抬开,并找来排椅,将伤者张**抬到排椅上平躺下。
张*立即跑去向跟班经理张*汇报事故,张*接到报告后,立即安排安安全组长张***等人用井下送人车辆将张**送至地表,并向马*经理汇报。同时将伤者张**被送往东崖底医院进行了初步处理,后转送往长治市第二人民医院治疗。
二、伤者情况
1、伤者:张**,男,现年41岁,系黎城*村人,现任一分公司采矿车间出料班组带班长。
2、受伤情况:
①开放性左胫骨平骨骨折伴腓骨总神经挫伤;②右股骨下段骨折;③左耻骨下支骨折。
三、事故类型
排除巷道顶部活石时,一大片离层碴石冒落发生砸伤事故,属于冒顶事故。
四、事故性质
事故发生是操作不当造成,属于责任事故。
五、事故原因分析
1、直接原因:张**在排除顶部活石时,旁边大块碴石脱落砸伤双腿,是事故的直接原因。
2、间接原因:
①张**在排险前没有认真观察确认险情周围的安全情况,排除险情时站位不安全,是事故的主要原因。
② 张**安全意识不强,处理险情时不能单独作业,在没有监护人的情况下冒险盲目作业,是造成事故的重要原因。
③班前检查存在漏洞,没有对作业面周围及安全通道的顶帮进行全面排查。发生事故的地点是22穿第二装运巷口,也是作业人员出入的安全通道,但班前只是对车辆和人员出入的第一装运巷至1号漏斗的顶帮进行排查处理,导致张**和侯雪波拿工具从第二装运巷进入时发现险情,而在无监护下冒险作业,也是事故的一个原因。
六、事故责任及处理建议
按照事故处理“四不放过”的原则,根据公司20xx年《安全目标管理责任书》及有关安全管理制度,对本次事故相关责任人进行责任认定并提出处理意见:
1、一分公司经理马*是分公司安全第一责任人,对事故负有领导责任,对其罚款5000元。
2、当班跟班副经理张*(兼采矿车间主任)是当班安全负责人,对本次事故负有领导责任,建议罚款4000元。
3、跟班副主任彭*是当班车间安全责任人,对职工教育不够,现场监管不到位,对本次事故负有现场安全管理责任,建议罚款4000元。
4、带班长张**是班组安全生产管理第一责任人,安全意识不强,盲目违规排险作业,对事故负有直接责任,鉴于本人严重受伤,建议对其罚款500元。
5、根据签订的《安全目标管理责任书》规定,企管部扣除*采矿车间3月份全部安全工资。
七、防范措施
1、一分公司要开展事故反思讨论,认真分析事故发生原因,汲取教训,深刻反思,做好今后的安全生产工作。
2、强化安全意识教育,提高员工安全素质。通过安全生产会、班前会等形式开展安全意识、事故案例、岗位危险因素分析教育,班前会要重点强调当班作业地点的安全注意事项,提醒、警示作业人员班前中班班后注意安全,提升基层管理人员和员工的安全责任意识。
3、加强现场安全管理,严格落实带班长作业签证制度。班前必须认真进行安全隐患排查,对顶、帮存在的隐患必须在有监护的情况下安全排除,杜绝违规排险、盲目排险,防止排险过程中发生事故。
4、强化危险地段的安全监督检查,特别是对岩层结构不稳定的矿房、装运巷、漏斗等的顶帮要多检查,多排除,同时要采取必要的支护措施保证安全。严处发现隐患不落实、不整改的负责人,确保发现一处整改一处,做到及时发现隐患消除隐患。
5、分公司领导要时刻高度重视安全工作,时刻把安全工作抓在手上,放在心上。采取强硬的管理措施,落实好各级安全生产管理人员的安全责任,强化生产与安全两手都要硬的思想意识,把安全工作做到位,落实到实处。
20__年×月×日×时×分,医院门前发生了一起出租车与摩托车相撞的严重交通事故,导致摩托车驾驶员死亡。十一假期末,月-日晚-点左右。-出租车公司驾驶员开出租车行至到方向,过红绿灯后有乘客打车到大学新校址。越双黄线违章调头,想走大桥到路再上路。调头时没有观察情况与对面正急速驶来的一辆摩托车相撞,导致摩托车驾驶员死亡,死者名为,-人,年仅岁。当晚被公安交警连人带车一并扣留,等待处理结果。
公司出面达成协议
此次事故,驾驶员负主要责任,事故发生后,公司积极的和公安部门处理善后事宜。在二天的事故调解中,死者家属20多人男女老幼病残在市公安交警事故调处大队协商赔偿问题。由于死者家属不按法律程序办案,无法达成赔偿协议。随后又到出租车公司领导办公室围坐,严重影响了公司的正常办公。公司领导-总、-总出面,经过五天的艰苦协商调解,终于与死者家属的达成协议。最终赔偿死者家属22万。
分析事故警钟长鸣
血淋淋的事实,必须留下血淋淋的教训!回首此次交通事故,表面上能给我们广大的驾驶员留下最直接的教训,就是要严格遵守交通规则,双黄线违章竟然要用一条鲜活的生命作为代价!这样的教训足够深刻了,这是其一。第二,透过表面看本质,驾驶员为什么会违章驾驶,全因其淡薄的交通意识和无视交通法规的态度。在出租车行业中不仅只有平时违章驾驶,这是公司出租车普遍存在的问题。由于驾驶员心抱侥幸心理,想着不会那么倒霉,但是等到发生交通事故那一刻,你还能后悔吗?这次的教训足够要求驾驶员朋友,在平时的驾驶过程中必须强化交通意识,树立严格遵守交通法规的态度。宁等三分不抢一秒安全行车远离车祸是我们每个驾驶员都应该牢记的警训。经过此次惨痛的教训后,希望我公司广大驾驶员从心底认识到遵守交通规则的重要性,更要时时刻刻遵守交通法规、不违章,注意行车安全,这用生命换来的教训,必须扎根于每位驾驶员的心中,警钟长鸣。
20__年8月4日3时58分,在104国道永嘉县瓯北高速出口附近发生一起牌照为赣C----_的大货车与牌照为浙K----_的小货车发生碰撞,造成小货车驾驶室内3人死亡的较大道路交通事故。
事故发生后,永嘉县公安局交通警察大队根据规定对事故直接责任进行调查,并出具了道路交通事故认定书。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、温州市人民政府《关于进一步明确安全事故调查处理工作有关事项的通知》(温政发〔20__〕68号)的规定,温州市于8月13日成立由市安监局牵头,市安监局纪检组长赵新华任组长,市安监局、监察局、公安局、运管局等部门人员组成的的永嘉县“8•4”较大道路交通事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组邀请温州市人民检察院派员参加。
事故调查组通过调查取证和技术分析,查明了事故发生的经过、直接原因、间接原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:
一、事故基本情况
(一)当事人基本情况
1、莫--,男,1980年3月24日出生,布依族,住--_,身份证号:--_,驾驶证档案编号:--_,准驾:B2,驾驶证状态:正常,初次领证日期:2010年8月10日,核发机关:贵州省安顺市公安局交通警察支队,在事故中驾驶赣C----_重型厢式货车。
2、王--,男,1974年2月8日出生,汉族,住--_,身份证号:--_,驾驶证档案编号:--_,准驾:C1、D,驾驶证状态:违法未处理,初次领证日期:2009年12月8日,核发机关:浙江省丽水市公安局交通警察支队,在事故中驾驶浙K----_号轻型厢式货车,并于事故中当场死亡。
3、朱--,男,1951年10月12日出生,汉族,住--_,,系事故中浙K----_号轻型厢式货车驾驶室内乘坐人员,并于事故中当场死亡。
4、柳--,女,1980年5月6日出生,汉族,住--_,,系事故中浙K----_号轻型厢式货车驾驶室内乘坐人员,并于事故中当场死亡。
(二)车辆基本情况
赣C----_重型厢式货车,车主:--汽运有限公司,核定载人数:3人,核定载质量:4950Kg,检验有效期至20__年12月,交强险承保单位:中国人民财产保险股份有限公司宜春市分公司,保险单号:--,有效期:20__年5月26日0时至20__年5月25日24时。
浙K----_号轻型厢式货车,车主:王--,地址:--,核定载人数:2人,核定载质量:990Kg,检验有效期至20__年1月,交强险承保单位:中国人民财产保险股份有限公司景宁支公司,保险单号:--,有效期:20__年8月15日0时至20__年8月14日24时。
(三)--汽运有限公司基本情况
--汽运有限公司成立于20__年3月21日,位于--,工商注册号--,法定代表人--,经营范围:道路普通货物运输,货物专用运输(冷藏保鲜设备)(《道路运输经营许可证》有效期至2018年3月19日);二手车交易;货物运输信息服务(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
(四)道路和交通环境基本情况
事故现场位于104国道1883KM+770M永嘉县东瓯街道和一村地方,104国道呈东西走向,柏油路面,双向四车道,道路设中心划有双白线,双白线之间宽0.60米,双白线的西侧划有中心单黄线,中心无隔离,机动车道宽14.00米(每条车道宽3.50米),道路两侧均有路肩,北侧路肩宽为1.50米,南侧路肩宽为2.00米,道路南侧为河道,北侧为民房。该路段限速70公里/小时。
二、事故发生基本情况
20__年8月3日20时许,莫--驾驶赣C----_号重型厢式货车载货自浙江省永康县开往浙江省永嘉县瓯北镇方向。8月4日凌晨3时55分,途经104国道1883KM+770M(永嘉县东瓯街道和一村地方),由于疲劳致注意力不集中,驶入对向车道与对向由王日兴驾驶的浙K----_号轻型厢式货车发生碰撞,造成浙K----_号轻型厢式货车上驾驶员王--和乘坐人员朱--、柳--三人当场死亡且两车不同程度损坏。
三、事故原因和性质
(一)直接原因
1、莫--驾驶超载(核载:4950Kg,实载:21485Kg)且制动技术不符合标准的肇事车辆,途经事故路段,由于疲劳致注意力不集中,将车驶入对向车道内与对向来车发生碰撞,是造成事故的主要原因。
2、王--驾驶的浙K----_号轻型厢式货车虽然制动存在安全隐患,不符合技术要求,但与事故无因果关系。而该车内实际载人数超过核定载人数(核载2人,实载3人),加重了事故的后果。
(二)间接原因
--汽运有限公司未认真落实企业安全生产责任制,未和驾驶员签订过任何安全生产责任书。安全管理制度不到位,未对驾驶员进行公司内部备案,未对聘用的驾驶员从业资格证书和从业经历进行过任何了解,未对驾驶员进行过任何形式岗位技能、安全操作规程、安全生产法律法规方面的学习和培训。
四、事故性质
经调查认为,这是一起较大道路交通责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)驾驶人莫--因超载,且疲劳驾驶机件不符合技术标准具有安全隐患的机动车,跨越中心实线驶入对向车道,以致造成事故,承担事故主要责任,建议交警部门按照法律法规追究刑事责任。
(二)驾驶人王--超载驾驶,是导致事故的原因之一,鉴于其已经死亡,免于追究事故责任。
(三)--汽运有限公司未认真落实企业安全生产责任制,未和驾驶员签订过任何安全生产责任书。安全管理制度不到位,未对驾驶员进行公司内部备案,未对聘用的驾驶员从业资格证书和从业经历进行过任何了解,未对驾驶员进行过任何形式岗位技能、安全操作规程、安全生产法律法规方面的学习和培训。建议当地相关部门依据有关法律法规对该企业予以处理。
(四)本起事故发生于凌晨4时左右,且道路安全设施符合要求。经调查认为,相关部门及有关人员已经按照相关法律法规及政策文件规定,切实采取监管措施,尽到监管责任。
六、事故防范措施建议
(一)永嘉县交通运输部门应加强对安全生产工作的组织领导,认真研究安全管理工作中存在的突出问题和薄弱环节,根据实际道路交通状况对部分事故多发路段的安全防护设施进行完善;加大行车上路检查力度,尤其是加强重点时段重点路段的检查密度、频次,切实确保行车安全。
(二)永嘉县公安交警部门应加强执勤空挡管理力度,严查疲劳驾驶的违法行为;加强对车辆超载违法行为查处力度;加强交通安全宣传教育,提高交通参与者安全意识。
(三)--汽运有限公司应加强安全生产企业主体责任的落实。有效加强对挂靠车辆、挂靠司机的安全监管。高度重视从业人员的安全教育培训工作,采用案例教育等多种形式,不断提高从业人员的安全意识、法制意识、责任意识和技能水平。
20xx年xx月xx日10时54分,西宁市甘河工业园区青海盐湖海纳化工有限公司PVC生产线中间物料氯乙烯车间精镏单元发生火灾事故。
事故发生后,省委省政府、市委市政府高度重视,省委书记王国生、省长王建军、省委常委、西宁市委书记王晓、省政府副省长王黎明、西宁市市长张晓容先后作出重要批示指示,王晓、王黎明、王正升、张晓容等领导同志亲临现场指导抢险救援工作,要求迅速组织救援,坚决防止次生灾害,尽快妥善处理此次事故,深刻吸取教训,查明事故原因,严肃追责问责,严格落实安全生产责任,确保人民群众生命财产安全。
根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规的规定,20xx年xx月xx日,西宁市政府成立了由副市长杨小民任组长,西宁经济技术开发区管委会、市监察局、市公安局、市安监局、市总工会、市环保局、市市场监管局、市公安消防支队、甘河工业园区管委会相关负责同志为成员的青海盐湖海纳化工有限公司“214”火灾事故调查组(以下简称事故调查组),并委托化工行业的3名专家组成技术组,全程参与事故技术分析工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员、技术分析等,查明了事故发生的经过、原因和财产损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施。
一、事故单位基本概况
青海盐湖海纳化工有限公司是青海盐湖工业股份有限公司的全资子公司,成立于20xx年4月,于20xx年xx月份开始生产。注册和实收资本贰拾伍亿捌仟贰佰壹拾伍万元整。企业在职员工约为2700人。营业期限为20xx年4月8日至20xx年4月7日。经营范围:石灰石、石灰、水泥、水泥熟料、焦炭、重烧氧化镁、电熔氧化镁氢氧化镁、氧化镁、硫酸钡盐泥生产、销售;煤炭销售;烧碱、聚氯乙烯、电石、乙炔气、液氯、次氯酸钠、盐酸、废硫酸、二氯乙烷生产、销售(许可文件有效期至20xx年6月2日止)。法定代表人刁祥瑞。
青海盐湖海纳化工有限公司于20xx年开始规划建设年产40万吨烧碱、48万吨PVC、90万吨电石、300万吨水泥项目。项目分东、西两个区域建设,东区占地1070亩,以石灰石为原料,建设水泥、电石和乙炔装置,西区占地1400亩,以氯化钠、氯化镁为原料,建设烧碱、PVC装置。本次事故发生在西厂区,西厂区主要设有24万吨/年聚氯乙烯项目及配套公用工程,设有氯乙烯储罐2个,储量2600立方米,确定2个氯乙烯储罐为消防安全重点部位。
二、事故发生经过和应急处置情况
(一)事故经过
1.20xx年2月13日:15时00分,氯乙烯车间设备员岳强巡检时发现精馏单元低沸塔回流泵20P4002B泵异常,并通知氯乙烯车间副主任王建云、氯乙烯净化单元工段长马伟共同到现场确认。16时00分,岳强以电话方式上报化工厂设备工程师肖伟,告知计划检修低沸塔回流泵20P4002A。16时20分化工厂设备检维修协调会上确定20P4002B泵为2月14日设备检维修车间检修项。xx时00分,王建云要求马伟安排当日夜班负责工艺交出20P4002B,马伟安排当班白班班长麻延新向当日夜班(乙班)班长于龙工艺交出20P4002B泵。于龙安排本班操作工陈锋、苏得才负责20P4002B泵工艺交出(工艺交出是指:化工行业岗位操作人员向检修人员移交的作业许可证明,工艺处理及安全措施已全部落实,经确定具备检修条件,正式移交给检修方的过程)。
2.20xx年2月14日:01时00分,陈锋、苏得才向于龙汇报20P4002B泵及管道内氯乙烯排不尽,之后未做任何处理措施。09时00分,于龙告知马伟20P4002B泵未交出,原因是泵及管道内氯乙烯排不尽。于龙、马伟共同将此情况向王建云汇报,王建云判断是阀门内漏,要求马伟继续负责处理20P4002B泵工艺交出事宜。
09时40分,马伟带领当班操作工侯生文去完成20P4002B泵工艺交出工作,候生文使用铁质扳手(不防爆)反复开关20P4002B泵进出口阀门,复位至关闭状态后,打开20P4002B泵入口导淋,但未有介质氯乙烯排出,怀疑是管线内氯乙烯冻结,便用高温蒸汽加热怀疑冻结管线部位,期间有氯乙烯排出, 然后马伟安排20P4002B泵断电,同时在《安全检修工作票》上签字,告诉检维修车间人员20P4002B泵工艺已交出,可以检修,但对《安全检修工作票》上错误的20P4002A泵未更改,只做了口头解释20P4002B需要检修。
10时10分,马伟通过对讲机安排侯生文负责20P4002B泵检修监护工作,侯生文到现场后,首先在《安全检修工作票》上签字,再去确认泵进出口阀、气相平衡阀是否关闭到位。后又打开泵入口导淋,有氯乙烯排出,约2至3分钟后氯乙烯停止排出,便告知检修人员开始检修。但当检修人员拆开气相平衡管法兰上三颗螺丝时有大量氯乙烯喷出,侯生文立即制止作业行为,喷出约2分钟后逐渐变小,侯生文并用铁质扳手(不防爆)撬开法兰查看,此时氯乙烯排出量未有变化,便判断是泵体内介质未排尽所致,随后亲自拆卸泵入口过滤器,当拆卸两颗螺丝时,又有大量氯乙烯喷出,立即紧固复位。10时51分,候生文打开下导淋球阀,未见氯乙烯排出,此时马伟指挥候生文使用蒸汽加热管道,约3分钟左右,有大量氯乙烯从下导淋口喷出,随即泵周围明火铺地,迅速燃烧至二楼,侯生文和其他人员迅速撤离现场,未造成人员伤亡。
(二)预警情况
2月14日10时54分,青海盐湖海纳化工有限公司PVC生产线中间物料氯乙烯车间精馏单元发生火灾。青海盐湖海纳化工有限公司安环部临时负责人王建伟第一时间电话向公安119指挥中心和工业园区管委会报告,并启动青海盐湖海纳化工有限公司应急预案。公安119指挥中心在接到企业事故报告后,立即向市政府应急办报告。市政府应急办迅速启动联动响应机制,调派安监、环保、治安、消防、交警、气象、供水、供电等相关联动单位到场协助处置,园区管委会同时启动应急预案。市安监局调派5名化工方面专家赶赴现场。救援过程中共出动2台环保应急车、1台气象监测车和39台消防应急车辆,出动xx8名消防官兵到场处置。
(三)事故处置情况
2月14日10时54分,西宁消防支队接到报警后调集39台相关消防应急车辆,xx8名指战员到场处置。2月14日11时05分,经初期勘察,氯乙烯生产装置火势已成立体燃烧,其东侧有1具容积约2500m氯乙烯气柜。为防止火势蔓延至氯乙烯气柜发生爆炸,事故处置人员立即组织疏散厂区及周边企业人员至800米范围外,同时架设2门移动水炮阻止火势向氯乙烯罐体蔓延。市政府成立现场应急救援指挥部,副市长潘志刚同志任现场总指挥,安监、环保、气象、交警、消防、供水、供电等单位救援人员协助处置。
2月14日13时40分,经有效控制,火势呈现稳定燃烧状态。15时40分,火势已完全被控制,应急救援任务转入现场监护阶段。2月15日10时35分,燃烧火势呈现减弱趋势,技术监测人员定期开展火势观测和有毒有害气体检测工作,进一步加强对事故现场情况的掌握,始终确保事故现场在可控范围之内,同时保留1具固定水炮对燃烧周边附属物进行持续冷却。2月15日13时05分左右,火势完全熄灭,经技术监测人员检测,现场还有残留微量氯乙烯气体。
(四)事故勘验情况
青海盐湖海纳化工有限公司西厂区氯乙烯车间精馏单元火灾事故发生后,由于事故现场烧损严重,还存有微量氯乙烯气体,现场危险性无法确定,为确保不发生二次事故,事故勘验工作延迟到2月27日由安监、市场监管、消防、3名技术专家和青海盐湖海纳化工有限公司相关人员共同完成;同时联系企业中控室调取现场视频录像,由于该单位监控设备本身故障,无法提取现场录像,青海盐湖海纳化工有限公司已向事故调查组出具《关于视频监控调取失败的说明》。氯乙烯车间精馏单元钢结构框架受损,局部开裂、断焊、变形,其中三楼处变形较重。事故受损设备台数xx台,其中粗氯乙烯缓冲罐从三楼跌落到一楼,阀门(包括止回阀、疏水阀)共计573件受损,大小管道209类,约有100类管道受损。各类电缆受损较重,仪表124台受损。
三、事故造成的损失情况
本次事故未造成人员伤亡。根据消防部门出具的鉴定结果,此次火灾事故造成直接财产损失282.42万元。
四、事故发生原因和事故性质
(一)直接原因
经技术专家组分析,最终认定直接原因是:检维修人员在没有正确判明氯乙烯管道进出口球阀是否完全关死的情况下,违规使用高温蒸汽灼烤屏蔽泵下导淋阀,致使管道内氯乙烯单体排泄过快,与下导淋排泄口金属摩擦产生静电,引燃氯乙烯,发生火灾事故。
(二)间接原因
1.严重违章指挥、违章操作
(1)青海盐湖海纳化工有限公司未严格落实国家关于化学品生产单位特殊作业安全操作的法律法规、标准规范要求,职工操作、检维修存在习惯性违章行为。
(2)氯乙烯车间工段长马伟严重违章指挥,擅自安排候生文使用蒸汽加热氯乙烯导淋管道。
(3)操作工候生文严重违章操作、违规作业,使用非防爆工具,未采取加盲板隔离措施,未采取任何检测分析手段,主观臆断,将易燃易爆、有毒气体氯乙烯直接排入大气,未按操作规程回收至排水罐。
2.安全意识淡薄,安全管理混乱
(1)青海盐湖海纳化工有限公司安全生产规章制度和操作规程不健全,编制的“四规一制”中的安全操作规程、检维修规程审查流于形式,导致内容空泛,缺乏可操作性,未制定具体的岗位操作规程,致使操作工仅凭经验进行检维修。
(2)交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位,未及时改正《安全检修工作票》中的明显错误,未严格执行工作票确认交出制度,交出程序存在先签票、后确认的行为。
(3)未制定防爆区域检维修安全技术规程,未明确易燃易爆区域安全管理要求,将防爆区域检维特殊修作业作为日常普通作业。
3.现场安全监护严重缺失
(1)青海盐湖海纳化工有限公司对现场安全疏于管理,未及时排除现场监控系统故障,未实行安全操作、安全检维修确认制,未对危险作业过程进行确认、签字和监护。
(2)青海盐湖海纳化工有限公司对防爆区域内使用非防爆工具和通讯设备、高温蒸汽加热充满氯乙烯的管道和设备、违规直接排放氯乙烯等严重违规行为疏于管理。
4.企业安全培训流于形式
从业人员安全素质不高、安全操作技能不强,管理人员和操作人员均对易燃、易爆、有毒氯乙烯危化品认知肤浅,不清楚工艺交出制度,对甲类防爆区无风险概念,对防爆区域作业等极度危险作业的。认知不足。
5.人员管理方面存在安全生产漏洞
原青海盐湖海纳化工有限公司安全总监和安环部负责人在“918”较大事故被撤职后,未及时明确安全生产负责人和专职负责人;原化工厂厂长刘涛20xx年12月7日被停职,但仍然行使厂长职权;在氯乙烯车间主任职务空缺的情况下,公司、厂部未明确氯乙烯车间主要负责人,氯乙烯车间两名副主任安全管理职责不清。
(三)事故性质
调查认定,青海盐湖海纳化工有限公司“214”火灾事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人及责任单位的处理建议
青海盐湖海纳化工有限公司未切实履行安全生产主体责任,未认真吸取“918”较大事故中严重违章指挥、违章作业的深刻教训,5个月内连续发生“918”、“121”、“214”三起生产安全事故(其中一起较大事故);未严格执行中央、省、市、开发区及甘河工业园区管委会关于安全生产大检查工作的要求,对安全生产工作心存侥幸,对上级的安排部署置若罔闻,安全生产大检查工作不深、不细,大检查工作只停留在公司安环部检查层面;未对公司安全生产规章制度和操作规程开展自查,未严格开展作业人员安全教育培训。
(一)建议给予政纪处分的人员
1.刁祥瑞,青海盐湖海纳化工有限公司法定代表人、总经理。履行安全生产法定职责不到位,未认真吸取“918”较大事故教训,未及时健全安全生产组织机构,人员配置方面存在安全生产管理漏洞,对企业编制的“四规一制”中的安全操作规程、检维修规程审查不严,未制定具体的岗位操作规程,对企业存在“三违”隐患和内部安全管理混乱问题失察。对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第92条之规定,建议由西宁市安全生产监督管理局给予其上一年年收入百分之三十的罚款的行政处罚。建议青海盐湖工业股份有限公司给予其行政撤职处分,并从处分之日起计算,五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
2.王建伟,青海盐湖海纳化工有限公司安环部副部长,主持工作。未正确履行安全生产管理人员职责,未认真吸取“918”较大事故教训,未及时检查化工厂精馏单元(甲级防爆区)的安全生产状况,安全生产大检查工作开展不力,对防爆区域内长期使用非防爆工具和通讯设备、高温蒸汽加热充满氯乙烯的管道和设备、直接排放氯乙烯等违规行为疏于监管,工作失职。对事故负有重要领导责任。建议青海盐湖海纳化工有限公司给予其行政撤职处分。
3.刘涛,青海盐湖海纳化工有限公司原化工厂厂长。未认真吸取“918”较大事故教训,对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位,未及时制止和纠正检维修作业中存在的违反操作规程行为,将防爆区检维修特殊作业作为日常普通作业,工作失职,对事故发生负有重要领导责任。建议青海盐湖海纳化工有限公司给予其行政撤职处分。
4.王建云,氯乙烯车间副主任。未认真吸取“918”较大事故教训,对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位,未及时制止和纠正检维修作业存在的违反操作规程行为,将防爆区检维修特殊作业作为日常普通作业,工作失职,对事故发生负有重要领导责任。建议青海盐湖海纳化工有限公司给予其行政撤职处分。
5.马伟,氯乙烯车间净化工段工段长。对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位,未及时制止和纠正检维修作业存在的违反操作规程行为,将防爆区检维修特殊作业作为日常普通作业;违章指挥候生文使用蒸汽加热管道;未严格执行工作票制度,工作失职,对事故发生负有重要责任。建议青海盐湖海纳化工有限公司给予其行政撤职处分。
(二)建议按青海盐湖海纳化工有限公司内部管理规定处理的人员
1.于龙,氯乙烯车间外操乙班班长。对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位,对检维修事宜和工艺是否交出管理不到位,存在口头交接、记录不详等现象,工作失职,对事故发生负有重要责任。建议由青海盐湖海纳化工有限公司按照企业管理制度予以处理。
2.庞海军,氯乙烯车间外操甲班班长。对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位,对检维修事宜和工艺是否交出管理不到位,存在口头交接、记录不详等现象,工作失职,对事故发生负有重要责任。建议由青海盐湖海纳化工有限公司按照企业管理制度予以处理。
3.李燕,氯乙烯车间安全员。对现场疏于管理,检维修过程中未对现场安全进行确认、签字和监护;对甲级防爆区未实施有效的安全监管,对防爆区域内长期使用非防爆工具和通讯设备、高温蒸汽加热充满氯乙烯的管道和设备、直接排放氯乙烯等违规行为疏于监管,对现场安全管理不力,对事故发生负有重要责任,建议由青海盐湖海纳化工有限公司按照企业管理制度予以处理。
4.候生文,氯乙烯车间精馏单元操作工。法制和安全意识淡漠,对易燃、易爆、有毒氯乙烯危化品认知肤浅,在防爆区域内使用非防爆工具和通讯设备,使用高温蒸汽加热充满氯乙烯的管道和设备,违规直接排放氯乙烯;对甲级防爆区没有实质性的学习、认知,规章作业,对事故发生负有直接责任。建议由青海盐湖海纳化工有限公司按照企业管理制度予以处理。
(三)对青海盐湖海纳化工有限公司的问责建议
1.依据《安全生产许可证条例》(中华人民共和国国务院令第397号)第十四条和《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》(国家安全监管总局令第41号)第四十三条之规定,建议由安全生产监督管理部门暂扣青海盐湖海纳化工有限公司《安全生产许可证》。
2.依据《中华人民共和国安全生产法》第109条之规定,建议由西宁市安全生产监督管理局给予青海盐湖海纳化工有限公司规定上限的行政处罚(罚款50万元)。
3.建议青海盐湖海纳化工有限公司向西宁市政府、开发区管委会作出深刻检查,并在媒体上公开做检查。
(四)对青海盐湖工业集团股份有限公司的问责建议
建议青海盐湖工业集团股份有限公司向省国资委作出深刻检查。
鉴于青海盐湖海纳化工有限公司5个月时间内连续发生3次生产安全事故,其中一起较大事故,社会影响恶劣,青海盐湖工业集团股份有限公司对青海盐湖海纳化工有限公司的安全生产工作疏于管理,负有责任。建议省国资委对青海盐湖工业集团股份有限公司分管安全生产的负责人进行追责,严肃处理。
六、事故防范及整改措施
针对这起事故暴露出的突出问题,为深刻吸取事故教训,进一步强化化工行业安全生产工作,有效防范类似事故重复发生,提出如下措施建议:
(一)进一步强化安全生产红线意识
全市各县区、各园区、各部门、各单位要深刻吸取事故教训,牢固树立科学发展、安全发展理念,始终坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线,进一步加强领导、落实责任,建立健全安全监管体系,认真落实“党政同责、一岗双责、失职追责”和事前问责的要求,切实加强对安全生产工作的领导,着力解决安全发展中的突出问题,督促企业落实安全生产主体责任。各县区和各园区要针对本辖区化工行业隐患多发的实际,实施安全发展战略,从根本上提高安全发展水平。要研究制定相应的政策措施,增强安全监管力量,加强危险化学品安全管理,强化生产、运输、储存、使用等环节的管控,切实防范危险化学品事故发生。
(二)进一步加强危险化学品行业的安全管理
各县区和各园区要加强对辖区内危险化学品行业的安全管理,要强化辖区整体安全风险防控,科学评估辖区的安全风险,制定消除、降低或控制安全风险的对策措施。严格辖区企业准入,合理布局辖区企业,推动辖区安全生产一体化管理。
(三)进一步严格化工安全从业人员在职培训
全市危险化学品从业单位要加强化工安全从业人员在职培训,特别是加强涉及“两重点一重大”(重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品和重大危险源)的岗位作业人员的培训,提高在职人员的专业知识、操作技能、安全管理等素质能力。要强化新就业人员化工及化工安全知识培训。对关键岗位人员要进行安全技能培训和相关模拟训练,保证从业人员具备必要的安全生产知识和岗位安全操作技能,切实增强对危险性的认识。
(四)进一步加强安全生产基础工作
青海盐湖海纳化工有限公司要从这次事故和“918”闪爆事故中深刻吸取教训,一是认真执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB30871-20xx)要求,修订完善本单位特殊作业管理制度、奖惩制度和安全操作规程,严格制定各项安全生产规章制度和操作规程,层层落实特殊作业的“实名制”管理责任;二是加强职工的操作技能培训,确保规章制度和操作规程的有效执行,严禁违章指挥、违章作业、违反劳动纪律,严禁未经审批进行特殊作业,进一步强化对“三违”现象的管理措施,将“三违”问题作为安全事件或者事故进行管理,实行动态监控和预警预报;三是建立完善设备管理制度,落实设备管理责任制,强化设备的日常维护、检修,定期开展设备安全可靠性分析和风险评估。认真组织设备定期维修,加强设备动态管理;四是建立健全安全生产责任制,加强责任制落实情况的考核,确保各级责任人员切实履行安全生产管理职责,经常组织开展厂、车间、班组安全检查,及时纠正和查处各类违法违规、违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等行为,尤其应激励职工排查身边隐患,及时发现、消除生产安全事故隐患,防止生产安全事故的发生。
一、 事故概况
1、 事故工程概况
① 事故项目名称:
② 施工内容:主体结构施工、内外墙装修等
③ 项目概况:建筑面积 ㎡,地下二层局部地下一层,地上由xxx层非超限高层和xx超限高层组成。
2、 事故再现描述
经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况:20xx年 x月x日上午x点x分左右,项目部管理人员xxx发现凤凰美地xxx班组仓库发生火灾,随后火苗向临边房间蔓延,最终火势蔓延至整个仓库,xxx发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥xxx,xxx立即将灭火人员分为两组,一组马上采用灭火器进行灭火,另一组立即启动xxxx路消防栓进行灭火。与此同时,项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话,经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救,火灾持续二十分钟,至7:30分火灾全部扑灭。经事后调查,本次火灾事故未造成人员伤亡,过火面积约xxxm²,直接经济损失约xxx元。
二、 事故原因分析
1、 直接原因
Xxx(木工)早上七点进入仓库取工具准备去上班,进入仓库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上,xxx在不知情的情况下离开
仓库,离开仓库后编织袋开始起火,并蔓延至仓库夹芯板,导致仓库起火。
2、 间接原因
①xxx作为班组长安全意识淡薄,吃烟头未熄灭后就随手丢弃。②项目部安全管理人员疏于对班组的管理,缺乏消防知识安全交底,仓库及仓库周围严禁携带火种。
三、 事故教训及整改措施
①尽管本次火灾得到了及时扑救,且未造成人员伤亡,但也给我项目部乃至全公司的安全管理又一次敲响警钟,认真牢记本次事故教训,始终坚持“安全第一,预防为主,综合治理”的。方针,②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育,坚持事故“四不放过原则”。③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全文明施工管理进行专项检查,不留隐患死角,绝不能走过场。④对生活区宿舍及库房进行全面排查,大功率电器一律没收,对使用者发现一次罚款5000元。
四、 事故处理建议
为了避免类似事故的再次发生,同时对其他班组及管理人员再一次敲响警钟,对事故直接责任人xxxx罚款壹万元整(10000.00元),以儆效尤。
报告编号:20140421
搭载部质量事故调查报告 ——H1340-40A 问题
一、 调查背景以及事故描述 20__ 年 4 月 21 日 品 保 部 质 量 员 在 内 检 过 程 中 发 现 分 段
H1340-411-421(40A)两处外板缝存在人为的开孔, 且其中一处已经伤 及母材,已造成较大的质量隐患,并对施工队进行通报批评。 二、 调查详细情况及描述 经内部调查,此问题过程如下: 奉董施工队在申请 RT 报验的过程中,正碰上连续的阴雨天,由 于 PSV 分段狭小舱室较多,舱内造成较多积水,影响拍片。为了快速 进行除水,施工队主管人员临时安排人员进行除水,而采用的方式是 直接在外板上进行开孔,同时操作人员在施工的过程中,操作不当, 在一处开孔时割伤母材。 三、 原因分析
1、直接原因分析:
奉董施工队为了赶报验进度,达到快速除水而直接在外板上开孔 放水,且操作人员技能不足,操作过程中伤及母材。
2、具体原因分析:
1. 以牺牲质量达到生产和报验进度反映出施工队管理人员和 施工人员对质量重视程度不高;
上海外高桥造船海洋工程有限公司
报告编号:20140421
2. 舱室除水的方法错误,在外板板缝上直接开孔是结构检验 所不允许的,而且伤及母材,造成较大的质量隐患; 3. 质量 4M1E 分析图如下:
OK OK 施工方法错误
质量意识不高 人员技能不足 OK
四、 事故总结及问题思索 针对此事故,我们做出以下反思: 1、 2、 3、 4、 施工队为什么在施工过程中存在随意开孔, 而且是主焊缝上? 施工队在施工过程中是否明确质量规范? 作业区内部是否有此类问题的处理记录? 此问题为什么要拖到品保内检时反馈出来?
五、 处理措施 1、 即时处理措施:
上海外高桥造船海洋工程有限公司
报告编号:20140421
1) 根据设计规范和船东,船检的要求,劳务队及时进行补救措施, 并报品保 UT 确认。 2) 作业区内部针对此问题进行全员宣贯和学习,并做好培训记录和 会议纪要。 3) 在此过程中施工队认错态度良好,积极进行修正,保证报验。给叁予奉董施工队通报批评,扣除月度质量考核分 2 分,如有再犯, 加大处罚。
长期预防措施:
1) 统一思想,提升质量意识。在劳务队内部和作业区内部加强质量 观念的提高,严禁野蛮施工,严禁劳务队将其他地方随意动刀的 坏毛病带到厂里。 2) 针对此次问题,部门所有的施工队和现场管理人员引以为戒,严 禁今后类似现象的再次发生。如果是班组下达焊缝上开孔指令, 就处理班组;如果是现场管理人员下达指令,就处罚现场管理人 员,处罚金额 500—1000 元/次。 3) 此事故报
一、事故经过
20xx年4月28 日八点班12点30分左右,XX煤业有限公司井下高爆4#、5#开关均出现故障不能合闸现象,副队长得知情况后,立即带维修电工赶到现场进行处理,在处理这一情况之前,已经由跟班电工把井下供电倒为单回路运行,13点30分高爆4#、5#开关处理好并能正常合闸,此时由于怕影响生产,井下还没有恢复双回路运行。
15点时,在四点班电工入井前,副队长安排四点班跟班电工接班后将井下供电恢复为双回路运行。到达中央变电所后,就去进行操作,刚开始不知是操作哪一台低压KBZ—400开关,导致1#KBZ—630总馈电开关跳闸,此时全井下低压停电,立即将1#KBZ—630低压开关合闸,井下恢复了供电,后来又不知是在操作哪台开关时,井下双回路高压均失电,地面变电所双回路高压均失电,查明后是鲁沟开闭所1鲁分、2鲁分均跳闸。
这次停电时间为15点22分至15点35分,共计13分钟,影响XX煤业井上下所有动力设备停止运行,通风设施终断。
二、事故原因
1、停送电制度、倒闸制度落实不力,职工业务培训不
到位,电工没有真正掌握供电系统技能。
2、跟班电工对井下供电系统不熟悉,供电线路模糊不清,导致误操作。
3、安全生产责任制落实不到位,跟班电工安全意识不强,操作内容不清晰便去操作。
三、防范措施
为了坚持事故处理的“四不放过”原则,不让类似事故重复发生,特做以下安全防范措施。
1、事故原因未查清不放过
跟班电工对井下供电系统不熟悉,供电线路模糊不清,职工业务培训不到位,电工没有真正掌握供电系统技能,导致误操作。 2、责任人员未受到处理不放过
针对这次事故的发生,对跟班电工进行教育,写出事故经过和书面检查,问题查不清不得上班。
3、事故责任人和周围群众没有受到教育不放过
加强对机电队所有职工的业务培训工作,提高职工的安全意识和技术水平,严格落实电工岗位责任制及其他各种供电系统管理制度。
4、事故制定的切实可行的整改措施未落实不放过 加强电气设备管理,消除不安隐患,加强对井下各台设备的保护试验制度,发现问题及时处理,做到保护灵敏可靠。
杜绝各种违�
一、学生自我安全意识淡薄。下水的学生在脱离监护人、学校监管的情况下独自或结伴到水边玩耍,在不习水性和不了解地形的情况下,为了图一时痛快仓促下水,成为这次事故发生的主要原因。事故发生前个周末也就是5月7日,学校多次在周会上强调:周末,学生不要到河中游泳、不要爬树、不要学骑摩托车、不要玩电器,在河边的学生必须由成年家长带领才能下河游泳。像这种叮嘱,学校几乎每周都要强调几次,特别是星期五早晨必定强调一次。但到了周末,学生就把老师的叮嘱忘在脑后,把学校和家长的要求置若罔闻。
二、事故发生地点为水库,缺乏安全警示标志,更没有相关游泳安全的宣传。根据现场勘查,石碌河新东区水库可以说是一个开发方式的民间游泳戏水的好地方。每逢炎炎夏日,前去那里游泳的人那是络绎不绝的,在现场我们还看到许多家长带着孩子来游泳。但是我们却在那里没有发现一块相关部门树立的安全警示标志,附近的抽水泵管理站也没有相关宣传游泳安全的教育内容。这一点说明我们的公共安全设施建设滞后,社会缺乏安全设施齐全、管理规范的公共游泳场所。县城石碌基本上没有建造游泳池,学生就只能到河道、水沟、溪流、水库游泳,而这些地方水下情况复杂,又缺乏护栏和警示标志,因此极易造成安全事故。
三、家长对学生的监管不到位,形成监护真空。每到周末、假期,学生就像放飞的小鸟,一下子脱离了学校和老师能监护的范围,而这些进城务工的家长没有周末和假期,容易形成对学生监护的一个真空期。因此我们的家长要增强安全防范意识,切实负起监管责任,要时时刻刻教育和提醒孩子不要在无家长或老师带领下私自外出游泳,不要擅自与同学结伴游泳,不准到无安全保障的水域游泳。悲剧已经发生,我们除了组织相关人员全力做好善后和调查处理工作,同时还要举一反三,紧急开展全校性的安全大排查,严防各类安全事故再次发生。
以上是,我校对20xx年5月9日倪德富同学不幸溺水身亡事故的调查报告。
一、事故概况
1、事故时间:20xx年xx月xx日xx时xx分
2、事故地点:xx公司xx车间xx生产线
3、事故类型:机械伤害事故
4、事故等级:一般事故
5、伤亡情况:本次事故导致1名员工左手食指受伤,经医院诊断为轻微骨折,无生命危险。
6、直接经济损失:初步估算直接医疗费用、停工损失及设备修复费用共计xx万元。
二、事故单位基本情况
xx公司成立于20xx年,位于xx市xx区,主要从事xx产品的生产与销售。公司现有员工xx人,设有生产部、技术部、安全环保部等多个部门。本次事故发生地点为公司xx车间,该车间主要负责xx产品的生产加工,日常安全管理工作由车间主任和安全员共同负责。
三、事故经过
据事故现场目击者及当事人描述,事故发生时,受害人xxx正在xx生产线上操作一台型号为xx的数控机床进行零件加工。由于当天生产任务繁重,xxx在连续工作数小时后,可能因疲劳导致注意力不集中。在更换刀具过程中,未严格按照操作规程,在未确认机床完全停止并断电的情况下,尝试用手直接调整刀具位置,不慎被突然启动的机床主轴夹住左手食指,造成伤害。
四、事故原因分析
1、直接原因:
xxx安全意识淡薄,违反安全操作规程,在机床未完全停止并断电的情况下进行刀具调整。
机床紧急停止装置可能存在故障或未被有效利用,导致在紧急情况下未能及时停机。
2、间接原因:
车间安全管理存在漏洞,对员工的日常安全教育培训不足,未能有效提升员工的安全意识和操作技能。
生产任务安排不合理,导致员工长时间连续作业,易产生疲劳,增加事故风险。
设备维护保养不到位,未能及时发现并修复机床紧急停止装置等潜在的安全隐患。
五、事故责任认定
1、直接责任人:xxx,因违反安全操作规程导致事故发生,承担直接责任。
2、管理责任人:车间主任及安全员,因安全管理不到位、安全教育培训不足等原因,对事故负有管理责任。
六、事故处理及防范措施
1、事故处理:
对受伤员工进行及时救治,并妥善安排其后续治疗和康复工作。
按照公司规定对xxx及相关责任人进行处罚,并通报全公司,以儆效尤。
2、防范措施:
加强员工安全教育培训,特别是对新入职员工和转岗员工的'培训,确保每位员工都能熟练掌握安全操作规程。
优化生产任务安排,避免员工长时间连续作业,合理安排休息时间,减轻员工疲劳感。
加强设备维护保养,定期对设备进行安全检查,及时发现并消除安全隐患。
完善安全管理制度,明确各级管理人员的安全职责,确保安全管理工作的有效落实。
推广使用安全防护装置,如加装防护罩、安装紧急停止按钮等,提高设备的安全性能。
七、总结
本次机械伤害事故是一起典型的因员工违章操作和管理不到位导致的安全事故。通过深入调查分析,我们找出了事故发生的直接原因和间接原因,并明确了相关责任。为防止类似事故的再次发生,我们必须从加强员工安全教育、优化生产安排、完善设备维护等多个方面入手,全面提升公司的安全管理水平。
一、专业调查(报告)完成后应提交的资料
最终提交的毕业设计(论文)资料应由以下部分构成: 1.专业调查(报告)封面 2.专业调查(报告)任务和目的 3.专业调查(报告)调查提纲
4.专业调查(报告)调查记录及调查资料 5.调查报告、分析、心得体会 二、专业调查(报告)的要求
1.专业调查(报告)须用计算机打印,一律使用A4打印纸,学校统一纸面格式。
2.保存调查记录及调查资料的原始记录或者证明材料,例如调查人的亲笔签名,调查单位的照片(照片拍摄时间一定要在调查时间的范围内)等。
3.专业调查(报告)的字数要求6000-10000字,整个专业调查(报告)包括各种图片、佐证材料、封面等内容在内,采取双面打印,应该10-15页之间。
4.可以有多人组成调查小组统一调查同一单位,但每个人要从各自的角度写报告,杜绝抄袭,发现雷同,不管是抄袭者还是被抄袭着,一律不及格。
5.每人上交打印的专业调查(报告)和电子版部分,装订后交给班长,班长收齐清点后(与电子版部分的光盘)统一交给指导教师。电子部分以电子邮件方式或者U盘拷贝方式提交给班长。把设计内容压缩为一个文件,文件名应为:“序号”+“姓名”。电子部分由班长负责刻录一张光盘。 三、版面格式
1.封 面:按统一的格式。 2.报告格式:
页面设置:A4、页边距:上下左右各2.5 厘米,页眉页脚各1.5厘米。 3.目 录:采用三级标题格式。一级标题:宋体、四号、加粗。二级标题:宋体、小四号、加粗。三级标题:宋体、小四号。
4.每个图表都应该有表序号和名称,表序表题:宋体、小五号、表格上方居中。图序图题:宋体、小五号、图位下方居中。
四、评分标准
专业调查
学生学院______________________ 专业班级______________________ 学 号______________________ 学生姓名______________________ 指导教师______________________
20xx 年 4月
一、前言
上海静安火灾是20xx年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡,财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去,但是这件事故却没有真正完结,紧接着而来的是对死者的悼念,对生者的安慰和对人们和政府的警示,责任重于泰山。
调查的目的:将以互联网为主要资源,完成一轮整体的报告,将整个静安事故的前后因果展示给大家,并提出我们小组成员对于这次事故的意见。
调查的意义:锻炼我们小组成员搜集资料,整合资料以及分析资料的能力,体验分工合作带来的好处,并且通过互联网的调查,体会对资料的筛选过程,了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。
二、火灾原因
2名电焊工违规实施作业经过初步分析,起火大楼在装修作业施工中,有2名电焊工违规实施作业,在短时间内形成密集火灾。
这起事故还暴露出5个方面的问题:电焊工无特种作业人员资格证,严重违反操作规程,引发大火后逃离现场;装修工程违法违规,层层多次分包,导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱,安全措施不落实,存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料,导致大火迅速蔓延;有关部门安全监管不力,致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗,对停产后复工的项目安全管理不到位。
三、营救过程
政府:
1、下午2时5分左右楼层发生火灾
2、14时16分,接到火警报警电话
3、火警之后的第18分钟,有消防车辆出现在火灾现场进行救援。()紧接着救护车赶到,消防车利用水枪救火,并冲入大楼救人。
4、14时40分许,警用直升机也已经赶赴现场
5、15时30分利用高架云梯和高压水枪开始控制火势
6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部,实施索降救援被困在楼顶的居民。
7、16时,警用直升机飞离顶楼。
8、18时30分,火势基本扑灭后,消防人员及时进入火灾现场,逐层收拾残火,仔细搜救各楼层的居民,200官兵挨家挨户搜救;45个消防中队122辆消防车出动,救出100余人
居民自救:
1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气,用湿毛巾掩面
2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生
3、有人从楼上跳下去
4、跑到楼顶呼救
5、在原地等待救援
四、灾后安置和赔偿工作
伤员救治:
上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员,120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠,全力救治火灾受伤者。
灾民安置:
紧急安排16家宾馆的700余个房间,将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户,静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人,开展心理疏导等工作。16日上午,静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时,静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上,并在全区募捐首批240余万元善款。
赔偿事项:
静安区“11·15”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合帮扶和社会爱心捐助资金31万元以外,事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍,包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内,受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险上海分公司成立了重大应急小组,统计事故伤亡人员名单,并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院,确认客户信息,可提供现场理赔。另外,该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组,由客户部门核实客户信息并负责理赔。
五、损失和影响
1、静安火灾带给了社会巨大的损失,影响了人民正常的日常生活。
人员伤亡:上海”11.15”特别重大火灾确认遇难人数为58名。其中男性为22人,女性为36人。
经济损失:根据官方统计数据,火灾造成的物质损失同样非常巨大。记者初步估算,仅房产一项,这场大火造成的损失就将接近5亿。
交通影响:来自静安区交警监控中心消息,目前胶州路余姚路、胶州路常德路、胶州路昌平路通行都受到影响。采取的交通管制是:从安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。
2、静安火灾的发证证明了某一些部门的监督力度不够,影响政府在人民群众的权威。
事故调查证明电焊工无特种作业人员资格证,严重违反操作规程,引发大火后逃离现场;装修工程违法违规,层层多次分包,导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱,安全措施不落实,存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料,导致大火迅速蔓延是因为有关部门安全监管不力,致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗,对停产后复工的项目安全管理不到位。这样的话会影响政府在人民群众心中的权威,致使政府的影响力下降,从而影响到其他法律法规的实施。
3、静安火灾还影响了社会的安定。
事故调查表明这起事故的责任人是其引起事故的几位无证电工。其犯罪嫌疑人也被公安机关拘留了。但是就是因为这样有着更多的人越来越不相信政府。以下引用网友的一段话:这就是中国式的资本主义经济体系,工程层层分包,赚的最多的是大老板,其次是项目经理,再次是包工头,包工头也分几层,工资待遇最低,干活最辛苦,人最多的就是我们的农民工,我的父母包括很多亲戚就是全国两亿多农民工中的'一员,他们的生活条件最艰苦,但他们从没有说过苦,朴素乐观勤劳的工作态度,从源头保证了工程的质量,也正是因为他们无数辛勤汗水的付出,才有中国现在城市化的迅速发展,才有中国改革开放的伟大胜利,社会就是这么现实,包工头项目经理以最贪婪的压榨方式,剥削农民工的基本权益,出了事故就将抓我们可怜的工人。这样的言论可能会引起大家的共鸣,从而扰乱我们的社会安定,引起民众对政府机关的普遍不满。工伤事故调查报告交通事故调查报告安全事故调查报告
XX年12月11日1时26分许,深圳市光明新区公明办事处根竹园社区,深圳市荣健农副产品贸易有限公司(以下简称荣健公司)下属的荣健农副产品批发市场(以下简称荣健市场)发生重大火灾事故,造成16人死亡、5人受伤,过火面积1290平方米,直接经济损失1781.2万元。
事故发生后,省委、省政府高度重视,省政府成立了深圳市“12·11”重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组),由省安全监管局牵头组织事故调查,省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长,省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加,并聘请专家组协助调查。
事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。近日,省政府批复同意了该起事故的调查报告,认定这起事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下:
一、事故原因
(一)直接原因。
经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证,认定事故直接原因是荣健市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。
(二)间接原因。
1、荣健公司安全生产主体责任不落实。
(1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位,严重违反安全生产法律法规,为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后,未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救,反而擅自驾车离开现场逃往外地。
(2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续,未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房,顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫,内部没有承重墙体和防火分隔,整体互相连通,导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散,造成重大人员伤亡。
(3)安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安全管理人员不明确;日常消防安全检查不彻底,未能及时消除违规住人、用电隐患及消防设施不完善等事故隐患。
(4)用电安全管理混乱。荣健公司雇请不具备相应资质的人员违规布设电气线路,导致荣健市场存在室外路边低压电缆头制作不规范、敷设高度严重不足,且没有任何防护措施;整体配电干线、入户线敷设方式不符合规范要求;通讯电路与强电线路未分开敷设;电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕;电源线路绝缘破损、老化未及时进行更换;插座回路未独立安装剩余电流动作保护装置;保护接地线采用缠绕及钩挂方式等大量用电安全隐患。
(5)管理人员安全培训和应急管理不到位。荣健公司从未组织荣健市场相关人员进行安全用电及消防方面的培训;未按规范要求建设市场消防设施,未安装火灾紧急报警装置,商铺未设置紧急疏散出口,造成人员未能及时逃生。尤其是违规将荣健市场内消防栓锁闭,消防水管网总阀未调至最大状态,导致火灾发生后无法及时扑救初期火灾。
2.a56号秦晋果业商铺经营户消防安全责任不落实。
(1)消防安全意识淡薄。a56号商户未履行租赁合同和防火责任书,擅自改变商铺结构,大量使用彩钢板、木材等材料违规搭建阁楼,大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。未对存在的消防隐患进行排查整改消除,尤其是在周边商铺经常性地存在电线开关“跳闸”的情况下,没有引起警醒,及时整改存在的消防安全隐患。
深圳市市场监督管理局光明分局对于荣健公司擅自在其登记注册的住所外违法建设大面积铁皮棚房用于经�
3、根竹园社区落实安全生产责任制不力。
根竹园社区片面强调增加社区收入而忽视安全生产,安全生产责任制落实不到位;未能严格督促辖区内市场严格落实消防安全和安全生产责任;个别干部涉嫌严重违纪违法,收受荣健公司老板许日送的巨额贿赂,为该公司违法建设等行为提供便利。
4、公明办事处存在消防安全监管等方面履职不到位问题。
(1)公明办事处对辖区消防安全工作组织领导不到位,对于辖区消防安全隐患排查整治不彻底,发现荣健市场存在消防安全隐患后没有跟踪整改;XX年3月至11月公明办事处在开展火灾隐患重点地区整治和XX年6月至9月在开展安全生产大检查专项行动中,部署工作针对性不强,监督检查措施不力,未能及时消除荣健市场存在的重大消防安全隐患问题;违规为荣健市场出具相关用地证明材料,并为荣健市场办理有关证照和规避违法建设查处,致使该市场存在大量违法建设。
(2)公明办事处消防安全委员会办公室未能认真履行工作职责,没有认真督促成员单位贯彻落实办事处消安委的工作部署;对荣健市场长期存在严重消防安全隐患的问题,没有组织协调各职能部门对荣健市场彻底整治;协调推进公明办事处消防安全网格化工作不到位;在XX年6月至9月开展的消防安全隐患排查整治专项行动验收过程中流于形式、走过场,排查隐患不彻底、整改不全面、监督检查不力。
(3)公明办事处安全生产委员会办公室没有切实履行安全生产综合督促协调职责;XX年1月接到光明新区安委办《关于加强光明新区荣健农副产品批发市场安全生产工作的通知》后,没有组织采取有效措施督促整治;在XX年6月至9月的安全生产大检查专项行动以及日常安全生产检查中,没有督促有关单位整治荣健市场长期存在的消防安全隐患。
泉州南环路一出租房中,3岁男孩王俊豪在桌边玩耍,试图从插排中拔除旁边一电风扇的插头,却拔不掉。当他妈妈还没说完“那不要拔了”这句话时,只见儿子身体一阵抽搐,倒在地上。目前插座主要有两种类型,一种是可以活动的插排,从外面就可以直接看到插排里面的金属片,因此这种插排易造成触电事故。另一种是固定在墙面上的插座,内部设有一个塑料片和里面的金属片隔开,就是为了防止导电,相对安全。在使用插座时,厨房和洗手间要特别注意插座安全,洗手间会经常使用吹风筒,使用前要保证吹风筒的电脚干燥和插座四周的干燥;厨房要注意一些煤气灶、水池旁的插座,尽量少使用;插座不要放置在高处及容易跌落的地方使用;不要用湿手插拔电源插头。
20xx年8月11月,根据组织安排,在XX市南山区住建局跟班学习。藉此机会,对XX市保障房建设和管理进行了调研。根据发展现状和需求,深圳于20xx年起实施的人才安居工程,并将其纳入保障房体系。本报告就深圳市人才安居工程实施现状进行分析,有关内容可用于我区未来保障房体系建设和人才建设工作的参考。
一、人才的界定和分类保障
深圳市实施人才安居工程,对人才的界定采取的是一种多层次、全方位的方式,对符合经济社会发展的各类人才采取的是兼容并收的态度,根据《中共深圳市深圳市人民政府关于实施人才安居工程的决定》可知,对各层次人才的界定具有相当的灵活性,补贴标准和方式也是分层次分类型的。
第一类是顶尖人才。包括1)杰出人才,指具有世界一流水平的杰出人才,中国科学院、中国工程院院士等;2)领人才,指已认定为深圳国家级的领人才,高等院校、科研机构和重点企事业单位的省级以上重点学科、重点实验室或重点创新科研团队带头人以及相当层次的领人才;第二类是高级人才,指副高级职称以上及相当层次的骨干人才;第三类中初级人才,指国内外全日制高校毕业生,取得学士以上学位。
对人才的保障,深圳市采取的是分类保障的方式。市级负责解决杰出人才、领人才及市属事业单位、经认定的重点企事业单位人才安居问题;其他人才按照属地管理的原则,由各区负责解决。杰出人才和领人才的安居保障工作由深圳市政府统一实施,因而,各区在实施人才安居工程时,主要的保障对象为高中初级人才以及技师。深圳人才安居针对不同人才群体和住房需求,“租(公共租赁住房)售(安居型商品房)补(货币补贴)”相结合,形式多样、灵活运用、互可转换。
二、深圳市人才安居工程主要成效
筑巢引凤、广纳人才,是深圳经济特区30多年来快速崛起、创造奇迹的宝贵经验。为加快推进人才强市战略实施,打造人才“宜聚”城市,优化创新创业环境,深圳在全国率先将人才群体全面纳入住房保障体系,通过实物配置与货币补贴相结合的方式为人才群体提供住房保障,这对于吸引人才、留住人才扎根深圳、创业发展意义重。人才安居与住房保障协调发展,创新性地将人才安居政策纳入住房保障体系,实现了人才安居、住房保障、产业经济发展、城市发展战略的有机结合和互动关联。
20xx年,深圳启动人才安居工程试点工作,20xx年底实施人才安居扩试点,重点解决支柱产业、战略性新兴产业、其他鼓励发展的产业,科技含量高、纳税额度、对城市转型发展带动性强、成长性好的各类重点企业事业单位、产业园区,以及文化、教育、科技、卫生、体育等社会事业领域的人才安居问题。根据官网的信息披露,深圳实施人才安居工程两年来,全市累计向各类人才发放住房补贴3.2亿,提供保障房2.5万套,覆盖人才近15万人。人才安居工程保障对象除了杰出人才、领人才和高级人才外,还包括人数众多的中初级人才群体。根据相关规定,深圳高、中初级人才可申请公租房或领取租房补贴。同时,在深圳工作满3年的高、中初级人才还可申请购买安居商品房。
三、有关启示
(一)实施人才安居工程的必要性
人才安居工程的实施可增强城市对人才的吸引力,增强城市的竞争力。政府、社会对人才的重视程度越来越高,住房问题是人才发展、人才引进过程中极其重要的问题,人才的生活成本、生活质量对人才的去留具有很强的影响力。除深圳以外,国内的一些省市,如武汉、厦门、上海杨浦、浙江余姚都先后开展人才安居工程。
作为合肥市的首要之区,蜀山区汇集了各行业不同层次的庞人才群体,具有存量、动态需求多等特点。随着经济的迅速发展和经济结构的快速调整,特别竖家级电子商务产业基地的建设,各类的人才需求高速增长,伴随而来的人才住房问题出现了新的挑战。实施人才安居工程,把我区发展亟需的人才列为住房保障的重点对象,能增强蜀山区对人才的吸引力、对企业的吸引力。
(二)深圳的经验和理念
深圳市人才安居工程以货币补贴为主,实物配租(配售)为辅。在实施过程中,依靠强有力的财政支持和宣传舆论,树立了良好的社会形象。内地城市在很多方面与深圳存在差距,这就决定了我们在学习深圳相关经验的过程中,要重在学习其理念,具体操作和步骤应结合地方实际。
深圳市人才安居工程的推进带给我们的启示包括:一是高度重视人才工作,不仅在宣传层面,而且落到实处;在人才的引进方面,兼容并收,不搞人才高消费,结合产业企业发展,切实发挥作用;二是相关重点工作的整合。人才工作和保障房建设都是各个城市高度重视的工作。深圳市创造性的`将两项工作的部分内容进行整合,起到了很好的效果,也符合城市发展的实际和定位;三是注重统筹协调。深圳市人才安居工程的开展是建立在一系列调研和政策分析沟通的基础上的,是建立在对产业发展、企业现状、人才需求等各方面的基础上。市、市政府的统一领导、市各相关部门、各区协调配合起到了关键作用。
(三)关于我区开展试点工作的构想
根据我区实际情况,可考虑在适当时候推进该项工作的试点,着力解决服务蜀山区发展各类人才的住房问题。在试点阶段,可整合现有公租房、区级国有资产,尝试采取“租(公共租赁住房、区级国有资产)”,再“补(货币补贴)”,条件成熟后“售(新建安居型商品房、区级国有资产)”的分步推进的步骤。
第一阶段主要实现以下3个目标:一是提升蜀山区形象,增强招商引智的吸引力;二是充分利用现有市级投资公租房资源,服务我区经济建设和支柱产业发展;三是可以盘活现有区级资产,提高使用效益。在推进过程中应注意问题:
1、组织架构。人才安居工程的试点离不开高层次的工作领导架构,完善的日常工作机构,健全多部门协调机制,要落实土地供应,精心规划空间布局,加资金支持力度,推进项目建设进度,做好分配和监管工作,才可能切实把试点工作做好。
2、人才的认定和分配制度。区相关部门应根据蜀山经济社会发展要求、以国家级电子商务产业园为平台,建立符合升级转型要求的产业和人才评价体系。对于符合产业和人才评价体系的申请者,可考虑以下两个方面安排分配政策。一是按所在企业的贡献率来分配,如根据企业对政府的税收贡献率、所在行业等来给企业分配一定数量的房源,并考虑优先给予货币补贴;二是以人才的层次结构、收入情况为标准,设定一定的准入机制,优先考虑某一人才层次或收入水平上的人才。
3、财政政策支持。财政政策是实施公共住房政策的主要工具,诗共住房政策成功实施的有力保障。资金来源可包括:财政预算安排的资金;在土地出让净收益中按照一定比例安排的资金;政府出售或者出租保障性住房及其配套设施所得的收益;住房公积金增值资金及外来投资等(部分来源需要市级政策支持)。
4、房源(土地)的保障。一是存量房源的利用。包括现有市区两级投资的公租房、政府投资建设的住房;政府购买、租赁的住房;建设复建点或拆迁安置区中剩余住房;企业或者其他组织按照与政府约定建设的住房等。二是新增土地(房源)的供应。可采取市场化运作机制,对部分住宅用地采取“竞地价、限房价”或“定地价、竞房价”的方式公开出让,吸引社会投资进入。也可通过旧城改造、回收工业产房、重新规划城中村等新增房源供给。
普宁致12死火灾原因查明 1名副镇长被立案
新华网广州4月2日电 (记者扶庆)据广东省安全生产监督管理局2日通报,据初步认定,广东省揭阳市“3·26”重大火灾事故为一起责任事故,目前检察机关已对普宁市军埠镇副镇长伍锡明等3名公职人员以涉嫌滥用职权罪立案侦查。
据事故调查组初步查明,揭阳市“3·26”重大火灾事故起火原因是起火作坊主要经营者郑晓生3岁女儿用打火机玩火,引燃起火建筑一楼楼梯口南侧堆放的海绵堆垛所致。 通报称,造成重大人员伤亡的主要原因有:一是作坊经营者擅自改变起火建筑用途和性质,将住宅楼改为内衣加工作坊,增加了建筑火灾危险性。二是起火建筑安全条件差,内部仅有一条疏散楼梯,一楼楼梯口发生火灾后,海绵燃烧产生的高温有毒烟气通过楼梯迅速向上蔓延,封堵了人员主要逃生通道;建筑灭火设施配备不足,导致火灾发生后无法及时扑救初期火灾。三是起火建筑内堆放大量海绵等易燃物品,海绵被引燃后燃烧速度快、烟气温度高并且毒性大,导致大量人员中毒、窒息死亡。四是经营者消防安全意识淡薄,安全管理混乱,未对员工进行安全培训教育,员工缺乏逃生自救知识和能力。
目前,除1名重伤人员外,其他受伤人员已治愈出院,12名死者的家属全部签订了赔偿协议,死者遗体已全部火化。事故后逃逸的5名责任人中,作坊主要经营者郑晓生等2人投案自首,1人被缉拿归案,公安机关仍在全力缉捕其余2人。
1、事故名称:1#M机曲轴Ⅲ。Ⅴ列曲拐烧坏事故
2、事故单位名称:碳铵车间压缩工段乙班
3、事故类别:设备事故
4、事故起止时间:20xx年11月18日0时00分至20xx年11月18日0时07分
5、设备情况(设备规范、制造厂、投产日期等)
(1)、设备型号:4M8(3)—36/320型,制造厂:沈阳气体压缩机厂生产
(2)、投产时间:20xx年1月(1979年生产,从吉林延边化肥厂购买的旧机)
6、事故前工况:
事故前1#、2#、3#、4#、6#M机运行,M机不能备用(在修)。压缩机进口压力为310mm/Hg,出口压力为30Mpa,本机油压为0.3Mpa,全厂生产系统正常运行。
7、事故发生经过和处理情况:
11月18日0时0分,当班操作工周泽民准备进行排油作业时发现1#M机油压只有0.2Mpa,机身内有响声,周立即跑到大M机2楼通知班长刘焕然,周和刘到1#机时听到机内有很大的响声并看到曲轴箱呼吸帽有油烟冒出;进行紧急停车处理,立即用电话通知值班调度并通知维修工进行拆机检查,打开曲轴箱盖发现Ⅲ。Ⅴ列连杆大头瓦温度高,曲拐损坏严重。
8、事故原因:
事故发生后,公司立即组织人员进行调查,并召开了事故分析会,确认了事故原因:拆下曲轴进行检查发现曲轴定位轴颈通往Ⅲ。Ⅴ列曲拐颈的油管松动,Ⅲ。Ⅴ列曲拐颈磨损约2mm左右,其他部位完好,初步认定为因供油不足没及时发现和处理不当(不及时果断)是此次事故发生的重要原因。
9、事故损失情况(直接经济损失):
曲轴:修复价值1万元;轴瓦;9副0.325万元,压转子:0.42万元,合计:1。745万元。
10、事故暴露问题:
①操作工上班不精心操作、责任心不强、麻痹大意。②不加强巡回检查,没能及时发现和处理问题。③操作技能和判断力不强、没有处置突发性事故的能力。
11、预防事故重复发生的措施:
(1)、加强对操作工安全教育,提高操作工的安全意识、操作水平和责任心;
(2)、精心操作、增加巡回检查频率,把事故消灭在萌芽状态中。
(3)、总结经验,吸取教训,严禁此类事故重复发生。
12、对事故责任分析和对责任者的处理意见:
(1)、事故责任分析:
①因供油不足没有及时发现、发现后处理不果断是造成这次事故的直接原因;当班操作工应对这次事故负主要责任。②班长不加强巡回检查,应负联带责任。
(2)、处理情况:
经公司研究决定:
①、对当班操作直接责任人周泽民处以罚款500元
②、对当班班长刘焕然处以罚款100元,
13、参加事故分析会的人员(注明职别):
公司:刘寿华(副总经理)、张建新(总工程师)、鄢义新(副经理)、生产部:邓长林(安全科长)、王焕清(设备科长)
碳铵车间:汪丛庆(设备主任)、陈昌金(副主任)
碳铵车间压缩工段乙班操作工:刘焕然(班长)、周泽民(当班主操)、
李世松(操作工)、邵国兵。(操作工)
主持:张建新
记录:王焕清、邓长林
湖南省胜芝化工有限公司生产部
20xx年11月19日
我公司驾驶员驾驶大客车从上海返回途中,在行驶至交叉口时,因红灯,大客车驾驶员在导向车道内正常停车等待。在等待过程中听到车后一声巨响,驾驶员下车查看时发现一辆二轮摩托车(为套牌车)撞在大客车左下尾部,摩托车驾驶员及一名女乘客倒地受伤。驾驶员立即拨打110报案、120抢救伤者。目前,受伤摩托车驾驶员在市中医院接受治疗,摩托车女乘员在普济医院接受治疗,两伤者伤情较重,正在医院接受进一步治疗。
后经调查了解,摩托车驾驶员,人,现年26岁,在泰打工;摩托车女乘员,黑龙江人,现年26岁,在昆山打工。事故发生后,我公司立即派人赶赴现场,抢救伤者,并到交警队积极配合处理。从事故现场分析,我公司车辆正常停车等待信号灯,摩托车是从车后撞上大客车的,按法理讲,责任不在我方。目前,交警队责任认定书尚未下达,交警部门只要求我公司在交强险范围内垫付壹万元费用。
3月30日、3月31日、4月1日伤者家属到我公司交涉,无理要求支付医疗费用。伤者家属情绪激动,并在交警队办公室殴打我公司驾驶员,无理指责说:你不停车,就不会有事故发生。我公司要求家属依法办事,但伤者家属置若罔闻,一再到我公司胡搅蛮缠。
4月2日正是清明节假日运输高峰期,伤者家属在无理要求没有得到满足的条件下,于10时左右纠集数十人在南站车辆进出口拦堵大门,给旅客出行造成很大影响,旅客投诉不断,严重扰乱我公司正常生产秩序。
鉴于以上情况,我公司认为事故发生,应由交警队按照法律法规处理,只要交警队认为我公司需承担相关责任及费用,我公司当有有义不容辞的责任。但伤者家属一而再、再而三到我公司胡搅蛮缠,妄图用非法手段迫使我公司答应其无理要求,这是难以办到的。现在的社会是法制的社会,不是大闹大解决、小闹小解决的时代,是讲法讲理的时代,而且我公司本着人道主义精神,又垫付了两万元医疗费用,于情于理,恰如其分。
我们希望政府相关部门对该事故能够秉公执法,依法处理。
一、事故发生时间:xx年x月x日上午8点20分左右
二、事故发生地点:东北矿段410水平北头掘进面
三、事故类别:重伤
四、伤害人及伤害情况:
伤害人:,男、1983年8月4日出生,恒华公司出渣工。
伤害部位:急性一氧化碳中毒。
五、事故经过:
xx年x月x日上午早班,出渣工、两人于7点20分到达413水平风机开关处,对410水平北头掘进通风作业后,于8点20分左右再进入410水平北头掘进面,同时对前班卸下的一节风筒布进行对接和喷水,和发现空气不好中毒后,两人跑至410水平北头架棚处,无法走动,躺在巷道内,继续往外跑,此时管理人员准备进入工作面时发现,将其二人抢救至410水平掘进口处,后送大田民生医院救治,医生诊断为:一氧化碳中毒、前列腺轻度增生;
六、事故原因及责任分析:
造成该起事故由于410水平北头掘进面弯道过多,形成四方形、且距离较远,通风效果差,空气不流畅,死角过多,导致事故发生。
七、防范和整改建议:
公司应改进作业面通风布局,410水平北头掘进面弯道过多,改为直道巷道,安装通风局扇。
20xx年8月29日,对XXX与XXX摩托车相撞事故做出以下调查,具体包括现场勘察、人员走访等方式对相关事宜进行调查了解,现将调查情况汇报如下:
一、事故概况
1、事故发生地点:生产6厂铲叉车班前十字路口。
2、事故发生时间:20xx年8月29日下午14:53左右。
3、事故损失:经医院检查证明,造成一名员工xxx左肩骨错位;左小腿大骨骨断。
4、事故双方;XXX,男,19xx年出生,上溪发宁人,职工。
XXX,男,送水员,外公司员工。
二、事故发生经过简述
据事故双方讲述,20xx年8月29日下午14:53分左右,XXX正在去旧炉打卡上班(自南向北行驶),当时车速大约30公里/小时(数据由当事人提供)。外单位送水员XXX(由西向东)行驶,车速大约40公里/小时(数据由当事人提供)。两者在环保分厂与6厂铲、叉车班旁之间的十字路口处发生碰撞。
事故发生后,(约14点56分),能源分厂生产管理员XXX上班经过看见到XXX坐在路边,了解情况后,经双方同意用摩托车送到农场医院就医。本人XXX收到通知后,立刻赶到医院,同时电话报告企管与品控中心XXX经理。在医院时,与双方了解事故发生情况。之后,由于发生事故现场已移动,只能采取各证人讲述。
三、事故原因分析
20xx年8月29日,根据双方当事人描述:
XXX口述:当时车速30公里,突然有一辆摩托车撞到左边,立刻翻车,当时出现头晕头痛,清醒时坐在路边,由XXX送去医院。
XXX笔录:14:53分,由万吨酒精开往饭堂门卫,当时车速大概30~40公里/小时,在路
口被来车转弯撞到前轮部分,当时已刹车,但立刻摔倒,对方大概30到40时速/小时。
以下为20xx年8月29日现场调查取证情况:
1、由于双方车辆已搬移,路上车胎痕较多,事故现场已无法判断相撞情况。
2、对两辆车辆伤损做出描述:
XXX车辆为踏板燃油助力车,该车左面伤痕较多,左后镜脱落,左转向灯损毁,踏板、
车身不同程度裂痕,前轮与前轮沙盖完整,整车右边无明显伤痕。
XXX为男装摩托车,该车前轮轮毂支撑柱与轮毂钢圈不同程度爆裂,右边有擦伤痕迹,
其余无明显伤痕,后视镜完整。
3、由于事发突然,各证人并不注意到发生事故具体细节。附各证人现场事故经过。
以上是20xx年8月29日,XXX与XXX摩托车相撞事故经过。
豆腐干厂
20xx年8月30日