从事药学专业20xx年后得到的临床药师培训机会走进了临床，我的一生中有了两个转折点，进大学后发生了语言的改变，经临床药师培训后发生了学习方法及思维的巨大转变。
发现了自身的弱点我被录取到呼吸专业，进到呼吸科之前在内分泌科记心内科进行了短期培训。首先进到内分泌科，在刘治军临床药师及周迎生主任医师的带教下走了第一步。进到临床的初始，临床医师的每一句话对我作为一个启发点，深深感觉到对疾病的了解很欠缺。在内分泌科的第一个周看到一位早餐空腹血糖升高的老年患者，我分析了该患者的早餐空腹血糖升高的原因，考虑睡前使用的胰岛素的量偏小或患者晚餐过多，在查房的时候周主任综合分析患者情况后提出了检测患者的夜间血糖，考虑患者可能在夜间出现低血糖，夜间出现低血糖引起的反射性餐前血糖升高，检测后发现患者确实夜间有低血糖。按我的当时分析，增加睡前胰岛素的剂量，或建议患者减晚餐的量，结果可能出现夜间严重低血糖，低血糖对脑细胞有不可逆的损伤，对老年患者低血糖的后果无法想象。通过这份病历我深深感觉到脱离临床的药学无发展前途。跟住院医生交流时最先遇到的问题多为有关疾病方面的知识，发现缺乏临床知识，需要抽出足够的时间去学习内科学。感觉到临床医生需要临床药师，下决心当一名合格的临床药师在内分泌科室实践时每周二周主任查房，看完每个病人后在病房门口让主管医生分析，提各种问题，一站3、4小时，我都认真听讲，记笔记，回到药学部时再重复阅读查访记录，不懂的问题翻书，上网找有关资料。内分泌科的周主任随时给我们交任务，比如总结禁用于青光眼的药物，含碘的药物及造影剂，列出其含碘量等等，我感觉到各位专家想帮助我们，希望我们很快成长，临床医生需要临床药师，感觉到不努力，对不起自己，对不起老师们，可能一辈子后悔，早晨提前半小时进课室时看到刘治军老师已坐在电脑前，下决心一定来得比老师早，但可能每天晚上看书看到很晚的原因，没有做到。病例讨论是临床疑难病例的诊断和治疗问题的常规形式，比如疑难病例和死亡病例的讨论，在讨论时注意听专家的分析和用药思路和建议，这时的收获非常大，对于死亡病例讨论，尽可能的与医师讨论用药成功与失败所在。每周有很多讲课及病例讨论我都想去听，需要学习的东西很多，但时间不够，为节约走路的时间专门去买了一双平底鞋。
从书本到实践的转变在纪立伟临床药师及陈浩主治医师的带教下走进了心内科学习，我在以前在原单位学习过程中不理解-受体阻断剂既可以用于治疗心衰，也可能加重心衰的原因，到心内后才知道其主要原因为心衰发作时患者血液中肾上腺素大量增加，过度兴奋心肌β1-受体，引起心肌1-受体数量上调，恢复心肌对肾上腺素的敏感性;但-受体阻断剂对只靠交感神经的兴奋来维持心脏收缩的心衰患者会加重心衰。我仅仅参考当地大学药学科教书和有关药学资料，没有去看临床资料。陈浩主治医师把患者当自己的亲人看，特别关心自费患者，争取降低他们的医疗费用;每次查房时强调药物的禁忌症及适应症，循证医学证据，用药做到安全，有效及经济。
以药为中心到以病人为中心的思维发生改变我以前在处理问题时往往局限在药物的药效学，药动学，药物不良反应以及药物之间的相互作用等药学专业思维方面，而现在深深体会到一名合格的临床药师应该具有扎实的药学专业基础知识，相关医学基础知识和一定的临床实践经验，还要坚持学习，及时了解最新的信息，更能够将这些知识和信息应用于临床，为医生和病人提供正确的药物知识，制定正确的给药方案。一名合格的临床药师必须在全面掌握病情、病人及药物的基础上制定药物的治疗方案，监测疗效和不良反应，分析疗效不佳的原因以及提高疗效的方法，提前预测药物的不良反应，采取预防措施。
例如，我在病房遇到了一例85岁的老年男性，因反复发热，咳嗽，呼吸困难2个月，加重一周入院。患者2个月前无明显诱因出现发热，咳嗽，咳痰及呼吸困难，使用抗菌药物后反复出现发热，症状无明显改善。患者既往有2型糖尿病，消化性溃疡，严重骨质疏松，前列腺肥大。治疗过程中，我们考虑社区获得性肺炎的常见致病菌为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌及金黄色葡萄球菌。
(1)该患者有糖尿病，而且住院前用过抗菌药物(具体不详)，G-杆菌感染的可能性比较大。
(2)该患者住院前使用抗菌药物的过程中出现反复发热，不能除外可能有反复的吸入。哌拉西林+舒巴坦对肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌及金黄色葡萄球菌等社区获得性肺炎的常见致病菌及厌氧菌有效，而且该药对阴性杆菌的作用比较强。呼吸喹诺酮类也对上诉致病菌有效，但该类药物可能影响血糖，对老年患者容易引起中枢神经系统不良反应，考虑该患者年龄偏大，血糖偏高及尿中有酮体，可能不是最好的选择。该患者使用哌拉西林+舒巴坦治疗后体温下降，咳嗽，咳痰症状减轻，但几天后再次出现发热，可以考虑一下几种原因：
(1)使用广谱抗菌药物时间过长，引起真菌感染。
(2)抗菌药物耐药。
(3)抗菌药物不能完全覆盖病原体。根据选用的哌拉西林+舒巴坦的剂量，时间及给药方案来分析，发生耐药的可能性比较低，真菌培养有菌丝，给予氟康唑抗真菌治疗。患者使用哌拉西林+舒巴坦及氟康唑联合治疗后仍发热，改成美罗培南及伊曲康唑。原因主要是美罗培南壁哌拉西林+舒巴坦抗菌谱广及抗菌活性强，且肾毒性吡亚胺培南+西司他丁小，中枢神经系统毒性比他轻，伊曲康唑对氟康唑耐药的光滑念珠菌及克柔念珠菌有效。
治疗中发现患者尿量减少，分析原因可能为(1)感染(2)低氧血症。给予小量呋塞米。肌酐清除率小于20m/L时候选用双氢克尿塞时，引起肾血流及肾小球滤过率下降，除利尿作用差以外，还会增加其毒性。速尿可增加肾血流，不降低肾小球滤过率。如使用速尿效果不好时，应考虑是否存在血液渗透压下降的可能，需要增加血液渗透压。另外，考虑到
(1)伊曲康唑的血浆蛋白结和率比较大，患者血白蛋白偏低，可能游离的伊曲康唑浓度增加，可能引起药物毒性。
(2)患者血糖偏高，用胰岛素后钾离子进到细胞里增多，血钾偏低;使用的抗真菌药物也能引起血钾下降;患者处于低血氧状态，炎症无完全控制的情况下可能突然出现呼吸肌无力。
(3)伊曲康唑注射液有肾毒性，美罗培南也有轻度肾毒性，患者已出现少尿，可能加药物的肾毒性，伊曲康唑口服液无肾脏毒性，可以改成口服液。书写药历药历即个人用药的档案，是临床药师在为患者提供药学服务的过程中，以合理用药为目的，采集临床资料，通过综合分析，整理，归纳而书写形成的完整的技术档案资料，是为患者进行个体化给药的重要依据，是开展药学服务的必备资料。书写药历可以培养药师发现问题，分析问题，解决问题的能力。在临床实践中，我完成教学药历30余份，收集药物不良反应10多份，我发表论文2篇，病历分析大于10份。临床实践过程中可能会因为自身知识的缺乏，与医生交流较少，心理上有一种挫败感和孤独感，很需要一种鼓励和安慰，跟张亚同老师沟通，交流过程中，得到了他很大的帮助。带教我的临床药师及临床医师送树给我，鼓励我，非常感谢他们。
归纳临床实践知识下临床获得的知识是散在的，并不像课堂上学习的那样系统，所以定期进行归纳总结，对以前收集的知识点进行巩固加深。
总结：我的一年培训结束了，带教老师用自己的丰富的经验及知识耐心教我，在培训中，解决了以前得不到答案的无数问题，又不断出现很多新的疑问，虽然一年的培训结束，后面漫长的路等着我走下去，在临床的成长是一个漫长的过程，不要急于求成，把目标定的太高反而会因压力过大而很难静下心来学习。临床药师必须以积极的态度坚持深入临床，不是以指导者，检查者的身份出现，而是以谦虚的态度融入治疗团队，真诚地协助医护人员共同为病人服务，可受到医护人员的欢迎，成为治疗团队的一份子。临床实践中在呼吸科提出了6个建议，全部被临床医生接受。下临床的知识是点点滴滴积累的，可能在短期时间内，会觉得收获不大，但在一个月，一年或更长的时间，随着时间的推移会发现自己已经有了很大进步。
1月，我有幸成为一名临床药学肿瘤专业学员，在邵逸夫医院临床药学培训基地参加了为期一年的临床药学培训。这一年来的学习体会如下：
一、掌握基本临床知识，建立临床思维。
要成为一名合格的临床药师，首先应该对医学基础知识有所了解，培养自己的临床思维，搭建一个和医生交流的平台，更好地了解医生的治疗意图。学习只有与实践结合起来才生动有意义，才能使临床知识掌握得更迅速更牢固。
和医生一起查房，这对于我来说是一种全新的学习过程。可以接触到实际的病例，有针对性地进行相关理论知识的学习。如学会阅读相关专科的医疗文书(患者病历、相关检验、检查报告等)，由此了解各项检验指标的临床意义、疾病诊断、疾病治疗指南等。再通过撰写药历，对肿瘤治疗方案进行分析与评价、学习制定常见抗肿瘤药物治疗监护计划，掌握相应的药学知识。在实际查房过程中关注患者在药物治疗过程中可能发生的问题，做好临床药物监护工作，培养自己发现与解决常见临床用药问题的能力。
例如在一次查房过程中，与患者交流时发现，患者服用羟考酮控释片曾引起恶心呕吐，因担心再次发生呕吐，目前疼痛难忍时才予以口服羟考酮控释片止痛。由于止痛药物服用不规律，造成患者疼痛控制不佳。于是配合医生一起对患者进行用药宣教：阿片类止痛药物确实会造成恶心呕吐的不良反应，但一般来说，随着用药时间的延长会逐步耐受。只有按时服药而不是按需服药才能更好的控制疼痛。后患者按时服药，诉疼痛明显减轻。服药后患者发生一次呕吐，加强止吐治疗后，仅有少许恶心感，可耐受。患者表示今后会按时服用止痛药物。通过这一次用药宣教，患者用药依从性增加，生活质量得到了明显改善。而我对于癌痛三阶梯给药、按时给药、尽量口服给药、剂量个体化的癌痛治疗四项原则有了更好的理解，同时也更直观的了解了阿片类药物致恶心呕吐的不良反应。
二、重视沟通、交流能力的提升。
临床药师是医疗团队成员之一，与医师、护士以及其他相关专业技术人员之间是互补合作的关系。临床药师在深入临床过程中，一方面可以虚心请教医生、护士，另一方面可以运用所掌握的临床药学专业知识与技能参与药物治疗，提供药学服务。逐步加深医生、护士及其他医务人员对药学知识的理解，并获得临床医护人员信任，使其对临床药师的工作产生兴趣和支持。
例如护士问，糖尿病患者服用杜秘克(乳果糖)预防便秘会不会使血糖升高?我回答说，乳果糖口服后，在25-50克(40-75毫升)剂量下可完全被肠道菌群分解代谢成低分子量有机酸，肠道内pH值下降，通过渗透作用增加结肠内容量，从而刺激了结肠蠕动，缓解便秘。成人治疗便秘剂量起始剂量每日30毫升，维持剂量每日10-25毫升，不会对糖尿病患者带来任何问题。
总之，临床药学是以患者为中心的实践科学，其特点就在于临床实践性。临床药师在病房参与临床治疗工作，才能在实践中学习并积累经验，提高综合素质，与医师、护士互补合作，共同保证患者用药的安全、有效、经济。
1、正确认识自己。
准确找出自己的长处和短处，以便明确自己学习的特点、发展的方向，发现自己在学习中可以发挥的最佳才能。
2、确定符合实际的目标。
订计划时，不要脱离学习的实际，目标不能定得太高或过低，要依据：
(1)知识、能力的实际;
(2)“缺欠”的实际;
(3)时间的实际;
(4)教学进度的实际，确定目标，以通过自己的努力能达到为宜。
3、分阶段设目标
要在时间上确定学习的远期目标、中期目标和近期目标。在内容上确定复习的具体目标。
学习目标可分为：
(1)掌握知识目标;
(2)培养能力目标;
(3)掌握方法目标;
(4)达到成绩(分数)目标。
长计划是指明确学习目标，确定学习的内容、专题，大致规划投入的时间;
短安排是指具体的行动计划，即每周每天的具体安排和行动落实。
4、备考主次分明。
所谓重点：
一是指自己学习中的自己认为比较薄弱的部分;二是指知识体系中的重点内容。订计划时，一定要集中时间，集中精力保证重点。
5、计划要全面，还要与自己的工作日程想匹配。
计划尽量时间上不与工作相冲突。
6、安排学习时间。
合理的规划出近几个月的有效复习时间，充分利用好每一分钟。这一时间的安排，应当成为制订学习计划的重点之一。
7、脑体结合，学习和其他活动应合理安排。
每天除了工作之外剩余的时间全部放在学习上，这是不可取的，要适当的缓解工作与学习的疲劳，适当的放松，可参加体育活动或出去郊游，但要控制好时间。
8、提高学习时间的利用率。
时间是宝贵的，自觉提高时间利用效率，是每个考生备考复习上进行自我修养的重要内容。
(1)早晨或晚上，一天工作的开头和结尾时间，可安排着重记忆一些不好理解的内容;前提是在没有工作烦恼的情况下。
(2)周末或假期休息时，可安排比较枯燥的内容或自己不太喜欢的科目;利用充足的时间去掌握。
9、计划要留有余地。
10、注意效果，定期检查，及时调整。
检查内容：(1)计划中的学习任务是否完成?(2)是否基本按计划去做?(3)学习效果如何?(4)总结得失，找出偏差，分析原因，以利改进。从而实现自我管理，自我控制，自我激励、自我调整。