保险单号码：编号：
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│ 投保单位 ││
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│被保险人人数│人（另附被保险人名单一式三份）│
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│被保险人的受益人│按所附被保险人名单中所填明的受益人为依据│
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│保险金额总数│人民币│
││（大写）＿＿＿＿＿＿│
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│ 保险费率 │每年每千元元角│
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│ 保险费 │人民币│
││（大写）＿＿＿＿＿＿│
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│ 保险期限 │自年月日零时起│
││至年月日二十四时止│
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│被保险人从事主要工种││
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│ 备注 │每一被保险人附加意外伤害医疗保险金额元。│
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投保单位签章
年月日