本公司依照耕牛保险试行条款及在保险单上注明的其它条件承保被保险人＿＿＿＿的下列耕牛：
被保险人地址：＿＿＿＿＿＿＿＿保险单号码：
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│耕牛种类│畜龄│畜性│毛色│特征│保险金额│保险费│备注│
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│总保险金额：人民币佰拾万仟佰拾元整│
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│保险费总数：人民币万仟佰拾元角分保险费率：％│
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│保险期限：个月自年月日零时起至年月日二十四时止│
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│特别约定：│保险公司签章：│
│││
││签单：复核：年月日│
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备注：收到保单后请核对，如有不符，应即办理更正。