我处下列货物拟向你处投保国内货物运输保险：
编号：___
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|被保险人 |
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| 标记或发票号码 | 保险货物名称 |件 数| 提单或通知单号次 | 保 险 金 额 |
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|运 输 工 具| | 约 启 |赔款偿| |
| | | 年 月 日 | | |
|(及转载工具)| | 于 运 |付地点| |
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| | | 转载 | |
|运 输 路 线| 自 经 到 | 地点 | |
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|要保险别：基本险 附加险别 基本险费率 ‰ 附加险费率 ‰ |
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| | 投保单位签章 |
| | |
| | 年 月 日 |
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颁布 单 位: 国家工商管理局经济合同司
颁布 日 期: