原告：_________________
姓名：_____________
性别：_____________
年龄：_________________
民族：_____________
职务：_________________
工作单位：________________
住址：________________
电话：________________
委托代理人：_________________姓名：_____________性别：_____________年龄：_____________民族：_____________职务：______________工作单位：________________住址：________________电话：________________被告：_________________名称：______________公司地址：______________电话：______________
法定代表人：_________________姓名：_____________职务：_________________
案由：_________________
工伤保险待遇纠纷诉讼请求：_________________
1：_________________
此致
市人民法院
原告(签名)：_______
______年_____月_____日