工伤保险待遇纠纷案上诉状

工伤保险待遇纠纷上诉状

原告:_________________

姓名:_____________

性别:_____________

年龄:_________________

民族:_____________

职务:_________________

工作单位:________________

住址:________________

电话:________________

委托代理人:_________________姓名:_____________性别:_____________年龄:_____________民族:_____________职务:______________工作单位:________________住址:________________电话:________________被告:_________________名称:______________公司地址:______________电话:______________

法定代表人:_________________姓名:_____________职务:_________________

案由:_________________

工伤保险待遇纠纷诉讼请求:_________________

1:_________________

此致

市人民法院

原告(签名):_______

______年_____月_____日

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