_____________单位于_______________年__________月__________日提出职工_________________(男、女身份证__________________)的工伤保险待遇申请，经审查，已收材料列表如下：
□工伤认定书(原件)1张
□劳动能力鉴定书(原件)1张
□发票(原件)张(其中住院发票张，门诊发票张)
□鉴定费发票(原件)1张
□住院治疗费用汇总清单(原件)1份
□门诊医疗费用汇总清单(原件)1份
□住院医嘱单(原件)1份
□门诊病历(原件)1份
□出院小结(加盖医院核对章)
□供养亲属的户口本、身份证、在学证明等复印件
□用人单位的开户银行许可证(复印件)1份
本受理单一式三份，社保工伤生育科、社保财务科和参保单位各一份。
单位电话：_________________单位经办人电话：_________________
工伤职工电话：_________________
_____年_____月_____日
_____________单位于_______________年__________月__________日提出职工_________________(男、女身份证__________________)的工伤保险待遇申请,经审查,已收材料列表如下：
本受理单一式三份,社保工伤生育科、社保财务科和参保单位各一份。
单位电话：_________________单位经办人电话：_________________
工伤职工电话：_________________
工伤生育科经办人签字：_________________社保财务科负责人签字：_________________
申请人签字：_________________
_____________年_______月_______日
_____________单位于_______________年__________月__________日提出职工_________________(男、女身份证__________________)的工伤保险待遇申请,经审查,已收材料列表如下：
本受理单一式三份,社保工伤生育科、社保财务科和参保单位各一份。
单位电话：_________________单位经办人电话：_________________
工伤职工电话：_________________
工伤生育科经办人签字：_________________社保财务科负责人签字：_________________
单位申请人请于每月1—20日到社保中心工伤生育科办理业务,并于受理的次月20—25号来领取企业职工工伤保险待遇申报审批表。
本人对以上所提交申请材料实质内容的真实性负责。
申请人签字：_________________
_________________年_________________月_________________日