原告：_________________姓名：_____________性别：_____________年龄：_________________民族：_____________职务：_________________工作单位：________________住址：________________电话：________________
委托代理人：_________________姓名：_____________性别：_____________年龄：_____________民族：_____________职务：______________工作单位：________________住址：________________电话：________________
被告：_________________名称：______________公司地址：______________电话：______________
法定代表人：_________________姓名：_____________职务：_________________
案由：_________________工伤保险待遇纠纷诉讼请求：_________________1：_________________2：_________________事实及理由：_________________
此致市人民法院原告(签名)：_____________年_____月_____日以上便是社保局工伤保险待遇起诉状的相关内容。
_____政复决字号
申请人：______________电器有限公司。住所地：_________________经济开发区__________路__________号。法定代表人：______________，总经理。
被申请人：______________人力资源和社会保障局。地址：_________________市__________路__________号。法定代表人：______________，局长。
第三人：______________，男，汉族，_____年_____月_____日出生，__________省_____县__________乡__________村人，现暂住__________市__________镇__________村。
申请人_______________电器有限公司，因不服被申请人_______________人力资源和社会保障局于_____年_____月_____日作出的_____人社工认__________号《工伤认定书》，于_____年_____月_____日向本机关申请行政复议。本机关依法予以受理并进行了审理，现已审理终结。申请人诉称：______________年_____月_____日_____时许，第三人在上班工作时间内，因私事外出被车撞伤，依法不应认定为工伤。第三人在事发当日11时45分已打卡上班，不可能在上班途中发生交通事故。被申请人认定事实不清，适用法规错误，请行政复议机关依法撤销被申请作出的该工伤认定。
被申请人辩称：经调查，第三人与同单位其他员工一样，每日在公司食堂吃过中饭后，一直以来都是提前打卡再去休息，等上班铃响后才进入车间工作。第三人在事发当日中午打卡后回家，在返回公司上班途中被机动车撞伤，完全符合《工伤保险条例》第十四条第(六)项规定，依法应当认定为工伤。申请人以第三人已打卡上班、因私事外出为由否认工伤，不仅前后说法互相矛盾，难圆其说，而且没有事实依据。请行政复议机关依法维持该工伤认定。经审理查明：第三人_______________于_____年_____月_____日，进入申请人_______________电器有限公司担任冲制车间主任。同年_____月_____日_____时_____分许，第三人驾驶自备二轮摩托车，从租住处__________镇__________村返回公司上班，途径__________路段时与_______________驾驶的牌号为__________的大卡车发生碰撞致伤。事后被送到_______________医院住院治疗，诊断为“左外踝开放性骨折”。经_______________公安局交通警察大队《交通事故认定书》(_____公交认字第__________号)认定，第三人应负事故主要责任。同年_____月_____日，第三人为此向_______________人力资源和社会保障局申请工伤认定。被申请人受理后，经调查核实，于同年_____月_____日作出工伤认定结论，认定第三人为工伤。申请人不服，向本机关申请行政复议。
_____________单位于_______________年__________月__________日提出职工_________________(男、女身份证__________________)的工伤保险待遇申请，经审查，已收材料列表如下：
□工伤认定书(原件)1张
□劳动能力鉴定书(原件)1张
□发票(原件)张(其中住院发票张，门诊发票张)
□鉴定费发票(原件)1张
□住院治疗费用汇总清单(原件)1份
□门诊医疗费用汇总清单(原件)1份
□住院医嘱单(原件)1份
□门诊病历(原件)1份
□出院小结(加盖医院核对章)
□供养亲属的户口本、身份证、在学证明等复印件
□用人单位的开户银行许可证(复印件)1份
本受理单一式三份，社保工伤生育科、社保财务科和参保单位各一份。
单位电话：_________________单位经办人电话：_________________
工伤职工电话：_________________
_____年_____月_____日