上诉人：_____________
被上诉人：_____________
上诉人因________________(写明案由，即纠纷的性质)一案不服________________人民法院(写明一审法院名称)________________第___________号__________判决，现提出上诉，上诉请求及理由如下：
请求事项：_________________
_________________
事实和理由：_________________
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此致
________________人民法院
上诉人：_____________(签名或盖章)
________________年________________月________________日