甲方:_____医院地址:_____联系电话:_____ 邮政编码:_____
乙方:_____ 性别:_____ 年龄:__________身份证号码:__________ 住址:_____联系电话:_____ 邮政编码:_____ 与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
(若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
甲、乙双方就患者__________ (身份证号码:_____)
于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
1、(简述治疗经过)______________________________ 。
2、(患者的现状)___________________________________
3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。
4、本协议一式_____份,甲乙双方各执一份,_____,附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方:___________________(盖章) 乙方:___________________(签字)(患者本人)
(患者父母)___________________
(患者配偶)___________________
(患者所有子女)___________________
(委托代理人)___________________
_____________年 ______月 ______日
原告一:
原告二:
原告三:
被告:
诉讼请求:
1、请求判令原被告于20__年9月3日签订的《房屋转让协议》无效;
2、请求判令位于上海市________________号宅基地房的动迁安置补偿款______________元归原告所有;
3、本案诉讼费由被告承担。
事实与理由:
原告-与-夫妻关系,二人育有一子原告三。______年____月____日,三原告向主管部门申请建房获批后,建造了现位于____________________________房屋。原告顾因参与赌博欠下赌债,经人介绍认识了被告钱*,并向被告借款,借款到期后原告________无力偿还,之后被告便伙同他人日夜到原告家中讨债,最终原告三人和___________被迫在______年____月____日与被告签订了《房屋转让协议》,并在被告胁迫下搬离出宅基地房,至今无属于自己的居所。
三原告获悉,______年____月____日该宅基地房屋动迁,被告与上海市松江区佘山镇人民政府动迁安置办公室签订了《上海市集体土地上征地房屋补偿协议》,该协议列明补偿款为人民币___________元,因被告放弃所有安置房源,故应按回购价每平米____________元计算,回购价为人民币_______________元,两项合计动迁安置利益为_______________元。扣除被告已付购房款______________元,则被告还应支付原告_____________元。
三原告认为被告非法获取其房屋,故被告因宅基地房动迁所获的利益应归原告所有。现原告依据相关法律规定,特诉法院,望法院判如所请。
此致
上海市松江区人民法院
具状人:
______年____月____日
上诉人名称:_________________所在地址:_________________
法定代表人:_________________职务电话:_________________
被上诉人名称:_________________所在地址:_________________
法定代表人:_________________职务_________________电话_________________
上诉人因_____________一案,不服_____________人民法院__________年__________月__________日(_________________)字第号,现提出上诉。
上诉请求
________________
________________
上诉理由
________________
________________
此致
_____________人民法院
上诉人:_________________(盖章)
_________年__________月__________日
附:_________________本上诉状副本__________份