国家赔偿复议书（精选4篇）
申请人：________________
申请事项：
申请事由：
_____________________________被申请的行政机关名称
申请人：________________
________年________月________日
附：1、书证________份
2、物证________份
3、证人证言________份
4、证人姓名、工作单位、住址
申请人：_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________、联系电话____________。
被申请人：_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________、联系电话____________。
申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。
事实及理由：
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人：_________________(签名或盖章)
_____年_____月_____日
赔偿申诉人：_______________(在法院执行中死亡)，__________(与__________系母子关系)，男，__________年__________月__________日出生，汉族，居民，住__________市__________县_____________路__________号__________，公民身份号码_____________，电话：_______________
赔偿申诉代理人：_______________市_______________开发有限公司
第一赔偿被申诉人：_______________市__________县人民法院，法定代表院长：_______________，地址：_______________市__________县__________镇__________路_____号，组织机构代码_____________
第二赔偿被申诉人：_______________市第三中级人民法院，法定代表院长：_______________，地址：_______________市_____区_____路_____号
赔偿请求人_______________ (姓名、住址等基本情况)。
(如是法人或其他组织的，应写明赔偿请求人名称、地址;法定代表人的姓名、职务;委托代理人的姓名、地址)
赔偿义务机关______________(名称)。
法定代表人______________(姓名、职务)。
委托代理人______________(姓名、住址等基本情况)。
复议机关______________(名称)。
法定代表人______________(姓名、职务)。
委托代理人______________(姓名、住址等基本情况)。
赔偿请求人______________(姓名或我称)于______________年______________月______________日以______________(申请赔偿的案由)为由，要求______________(赔偿义务机关名称______________(申请赔偿的具体要求)。______________(赔偿义务机关赔偿与否，以及赔偿情况，复议机关及复议决定情况)。______________(赔偿请求人不服赔偿义务机关或者复议机关决定的理由，赔偿义务机关或复议机关逾期未作决定亦应写明，要求本院赔偿委员会作出决定的事项及理由)。
赔偿委员会经审理查明：______________(叙述赔偿义务机关、复议机关确认的侵权事实，赔偿义务机关和复议机关决定情况、复议情况，赔偿委员会审查认定的事实及依据)。
本院赔偿委员会认业，______________(决定赔偿、不予赔偿、或者维持原决定、撤销原决定、变更原决定的理由)。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第______________条之规定，决定如下：
(根据不同情况分别适用以下决定主文)
(一)赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定赔偿主文
______________(写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。
(二)赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定不予赔偿主文
对赔偿请求人______________(姓名或名称)关于______________(申请的事项)的申请予以驳回，不予赔偿。
(三)维持原复议决定主文
维持______________(赔偿义务机关或者复议机关名称______________(决定的时间及文号)的决定。
(四)撤销复议机关(赔偿义务机关)决定，重新作出决定的主文
一、撤销______________赔偿义务机关名称______________(决定的时间及文号)决定和______________(复议机关名称______________(决定的时间及文号)的决定。
二、______________(写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。
(五)变更复议机关(赔偿义务机关)决定的主文
一、撤销______________指出撤销的原决定的款项或主要内容)
二、维持______________写明维持的原决定的款项或主要内容)
三、______________(写明变更的款项和内容、重新决定赔偿的赔偿方式及赔偿数额。赔偿义务机关、复议机关已决定赔偿并已支取的部分应写明予以扣除)。
本决定自收到之日起十五日内履行完毕。
本决定为发生法律效力的决定。
______________年______________月______________日
(院印)