_______人民法院与_______人民法院因对______________一案的执行管辖权发生争议，双方协商不成，报请本院指定管辖。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十条第-款第(十一)项和《最高人民法院关于人民法院执行工作若干问题的规定(试行)))第16条的规定，裁定如下：_____________________由______________人民法院执行。
本裁定为终局裁定。
审判员____________
____年____月____日
(院印)
本件与原本核对无异
书记员____________
附：
一、首部
依次写明以下事项：
1.制作文书的法院名称
2.文书名称
3.文书编号
二、正文
1.写明下级人民法院报请指定管辖的原因。表述为：“_______人民法院与________人民法院因对__________一案的执行管辖权发生争议，双方协商不成，报请本院指定管辖。”在其中的空格中依次填写发生管辖争议的两个人民法院的名称，双方当事人的姓名或名称和案由。
2.指定管辖的法律依据。表述为：“依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十条第一款第(十一)项和《最高人民法院关于人民法院执行工作若干问题的规定(试行)》第16条的规定，裁定如下：”。
3.裁定结果。表述为：“由_____________人民法院执行。”在其中的空格中依次填写当事人的姓名或名称和案由，以及指定的人民法院名称。上级人民法院指定管辖的人民法院可能是争议双方中的任一人民法院，也可能是争议人民法院之外的人民法院。
4.裁定的法律效力。表述为：“本裁定为终局裁定。”
三、尾部
1.审判员署名。
2.制发本文书的时间(年月日)。即签发法律文书的日期，而不是承办人拟稿书写的日期。
3.制作本文书的人民法院的院印。其位置应当在制作日期的上赢茹篇蔽万藐年盖月，必须不偏不斜，卿正、严肃，文字、国徽必须清晰。
4.书记员署名.
5.“本件与原本核对无异”印戳。裁定书原本上不写“本件与原本核对无异”，应将其制成专用印戳，由书记员将正本与原本核对无误之后，加盖在正本末页的制发日期的左下方、书记员署名的左上方。个别涂改之处，应盖校对章。
原告：______________，……。
法定代理人/指定代理人/法定代表人/主要负责人：______________，……。
委托诉讼代理人：______________，……。
被告：______________，……。
法定代理人/指定代理人/法定代表人/主要负责人：______________，……。
委托诉讼代理人：______________，……。
第三人：______________，……。
法定代理人/指定代理人/法定代表人/主要负责人：______________，……。
委托诉讼代理人：______________，……。
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
原告_______________与被告_______________、第三人_______________……(写明案由)一案，本院于_____________年__________月__________日立案。
_______________诉称，……(概述原告的诉讼请求、事实和理由)。
_______________在提交答辩状期间，对管辖权提出异议认为，……(概述异议内容和理由)。
本院经审查认为，……(写明异议成立或不成立的事实和理由)。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第_____条、第一百二十七条第一款规定，裁定如下：_________________
(异议成立的，写明：_________________)_______________对管辖权提出的异议成立，本案移送_____________人民法院处理。
(异议不成立的，写明：_________________)
驳回_______________对本案管辖权提出的异议。
案件受理费_______________元，由被告_______________负担(写明当事人姓名或者名称、负担金额)。
如不服本裁定，可以在裁定书送达之日起十日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于_____________人民法院。
_______________年_______________月_______________日
(_____________)民初号
原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
原告_______________与被告_______________(写明案由)一案，本院于_____________年__________月__________日立案。
_______________诉称，(概述原告的诉讼请求、事实和理由)。
_______________在提交答辩状期间未对管辖权提出异议/未应诉答辩。
本院经审查认为，(写明移送的事实和理由)。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第_____条、第三十六条规定，裁定如下：
本案移送_____________人民法院处理。
本裁定一经作出即生效。
审判长_______________
审判员_______________
审判员__________