原告：______________，_____族，__________年_____月_____日生，住__________市__________区__________路__________号院_____号楼_____号。电话_____________
被告：______________，_____族，__________年_____月_____日生，住__________市__________区__________路__________号院_____号楼_____号。电话_____________
诉讼请求：_________________
1、请求法院依法判决被告支付原告赡养费每月_____元;
2、本案的诉讼费用由被告承担。
事实与理由：
原告_______________系被告_______________的母亲。原告因年迈、体弱多病，不能照顾自己，且原告也无生活来源，需子女履行赡养义务。因与子女就赡养问题协商不成，无奈，现依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八之条规定，特向贵院提起诉讼，请求贵院依法判决。
此致
__________市__________区人民法院
具状人：_________________
__________年__________月__________日
被赡养人姓名：_______
赡养人(及侵权第三人)姓名：_______
被赡养人抚养赡养人_______年业已尽到抚养义务，并对赡养人疼爱有加无任何亏欠，现赡养人因不切实际的婚恋纠纷不服被赡养人管教，为自身一己私利，不顾家庭和睦和邻里劝告，严重伤害父母，业已侵犯了第三方被赡养人的合法权益，现自愿放弃在职工作并断绝与被赡养人的父母关系，从此双方互不干涉。
但其非法决定并不能免除其赡养父母的法定义务。
为维护被赡养人的合法权益，切实保障被赡养人的晚年生活，现根据相关法律，经双方协商一致，由赡养人一次性赔付被赡养人以下赡养费用并自愿达成协议：
一：基本养老费《______市城市居民人均消费性支出(______)》
二：晚年租房费：_______
三：必要的精神损失及消费性支出____________元
四：保险金费用____________元
五：晚年医疗保障器械费____________元
以上内容由赡养人一次性兑现，赡养权力人以后生老病死不得向赡养义务人提出任何要求。
如无兑现赡养义务人不得以任何理由向赡养权力人主张任何权利。
被赡养人(父母)：_______
赡养人(子女及侵权第三人)：_______
证明人：_______
日期：_______年_______月_日
甲方(赡养方)：__________ ，____族，_____年_____月_____日生，身份证号码：__________ ，住址：__________ ，联系电话：__________ 。
乙方(被赡养方)：__________ ，____族，_____年_____月_____日生，身份证号码：__________ ，住址：__________ ，联系电话：__________ 。
乙方为甲方父亲，甲方为乙方子女，因乙方在甲方幼时极少对甲方尽到抚养义务，现甲方母亲与乙方产生离婚纠纷，甲方顾及父子情谊，经双方协商一致，就赡养义务达成如下协议：
一、双方共同约定甲方每月 _____日前向乙方支付赡养费 _____元，通过现金支付/微信转账支付/支付宝转账支付，直到乙方百年。
二、甲乙双方同意：__________若因乙方原因造成第三人人身或财产损害的赔偿，由乙方自己承担赔偿责任。
三、甲方应每月按时向乙方支付赡养费。
四、乙方不得向甲方提出其他要求，不得要求甲方支付其他费用。
五、双方承诺对该协议书的字、词、义非常清楚，并愿意完全履行本协议，不存在受到胁迫、欺诈、误解等情形。
六、若本协议部分条款被认定为无效,不影响其它部分的效力。
七、本协议生效后在执行中发生争议的，甲乙双方应协商解决，若协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院起诉。
八、本协议壹式贰份,双方各执壹份,均具同等法律效力,在双方签字后立即生效。
甲方(签字、捺印)：__________ 乙方(签字、捺印)：__________
_____年_____月_____日 _____年_____月_____日