赔偿请求人：_________________
赔偿义务机关：_________________
法定代表人：_________________
案由和赔偿的具体请求：_________________
事实与理由：_________________
此致
________________人民法院
附：_________________
赔偿请求人：_________________
年月日
注：_________________
1.本申请书样式供赔偿请求人向作为赔偿义务机关的人民法院申请国家赔偿时用，用A4纸打印或书写;有电子文本的，在申请时一并提供;
2.赔偿申请人栏，要写明姓名、性别、有效身份证件号码、民族、工作单位、职务、住址、送达地址、联系电话等信息。赔偿请求人是法人或其他组织的的，要写明其名称、住所地及法定代表人或负责人的姓名、职务、联系电话等信息。赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、工作单位、职务、住址、联系电话等信息;
3.赔偿义务机关栏，要写明义务机关的名称、住所地，法定代表人姓名、职务等信息;
4.案由和赔偿的具体请求栏,要写明申请国家赔偿的案由、赔偿的具体要求;
5.事实与理由栏，要写明人民法院及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据，申请国家赔偿的法律依据等;
6.附件栏，有关法律文书及证明材料目录，根据具体情况分别列项标注，附件目录应与提交的有关法律文书及证明材料相符。
国家赔偿申请书
(向人民法院赔偿委员会申请国家赔偿用)
赔偿请求人：_________________
赔偿义务机关：_________________
法定代表人：_________________
复议机关：_________________
法定代表人：_________________
案由和赔偿的具体请求：_________________
事实与理由：
此致
________________人民法院赔偿委员会
附：_________________
赔偿请求人：
______年______月______日
男方姓名：____________国籍：______________
出生日期：________年________月________日 民族：_______
职业：_______文化程度：________
身份证件号：______________________常住户口所在地：__________________________________
女方姓名：____________国籍:______________
出生日期：________年________月________日 民族：_______
职业：_______文化程度：________
身份证件号：_______________________常住户口所在地：__________________________________
我们于________年________月________日登记结婚,结婚证字号_____________，离婚原因是__________________________。
声明人：_______________ ________年________月________日 ________年________月________日
监誓人：______________ ________年________月________日(注：声明人签名须在监誓人面前完成)
现将土地使用证(_________【______】_______号)土地使用权人：_____________________，座落：__________________，地号：_________________，地类(用途)：_________________住宅，使用权类型：_________________划拨，使用面积：_________________平方米后购买______平方米，共_____平方米。由于土地使用权人__________于_______年____月_____日病故，经_______县公证处公证，合法继承人：_________________。本人申请变更土地使用权人为_______，请给予办理为谢!
申请人：_________________