家暴离婚起诉状（通用35篇）
原告： ，男， 年 月 日出生，汉族，现住 市 县 乡(镇) ，身份证号码： ，联系方式： 。
被告： ，男， 年 月 日出生，汉族，现住 市 县 乡(镇) ，身份证号码： ，联系方式： 。
诉讼请求
一、请判令原、被告离婚。
二、婚生女儿(或儿子)由原告抚养，由被告每月支付抚养费 元直至女儿(或儿子)满18岁为止。
三、共同财产依法分割，共同债务依法承担(具体见清单)。
四、本案诉讼费用由被告负担。
事实和理由
原、被告在_______年经人介绍认识，______年_____月_____日在_______人民政府办理结婚登记手续，______年_____月_____日生一女儿(或儿子)，取名_______，现在_______读书。
婚后，原、被告感情尚好，共同生活一段时间后，被告丑陋脾气暴露无遗，每次酗酒后就动手殴打原告。在原告怀孕____个月时，原告去叫被告回家，被告不顾原告有孕在身，动手殴打告，并吓唬原告。
______年_____月_____日，被告又乘酒兴殴打原告，还用菜刀背敲打原告头部，至今原告头部常常疼痛。______年_____月_____日，被告跑到原告上班处叫原告回家，遭原告拒绝，被告就把原告拉到本市人民路上殴打，致使原告多处皮血肿，软组织挫伤。
原告认为：被告的种种恶劣行径严重伤害了原告的感情，致使原本脆弱的夫妻感情完全破裂，没有和好的可能。今原告为解除痛苦，特根据《中华人民共和国民法典》第32条之规定，向贵院起诉，请依法判如诉请，不胜感激。
此致
__________人民法院
起诉人：______________
_____年___月___日
原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被告：_________________北京_______公司，住通州区_______号，法定代表人：_________________，电话_____________________。
案由：租赁合同纠纷
诉讼请求：_________________
1、判决解除原被告之间签订的《场地厂房租赁合同》
2、判令被告向原告给付违约金_________________元。
3、立即腾退所租赁的场地及建筑物。
4、案件受理费由被告承担
事实与理由：_________________
_____年_____月_____日，原被告签订《场地厂房租赁合同》，合同约定原告将位于通州区场地厂房出租给被告使用，租赁期限为_____年，租金为_____万元每年，每年_____月_____日前一次性支付给甲方，如逾期违约超过10日甲方有权解除合同，并向乙方收取违约金。;如乙方对租赁物进行装修、改建或者新建，需向甲方提交涉及方案，并经甲方同意。合同签订后，原告便按照约定履行了场地交付等合同义务;可是，在合同履行期间，被告却实施了擅自建房，不维修房屋设施等一系列违约行为，且直至今日尚未支付_____年度租金;_____年_____月_____日，原告向被告邮寄送达《解除合同通知书》一份。
原告认为：_________________被告擅自建造厂房、不维修房屋设施、拒付租金等违约行为，已经严重侵犯了自己的合法权益，为了维护自己的合法权益，现特诉至贵院，望依法裁判。
此致
__________人民法院
具状人：______________
_____年_____月_____日
原告：_________________王__________，男，住_____市_____区_____街_____号，电话：______________
被告：_________________张__________，男，住_____市_____区_____街_____号，电话：______________
诉讼请求：_________________
1、依法判决被告支付原告租金60307.7元及利息(暂计至20__年12月，共6个月)。
2、依法判决被告支付原告违约金32000元。
3、依法判决原告不返还被告保证金32000元。
4、本案所有诉讼费由被告承担。
事实与理由：_________________
__年__月__日，原告与被告签订了一份房屋租赁合同，合同约定租赁期限从__年__月__日至__年__月__日，月租金16000元，每月5日前交付当月的租金。被告向原告支付两个月租金32000元作为保证金，若被告拖延交租超过5天，原告有权解除合同并没收保证金。合同同时约定若一方违约，则应向另一方支付违约金32000元。合同签订后，原告体谅被告的困难，曾多次减租给与被告方便，但是被告从__年__月__日开始拖欠原告租金共计60307.7元。原告向被告多次催交租金未果后，为了维护自己的合法权益，原告于6月8日向被告发出律师函函告被告支付租金，但是，被告至今依然没有支付拖欠的租金。
综上所述，原告认为，原告与被告之间的房屋租赁合同是合法有效的，原告向被告提供符合合同要求房屋，被告理应依约及时支付租金给原告。但是，被告却无理拒不支付租金至今。由于被告不能依约支付租金给原告，致使原告合同目的无法实现。被告的行为显然严重损害了原告的合法权益。为了维护原告的合法权益，原告只好诉至法院，请求法院依法判决。
此致
__________市人民法院
具状人：_________________
年月日
原告：_________________，女，汉族，**年**月**日生，住所：_________________。
原告：_________________，女，汉族，**年**月**日生，住所：_________________。
原告：_________________，女，，**年**月**日出生，住所：_________________。
法定代理人：_________________
原告：_________________，男，**年**月**日出生，汉族，住所：_________________
法定代理人：_________________
被告：_________________保险股份有限公司支公司。公司住地：_________________。
法定代表人：_________________电话：_________________
第三人：_________________
法定代表人：_________________
诉讼请求
一、判令被告承担保险责任，向本案第三人支付保险金人民币*元及利息*元。
二、案件受理费全部由被告承担。
事实与理由
*年**月**日，借款人杨某向寿光合作银行纪台支行借款人民币*元。为了保证银行贷款的安全，在办理借款的同时山东省寿光合作银行纪台支行要求杨某与被告签订了“安贷宝”人身意外伤害保险合同，指定受益人为寿光合作银行纪台支行，保险金额为贷款金额即人民币*元。
*年**月**日，被保险人因交通意外去世。我们及时通知了保险公司进行理赔。被告保险公司以被保险人不符合理赔条件为由拒绝理赔，但并未提供充分的证据和理由。我们认为被告保险公司的拒赔行为侵犯了我们的合法权益。据此原告依据《民事诉讼法》、《保险法》等相关法律规定向贵院提起诉讼，请求法院依法判令被告向本案第三人支付保险金人民币*元及利息*元，并承担本案的一切诉讼费用。
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
原告：_________________，女，汉族，_____年_____月_____日生，农民，住 ______________ 。
被告：_________________，男，汉族，_____年_____月_____日生，住址同上。
诉讼请求：_________________
一、要求依法分出原告与丈夫的共同房产28间及298平方米日光蔬菜大棚中属于原告的份额以及原告应当继承的部分;
二、由被告承担本案诉讼费用。
事实及理由：_________________
此致
人民法院
原告：_________________
_____年_____月_____日
原告：______________，女，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
法定代理人： ______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被告：______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
诉讼请求：_________________
一、请求人民法院依法判决原告跟随原告的母亲ZZZ生活，被告每月支付原告抚养费500元，直到原告能独立生活为止。
二、请求人民法院依法判决被告负担原告今后医疗费、教育费的一半。
三：_________________本案的诉讼费由被告承担。
事实与理由
此致
_______________人民法院
具状人：_________________
_____年_____月_____日
原告：，男，汉族，生于X年XX月XX日。
法定代理人：ZZZ(系原告之母)，女，生于1XX4年X月XX日，汉族。
被告：AAA(系原告之父)，男，生于X年XX月XX日，汉族。
诉讼请求：
一、请求人民法院依法判决原告跟随原告的母亲ZZZ生活，被告每月支付原告抚养费500元，直到原告能独立生活为止。
二、请求人民法院依法判决被告负担原告今后医疗费、教育费的一半。
三：本案的诉讼费由被告承担。
事实与理由：
原告与被告婚生父子关系，原告父母于XX年X法民初字第号民事判决书判决原告母亲与被告离婚。原告跟随原告母亲生活。同时，因原告母亲系下岗失业人员，没有固定的生活来源和收入。现原告跟随其母亲生活，原告母亲目前连其自身难以生活，加上原告母亲在家照顾原告。原告现正值上学，仅靠原告母亲一个人抚养其生活无法满足原告上学、医疗及日常生活费用开支，加之物价上涨，原告的生活困难可想而知。
综上所述，为维护原告的合法权益，保证原告的正常学习、生活及医疗开支，根据《民法典》及《民事诉讼法》的相关规定告特向贵院提出诉讼，请求人民法院依法判决原告跟随母亲生活，被告每月向原告支付抚养费X元、并负担原告今后医疗费、教育费的一半。望贵院秉公裁判，以维护原告作为未成年人的合法权益!
此致
XX人民法院
具状人：
XX年XX月X日
原告：_________________
民族：_____________职务：_____________工作单位：_____________
住所地：_________________电话：__________________
被告：_________________
住所地：_____________电话：_________________
诉讼请求：_________________
1、判令被告偿还借款本金_______________元、利息_____________元;
2、判令被告承担诉讼费用。
事实与理由：_________________
为保护原告的合法民事权益，现向贵院提起诉讼。
附：_________________1、身份证复印件
2、借据
3、本诉状副本一份
此致
___________人民法院
原告人：_____________
__________年_____月_____日
原告：________，女，____族，___年___月___日出生。
地址：______________，联系电话：________________。
被告一：________，女，____族，___年___月___日出生。
地址：______________，联系电话：________________。
被告二：________，女，____族，___年___月___日出生。
地址：______________，联系电话：________________。
诉讼请求：
一、请求判决原告和两被告共同继承被继承人____________遗产（总价约______万元）。
二、请求判决被继承人____________遗产中不动产的____分之___归原告继承所有。
三、本案诉讼费用由被告承担。
事实和理由：
被继承人____________于____年____月____日出生，于____年___月___日因____死亡。原告是被继承人的__________（关系）。被告一_______是被继承人的______，被告二____是被继承人的_________。
被继承人并未留有遗嘱，遗产清单为：不动产_____________，___________产权，现金以及其他遗产共约__________元。
被继承人死亡后，其不动产____________由被告______、_______，原告曾多次和被告_______协商被继承人的遗产继承事项，但是被告______、_______均以各种理由回绝原告分割被继承人之遗产。被告______、_______占有不动产行为已经严重侵害了原告的合法继承遗产的权益。故特向法院起诉，诉请法院公平分割遗产，维护原告的合法权益。
此致
______人民法院
具状人：_______
___年____月___日
原告：_________________
住所地：_________________
法定代表人：_________________
被告：_________________
住所地：_________________
法定代表人：_________________
诉讼请求：_________________
一、依法撤销被告作出的__________认定084820120_______________号《认定工伤决定书》;
二、依法判令被告承担本案诉讼费。
事实与理由：_________________
原告与第三人因工伤认定纠纷事宜，不服被告于20__年12月28日作出的084820120_______________号《认定工伤决定书》(以下简称“认定书”)，于20__年2月26日向__________市人民政府申请行政复议。__________市人民政府受理后，于20__年4月1日作出_____复决字【20__】__________号行政复议决定书，维持了被告所做出的认定书。原告认为被告作出认定书的事实采信有偏差，法律适用有误，第三人所遭受的交通事故不能被认定为工伤，具体理由如下：_________________
一、本案的事实采信存在以下错误：_________________
1、有关第三人住所地的《证明》，不能作为证据使用。且即便能做证据使用也不能证实第三人在交通事故发生时的住所地为__________办事处__________新村6幢504室
__________市公安局__________派出所对第三人住所地的《证明》，系该机关事后的说明，不是其原有已形成的材料，在证据种类上不属于《行政诉讼法》第五章中上所规定的七类证据中的任何一类。该《证明》只是该机关对第三人曾经的居住情况进行的简单叙述，无承办人员署名，无任何书面证据材料能够佐证。
依照《行政诉讼法》关于证据的规定，法律上所认可的证据仅有7种。而本案被告所采信的《证明》显然不属于书证(因书证是对案件事实的原始记载，而不可能是事后的说明)，亦不属于物证，更不属于证人证言(证人证言的主体仅能是自然人)，当事人陈述，鉴定结论及勘验笔录和现场笔录等证据。因该《证明》不属于法律上所能认可的证据的种类，故不能作为证据使用，进而不能采信该《证明》所载明的事实。
即便该《证明》能作为证据使用，也不能证明第三人在事故发生时的居住地是__________新村。该《证明》载明“20__年4月份，(陈__________)夫妻俩随儿子陈__________居住在__________办事处__________新村6幢504室”，原告认为，该《证明》仅说明第三人于20__年4月份在__________新村居住，至于20__年4月份之后第三人是否在该房屋居住，__________派出所并未说明，亦无其他证据能证实。而本案的发生是在20__年1月5日(并非20__年4月份)，事故发生时第三人是否在__________新村居住，无任何证据能够证明。认定书将第三人现居住地为__________新村缺乏事实依据。
2、《仲裁裁决书》不能证实双方在事发时仍然存在劳动关系
《仲裁裁决书》(【20__】宣劳仲裁字30号)，仅确认了原告与第三人曾经存在劳动关系，并未认定原告与第三人在案件发生时仍存在劳动关系(而第三人的仲裁请求是要求确认第三人与原告截至提起仲裁之日存在劳动关系)。原告认为，被告据该裁决书认定双方在事发时仍存在劳动关系的依据不足。
3、有关被告所做的调查笔录，恰恰证明了第三人是去办理私事才发生的交通事故
被告到原告单位所做的调查笔录，两位证人与原告及第三人均有利害关系，且证人均未证实第三人在事发当日在原告处工作。且证人郭大明陈述第三人家住在五星，一般到儿子饭店里去。原告认为，第三人到儿子饭店去是为办理私事，不是回家。第三人在去儿子饭店的路上所发生的交通事故不应被认定为在回家途中所发生的交通事故。
4、没有证据证明到五星乡或__________办事处__________新村必须经过案发地。
二、本案的法律适用有误
《工伤保险条例》第十四条第六项规定，在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通，客轮渡，火车事故伤害的，可以认定为工伤。依照该条规定，事故的发生应当是在上下班的必经途中。而本案中，无任何证据证明第三人是在从申请人处下班，更没有证据证明第三人是在下班的必经途中发生事故。被告据该款规定作出认定书，显属法律适用错误。
综上，原告认为被告做出的084820120_______________号《认定工伤决定书》事实采信有误，法律适用错误，依法应予撤销。原告特向人民法院提起行政诉讼，请依法撤销该认定书为感。
此致
__________区人民法院
具状人：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
原告：_________________李，女，汉族，19xx年*月*日出生，住**市*路*小区*号楼*号，联系电话：_________________135。
被告：_________________张，男，汉族，19xx年*月*日出生，住**市*路*小区*号楼*号，联系电话：_________________136。
诉讼请求：_________________
1、请求法院判令原被告的婚生子由原告抚养;
2、被告每月支付原告子女抚养费 _______ 元，并支付办理离婚手续后至今的抚养费 _______ 元以及雇佣保姆费用 _______元、医疗费 _______ 元;
3、本案的诉讼费用由被告承担。
事实与理由：_________________
原被告在20__年5月登记结婚，婚后于20__年2月5日生育一子。后因感情不和，原被告双方于20__年*月*日达成离婚协议书，并办理了离婚手续。离婚协议书中约定儿子由被告抚养。从办完离婚手续至今被告都没有管过孩子一天，没有尽到抚养义务，孩子一直由原告抚养。在此期间，原告多次联系被告叫其对孩子行使抚养义务并两次带孩子去找被告，被告都置之不理。
离婚协议还约定由原告每月支付300元生活费，当时原告的工资只有840元，达到了其工资的40%.按约定孩子由被告抚养，但实际是原告一直抚养着，被告应该承担抚养费，也应达到其工资的40%，除此原告雇佣保姆支付了7000元和支付医疗费800元，也应由被告承担。
综上所述，原告认为，被告不但没有尽抚养义务，而且对孩子没有任何亲情可言，严重违反了离婚协议的约定。孩子若由被告抚养会对孩子身心健康造成不利影响，现原告根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条，《最高人民法院关于人民法院审理离婚案件处理子女抚养问题的若干具体意见的规定》第7条、16条，诉至贵院，望贵院判决儿子由原告抚养并由被告每月支付抚养费1000元以及从离婚后至今的抚养费7000元、雇佣保姆费用7000元、医疗费800元。
此致
**市**区人民法院
具状人：_________________
20xx年**月**日，这就是一份变更抚养权民事起诉状范文了。
原告： ______，性别：_____，________年____月____日生，____族，籍贯：____，住址：__________，公民身份证号：_________________，联系电话：__________________。被告：______，性别：_____，________年____月____日生，____族，籍贯：____，住址：__________，公民身份证号：_________________，联系电话：__________________。诉讼请求：风险提示：
诉讼请求必须具体﹑明确，该写的一定要写，因为其事关法院审查的范围。但千万不可不加思考地乱要求，如果无相应的证据来支持你的主张，势必遭到败诉的后果，通常还会因此而向法院支付相应的诉讼费。
另外，诉讼请求应提出具体的数额，不能笼统地说赔偿原告的一切损失之类。虽然这是没有争议的，但并不等于在提出诉讼请求时多多益善，比较切合实际的请求数额，不仅可以减收诉讼成本，降低诉讼风险，而且有利于法院的调解和双方当事人的和解，减少讼累。
一、解除原告与被告之间的婚姻关系；
二、判令婚生子女_____由_____告抚养，________方每月支付抚养费_________元，直至小孩年满_____周岁止；
三、判令依法分割夫妻共同财产、共同债务________元共同承担。
四、判令被告一次性支付离婚损害赔偿_____元给_____告。
五、判令____告承担本案的全部诉讼费用。事实与理由：风险提示：
诉状是个利剑，挑起战争。如果没有写好，那么势必倒过来伤到自己。因此，要摆事实，讲明道理，引用有关法律和政策规定，为诉讼请求的合法性提供充足的依据。摆事实，是要把双方当事人的法律关系，发生纠纷的原因、经过和现状，特别是双方争议的焦点，实事求是地写清楚。讲道理，是要进行分析，分清是非曲直，明确责任，并援引有关法律条款和政策规定。 原告与被告于________年____月____日结婚(补办结婚证日期为________年____月____日)。婚后夫妻感情冷淡，分居两年，没有夫妻生活。自________以来我们一直分居，长期没有夫妻生活，甚至连正常人的生活都没有，生活苦不堪言。___告的______严重地影响了我的生活、身体和工作。过去两年来，我不仅要承担繁重的______和______工作，还要照料___告，________年四季没有休息日，尤其是节假日____________。___告的___给我带来了沉重的精神负担，身体状态也每况愈下。____________给我带来了沉重的经济负担，各种费用先后花去了____________元，为了支付家庭每月的庞大药费开支，我一直透支身体承担更多的____________，这样才勉强维持生活。我的__________________因此受到了很大的影响。________告的___________及家人亦经常干扰我的生活和工作。________告________以来，其____________胡搅蛮缠，屡屡干扰我的生活和工作。自________告________年____月住院以来就开始______，一直威胁要与我______。________告出院后，________________________等人经常来___________告的工作单位__________________无理吵闹，提出不合理的要求，甚至数次在上班时阻止我____________。________告家人的行为严重地干扰了我的正常生活和工作。综上所述，为使我能正常生活，安心______，依照《民法典》和《民事诉讼法》等相关法律提起诉讼，原告恳请法院解除与___告之间的婚姻关系，望法院依法判决，判如所请！此致_______________人民法院具状人：________________________年____月____日风险提示：
提起民事诉讼的原告负有举证责任，要能够举出证明案情事实，支持自己诉讼主张的各种证据等等。
注意，列书证，要附上原件或复制件，如系摘录或抄件，要如实反映原件本意，切忌断章取义、并应注明材料的出处；列举物证，要写明什么样的物品，在什么地方由谁保存着；列举证人，要写明证人的姓名、住址，他能证明什么问题等。
另外，证据和证据来源，虽然法律规定必须提交，但提交时的说明应能简就简，尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏，在庭审辩论中占据主动。
原告：______________，男，_____族，19__________年_____月_____日生，住__________市__________区__________路__________号院_____号楼_____号。电话_____________
被告：_____________有限公司
住址：_________________市__________区__________路_____号__________大厦__________层。
法定代表人：_________________职务：______________电话：_____________
原告因不服__________市劳动人事争议仲裁委员会_____劳人仲案字{20__________}__________号仲裁裁决书，向贵院提起诉讼。
诉讼请求：_________________
1、请求法院对__________市劳动人事争议仲裁委员会_____劳人仲案字{20__________}__________号仲裁裁决书的错误裁决进行纠正。依法判决被告向原告支付赔偿金__________元、带薪年休假工资__________元及加班费__________元;
2、本案的诉讼费用由被告承担。
事实与理由：_________________
__________年原告正式在_______________公司工作，__________年该公司成立__________有限公司，自__________年_____月_____日起至__________年_____月_____日原告与被告多次签订劳动合同。自__________年原告在被告处工作已有__________年且距法定退休年龄不足_____年。在这二十年的工作中被告经常安排加班，法定节假日也加班，带薪公休假也不让休，从未安排过补休，也未按法律规定支付加班工资。而20__________年_____月_____日被告却与原告解除劳动合同。20__________年_____月_____日，原告向__________市劳动人事争议仲裁委员会申诉，要求被告支付赔偿金及加班费。20__________年_____月_____日，__________市劳动人事争议仲裁委员会作出_____劳人仲案字{20__________}__________号仲裁裁决书。原告认为__________市劳动人事争议仲裁委员会认定事实错误，裁决结果显失公正，理由如下：_________________
一、被告违法解除与原告的劳动合同，应向原告支付赔偿金，__________市劳动人事争议仲裁委员会认定的赔偿数额有误。
依据《中华人民共和国劳动合法》第八十七条之规定被告违法解除劳动合同应向原告支付赔偿金即经济补偿金的2倍，但被告只支付了原告经济补偿金，故应向原告再支付赔偿金__________元。
二、对于未安排带薪年休假的年限计算错误
根据《中华人民共和国劳动法》第四十五条之规定，劳动者连续工作一年以上的，享受带薪年休假。被告从__________年_____月_____日起开始就没有安排年休假，且双方在合同里明确约定原告有享受带薪年休假的权利，而__________市劳动人事争议仲裁委员会对未安排带薪年休假的计算年限却是从20__________年计算的，这样认定明显是错误的。
三、被告确实经常安排原告加班，而且公司里的职工都有加班经历，原告所在部门曾有规定职工每周六上午必须加班，这一点通过调查是可以证实的。
综上所述，原告认为__________市劳动人事争议仲裁委员会对本案的认定的事实有错误，裁判结果不符合法律规定。为依法维护原告的合法权益，特向贵院依法提起诉讼，恳请贵院依法判决!
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
原告：_________________马__________，男，汉族，197_____年_____月__________日出生，住安徽省宣城市宣州区__________乡__________村__________组1号,代理律师电话：_________________
被告：_________________法定代表人：______________，任该公司总经理职务
被告：_________________项__________，男，汉族，195_____年_____月__________日出生，住安徽省宣城市宣州区__________镇__________村__________组73号
诉讼请求：_________________
一、依法判令第一被告立即支付原告保险金117940.9元;
二、依法判令第二被告在第一被告应付给原告117940.9元的保险金免赔或不赔的部分向原告支付赔偿金;
三、依法判令两被告承担本案诉讼费。
事实与理由：_________________
年__________月__________日原告同第一被告签订了机动车保险合同壹份，约定原告将自有的皖P_____________(发动机号码为：_________________A4_____________51)__________牌小型轿车交由第一被告承保。机动车损失保险额为53900元、第三者责任险为20万且不计免赔。保险期间自_____年______月______日0时起至_____年______月______日24时，原告于当日向第一被告全额支付了保险费。
_____年______月______日18时30分，原告驾驶该车沿县道003线由狸桥方向往宣城市区方向行驶，当车行至14km+500m处，与前方右侧岔路第二被告_______________驾驶的永久牌自行车自右向左横过道路过程中，避让不及发生碰擦，造成第二被告_______________受伤，两车不同程度受损的交通事故。该起事故经宣城交警__________大队认定原告负该起事故的主要责任，第二被告_______________负该起事故的次要责任。事故发生后，第二被告_______________被送至宣城__________医院接受治疗，期间原告共支付医疗费合计114440.9元，原告因该起事故支付施救费200元，检测费100元，车辆维修费3200元。事故发生后原告向第一被告报告了保险事故，第一被告到现场进行了勘察，但直至今日不向原告理赔。
原告认为：_________________依照原告同第一被告所订立的保险合同，该车在保险期间发生交通事故理应由第一被告予以赔付。依照保险法的规定原告已经支付了相关医疗费用给第二被告，且相关车辆损失已经实际发生，第一被告理应将保险金支付给原告。第二被告对本起事故发生亦具有一定的过错，理应担负起相应的责任。
综上，为维护原告合法权益，特具状至贵院，恳请贵院能依法支持原告诉讼请求。
此致
宣城市宣州区人民法院
具状人：______________
_____年______月______日
原告：_________________，女，______国籍，_____族，__________年______月______日出生，身份证号码：______________住址：_____________。
被告：_________________，男，______国籍，__________年______月______日出生，护照号：______________住址：_____________。
诉讼请求
1、判令原告与被告离婚；
2、本案一切诉讼费用由被告承担。
事实与理由
被告系______________国籍。我与被告于__________年______月______日在__________登记结婚，结婚证号为：_________________(__________)外结字第__________号。婚后因双方一直分居，感情逐渐破裂。我与被告对离婚协商多次，被告也同意离婚，被告并已出具同意离婚的意见和授权______________国律师处理离婚事宜。现我依据中国法律起诉离婚，请法院按双方一致的离婚意见予以判决离婚。
此致
__________市__________区人民法院
起诉人：_________________
__________年______月______日
原告：
被告：
请求事项：
一、判决原告与被告离婚；
二、婚生儿子/女儿_____由原告抚养，被告一次性支付抚养费____元给原告（/被告每月支付抚养费____至儿子/女儿年满18周岁止）；
三、夫妻共同财产依法平均分割（/?判归原告所有）；
四、被告一次性支付经济补偿金____元给原告；
五、被告一次性支付精神损害赔偿金_____元给原告。
事实和理由：
陈述事实：
陈述结婚、子女出生的具体时间，写明诉讼请求的依据，包括离婚的理由、依据，孩子由谁抚养、抚养费承担、探望方式的理由和依据，财产情况、分割理由及依据。
离婚理由：
应详细叙述夫妻感情确已破裂、并无和好可能的事实和依据，主要从婚姻基础、婚后感情、离婚原因、夫妻关系的现状来说明没有和好可能、夫妻感情破裂的事实。如有法定离婚情形时（重婚或与他人同居的；实施家庭暴力或?虐待、遗弃家庭成员的；有赌博、吸毒等恶习屡教不改的；因感情不和分居满二年的）应特别指出。字数根据具体情况酌定，并无限定，但不宜过于繁琐。（本诉状侧重点是家暴，因此在陈述时要描述家暴的时间、是否有其他人或机构对双方进行过调解、劝和以及因家暴在医院住院或者检查的兵力材料等）
为此，原告特依法提起诉讼，请贵院依法裁决。
此致
______人民法院
具状人：____________
____年____月_____日
你好!二婚的离婚起诉状如下：_________________
原告某某，女，__________年_____月_____日出生，汉族，职工，住__________市_______________路_______________号。电话：______________
被告某某，男，__________年_____月_____日出生，汉族，职工，住__________市_______________路_______________号。电话：______________
诉讼请求
1、请判令原、被告离婚。
2、婚生女儿由原告抚养，由被告支付抚养费。
3、共同财产依法分割，共同债务依法承担(具体见清单)。离婚起诉书。
事实与理由
(将期间的事由写明白)
证据及证据来源
1、身份证复印件。
2、结婚证复印件。
3、房产证复印件。
4、财产及债务清单各一份
此致
_______________人民法院
附：_________________本诉状副本一份
起诉人：_________________某某
___ 年 ___ 月 ___ 日
原告：_________________王小，女，生于1992年1月2日，北京__________中学学生，住__________区__________街_____号院_____楼_____号。
法定代理人：_________________张__________，女，生于1963年1月6日，__________单位职工，住址同上，系原告之母。联系方式：_________________
被告：_________________王__________，男，生于1963年7月8日，__________单位干部，单位地址：_________________大街__________号。联系方式：_________________
案由：_________________抚养费纠纷
诉讼请求：_________________1、判令被告根据现状，将原120元抚养费增加到合理水平;
2、由被告承担诉讼费。
事实与理由：_________________
原告父亲王__________与母亲张__________于1996年4月2日经__________市中级人民法院(1996)中民终字第__________号调解书调解离婚，婚生女王小由母亲抚养，父亲每月给付子女抚养费120元，自1995年12月起给付。
至起诉日，现实的生活水平、教育费用、医疗费用已经发生了巨大的变化，而被告还一直按每月120元的标准给付原告抚养费，这已经完全不能满足原告的日常生活、教育、医疗费用。原告虽然多次与被告协商，但被告拒绝增加抚养费。
故起诉至法院，恳请法院依法判决。
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
原告：________，男，汉族，生于______年___月___日，住址：_________________________。
法定代理人：________（系原告之母），女，生于______年___月___日，汉族，住址：_________________________。
被告：________（系原告之父），男，生于______年___月___日，汉族，住址：_________________________。
诉讼请求：
一、请求人民法院依法判决原告跟随原告的母亲________生活，被告每月支付原告抚养费________元，直到原告能_____生活为止。
二、请求人民法院依法判决被告负担原告今后医疗费、教育费的一半。
三：本案的诉讼费由被告承担。
事实与理由：
原告与被告婚生父子关系，原告父母于______年___法民初字第___号民事_____判决原告母亲与被告离婚。原告跟随原告母亲生活。同时，因原告母亲系下岗失业人员，没有固定的生活来源和收入。现原告跟随其母亲生活，原告母亲目前连其自身难以生活，加上原告母亲在家照顾原告。原告现正值上学，仅靠原告母亲一个人抚养其生活无法满足原告上学、医疗及日常生活费用开支，加之物价上涨，原告的生活困难可想而知。
此致
____________人民法院
具状人：_________
______年___月___日
原告：________，女，汉族，_______年___月___日出生，退休教师，住__________________________。
原告：________，男，汉族，_______年___月___日，职业_________，住__________________________。
原告：________，女，汉族，_______年___月___日，职业_________，住__________________________。
原告：________，女，汉族，_______年___月___日，职业_________，住__________________________。
被告：________，女，汉族，_______年___月___日，职业_________，住__________________________。
诉讼请求：
1、请求判决被告返还属于原告________、原告________、原告________、原告________的____________________房（面积为____________平方米）；
2、本案诉讼费用由被告承担。
事实与理由：
原告________、原告________、原告________、原告________与被告________于_______年___月___日签订了分家析产协议书，协议约定将家庭共有的，位于__________________组土木结构（面积___________平方米，共____间）房屋分成五份，平均每人占据一间房屋（面积为____________平方米）。该房屋其它附属公共设施，归原告________、原告________、原告________、原告________与被告共同共有，并使用。
现被告需要将整套房屋卖出去，其侵犯到原告__________等四人的房屋合法所有权，原告多次就房产问题与被告进行协商未果，为维护合法权益，特提起诉讼，请求贵院依法支持原告的诉讼请求。
此致
___________人民法院
具状人：____________
_______年___月___日
原告：______________，男
_______________年_____年_____日出生
现住____________________________
电话：_____________________________
手机：____________________________
原告：______________，男
_______________年_____年_____日出生
现住______________________________
电话：_____________________________
手机：___________________________
被告：________________________，男
_______________年_____年_____日出生
现住______________________________
电话：_____________________________
手机：____________________________。
诉讼请求：______________________
1、判令被告与两原告共同继承张_____华下列遗产：_________________坐落于__________市__________区__________路__________号房产(价值约__________元)，存款__________元。继承份额为每人各占1/3。2、诉讼费由被告承担。
事实与理由：_________________
我们与被告均乃张_____华的子女。我们的母亲刘_____于_____________年_____月_____日死亡，当时没有遗留任何遗产。后父亲张_____华购买了坐落于__________市__________区__________路__________号房产。_____________年_____月_____日，父亲死亡，死亡前没有立遗嘱。除上述房产外，父亲还留下存款__________元。上述遗产全部由被告掌管，我们要求继承，被告不同意。我们认为我们和被告同样尽了赡养父亲的义务，并且都没有依法被剥夺继承权的情形，有权继承父亲的遗产。因此，我们起诉到法院，请求法院支持我们的诉讼请求。
此致
人民法院
具状人：________________
_____________年_____月_____日
在离婚案件中，人民法院在确定子女抚养费的数额时， 一般是根据以下三大标准来确定：
1、子女的实际需要。
2、父母双方的负担能力。
3、当地的实际生活水平。
上诉人(一审原告)：_________________胡__________.
被上诉人(一审被告)：_________________刘__________。
上诉请求：_________________
1、依法撤销民法院(20__)楼民二初字第_______________号判决书第二项判决内容;
2、依法改判_____________住房一套归上诉人所有，由上诉人补偿被上诉人64317元。
事实与理由：_________________
一审判决未查明案件的事实，致使在分割房产时造成实体上的不公平。
上诉人对一审法院判决与被上诉人离婚没有异议，但认为一审法院对于房产分割的处理是在未查明案件事实与诉争双方真实生活现状情况下，作出的违背公平、公正原则的错误判决。原因在于：_________________
1、被上诉人有房屋可供其居住。本案一审期间，上诉人举证证明了被上诉人在位于__________原_______________公司办公楼有一套房屋对外出租。虽然被上诉人对该房屋没有法律上的所有权，但被上诉人享有占有、使用、收益的所有权权能;同时，该房屋房产权国资委已经多次承诺，该房屋如遇征收，补偿款一律向被上诉人支付。即，被上诉人实际享有该房屋的所有权。上诉人与被上诉人夫妻关系存续期间取得的诉争房产，即便是判决归上诉人所有，也不会造成被上诉人没有房屋居住的“现实危害”。
2、上诉人无房屋可供居住。正如一审查明的事实，上诉人与被上诉人仅有一套房屋即诉争房产，除此之外，上诉人在别处再无其他房屋可供居住。一审判决结果将导致上诉人流离失所!更为可悲的是，上诉人尚有一位九旬老母健在并随上诉人生活，一审判决结果不但致使上诉人居无定所，更是要让九旬老母随上诉人一同流落街头!
基于此，上诉人认为，一审法院在审理本案，尤其是在分割诉争房产时，未查明相关事实，致使判决结果造成实体上的不公平。恳请二审法院体恤上诉人的生活困难，依法改判!
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
原告：
被告：
请求事项：
一、判决原告与被告离婚;
二、婚生儿子女儿_____由原告抚养，被告一次性支付抚养费____元给原告(被告每月支付抚养费____至儿子女儿年满18周岁止);
三、夫妻共同财产依法平均分割( 判归原告所有);
四、被告一次性支付经济补偿金____元给原告;
五、被告一次性支付精神损害赔偿金_____元给原告。
事实和理由：
此致______人民法院具状人：
________年____月____日
原告：_________________a，男，汉族，年日出生，__________市职工，住__________市__________区__________路号院，联系电话：_____________
被告：_________________(__________市__________区__________住址：_________________市__________区__________路_____号
法定代表人：_________________b
诉讼请求：_________________
1、依法撤销__________年_____月_____日原告向被告支付的_____万元及利息_____元的民事行为。
2、判令被告向原告返还上述_____万元及利息_____元。
3、本案诉讼费由被告承担。
事实与理由：_________________
__________年_____月_____日，原被告签订农信借字(_____)第__________号借款合同一份，合同约定被告向原告借款_____万元，合同签订后，被告以需要审查资料为由一直没有向原告支付该款项。
__________年_____月_____日，被告工作人员到原告单位向原告索要该_____万元及利息，原告因还没有借到该_____万元，故当场明确却拒绝偿还。__________年_____月_____日、__________年_____月_____日等，被告工作人员又多次到原告单位向原告索要该_____万元及利息，并且找原告单位领导，到原告单位闹事，给原告名誉造成极坏的影响。并且被告也向__________区公安局控告追究原告的刑事责任，员工迫于不能正常工作、由此可能被单位开除、被媒体曝光及可能被牵连追究刑事责任的压力及被告的胁迫，故于__________年_____月_____日被迫向被告交了_____万元利息，_____年_____月_____日，__________市__________区人民法院(_____)_____刑公初字第_____号刑事判决书及相关材料证明原告不可能被追究刑事责任。
基于此，原告认为，_____年_____月_____日原告向被告交付_____万元及利息是违背原告的真实意思表示的被胁迫行为，且被告占有这_____万元及利息没有任何法律依据，故原告向贵院起诉，请求人民法院依法保护原告的合法权益，支持原告的诉讼请求。
此致
__________市__________区人民法院
具状人：_________________
_____年_____月_____日
原告：_________________
法定代表人：_________________#####职务：_________________####
地址：_________________######
被告：_________________#####，女，汉族，￥￥￥年###月出生，住址：_________________电话：_________________
案由：_________________劳动纠纷
诉讼请求：_________________
1、判决确认原、被告之间不存在事实劳动关系;
2、本案诉讼费用全部由被告承担。
事实和理由
被告为原告的个人保险代理人，同原告签有正式《个人保险代理合同》，并以代理人身份开展保险业务。
20__年6月，被告向市劳动仲裁委员会提出劳动仲裁申请，提供相关证据，举证证明被告与原告存在劳动关系。事实上，被告所有相关证据，说明的事实更加符合《个人保险代理合同》协议内容，被告的工作属于代理人工作范围，原告对于被告的管理也是代理人履行代理合同中所约定的权利和义务。因此，被告认为原告与被告之间是代理关系，而非劳动关系。
原告不服##市劳动争议仲裁委员会邯劳裁[###]###号裁决书的裁决，为维护自己的合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求依法支持原告的诉讼请求。此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
《最高人民法院关于人民法院审理离婚案件处理子女抚养问题的若干具体意见》第8条规定：抚育费应定期给付，有条件的可一次性给付。
第9条规定：对一方无经济收入或者下落不明的，可用其财物折抵子女抚育费。
根据以上规定，抚养费的支付方式一般是按月支付，按月打入孩子抚养费的专用账户或在探视孩子时支付。实践中，很多当事人都要求对方一次性支付抚养费，因为这样一来省去要钱的麻烦，二来可以折抵给付对方房款。但是，是否采用一次性的支付方式，法院要看对方的实际支付能力，以及对方当事人的态度。不直接抚养子女的一方不同意一次性支付的，法院不会判令其一次性支付。
原告：________________a，女，20_______________年______月______日出生，汉族，住南京市_______________-______路______号______幢______单元_______________室。
法定代理人：________________b，女，汉族，19_______________年______月______日出生，住所地南京市_______________-______路______号______幢______单元______室，电话_______________-_____________-_____________-_____________
被告一：________________c，男，汉族，19_______________-______年_______________月_______________日出生，汉族，住南京市_______________区_______________-______路_______________号_______________单元_______________室，电话_______________-_____________-_______________
被告二：________________d，男，汉族，19_______________年______月______日出生，住南京市_______________区_______________-______路号______单元_______________室，电话_______________-_____________-______。
具状人：________________
________年____月____日
原告：______________，女，__________年__________月__________日出生，汉族，户籍地西安市未央区__________村_______________号，现住__________区_______________9号楼，身份证号码：_________________。电话：_________________
被告1：_________________李_____，男，_________年__________月__________日出生，汉族，__________村__________号，现住_______________街道_______________小区。身份证号码：_________________.电话：_____________被告2：_________________李__________，男，_____之父，汉族，西安市未央区__________村_______________号户主。现住_______________街道_______________小区。身份证号码：_________________.电话：_____________
诉讼请求：_________________
1、请求人民法院依法确认并分割被告位于_______________小区65平方米安置性住房给原告一套;
2、请求判令被告依法返还已领取的原告所得20平米商铺分红40000元;
3、本案诉讼费用由被告承担。
事实与理由
原、被告于20__________年__________月__________日登记结婚。婚后，原告将户口迁入西安市未央区_______________村_______________号，成为被告家庭成员。于20__________年__________月__________日生育一女取名李__________，后双方于20__________年_____月__________日经未央区人民法院调解离婚。
在婚姻存续期间，__________村开始拆迁改造，以户为单位签订安置协议，协议约定为产权调换的补偿方式，实际测量拆迁面积为792.32平米，并依照此面积进行安置补偿。同时依据《董家村城改安置方案》，产权调换方式应以在册农业户籍人口为依据，按照每人安置建筑面积65平米住宅和20平方米住宅用于村民生产生活的补贴进行安置。原、被告在离婚时，已对过渡安置费进行了处理，但安置住房及其他财产因还未发放、涉及第三人等原因未予处理。20__年所有安置住房下来后，均在被告名下，本应属于原告的65平米安置住宅也未分配。并且20__年至20__年5年间，其所在村组每年每人20平米商铺分红8000元共计40000元也均由被告领取。上述财产理应由原告享有，但被告拒绝返还。
综上所述，原告作为被拆迁前被告方的家庭成员，依法拥有取得拆迁补偿安置等相关权利。被告非法侵占原告的应得财产，已严重侵害原告的合法权益。故为维护自身的合法权益，特诉至贵院，望判如所请。
此致
人民法院
具状人：_________________
_____年_____月_____日
离婚起诉状
原告孙__________，男，_____________年_____月_____日出生，住所地：_________________省__________市_____________路_____号_____幢_______________房。电话：_____________被告李__________，男，_____________年_____月_____日出生，住所地：_________________省__________市__________路_____号_____幢_______________房。电话：_____________案由：_________________离婚
诉讼请求：_________________
1.要求与被告离婚;
2.由原告抚养儿子刘_____;
3.分割夫妻共同财产约元，其中元归我所有。
4、案件受理费由双方承担(或由被告承担)。
事实和理由：_________________原告与被告于_____________年_____月经人介绍相识，于_____________年_____月_____日登记结婚，婚后夫妻感情一般，生育儿子刘_____。由于婚前我对被告了解不够，草率地与其结婚，婚后发现被告经常参与赌博、嫖娼等违法活动，不务正业，经我多次苦心规劝，仍劣性不改。被告婚后的所作所为，对家庭及亲人极端不负责任，已严重伤害了夫妻感情，加之双方性格不合，夫妻长期分居，现夫妻感情已完全、彻底破裂，夫妻关系名存实亡。另我们夫妻存续期间拥有夫妻共同财产约*元。现我向法院提起诉讼，要求与被告离婚并由我抚养儿子刘_____，另分割夫妻共同财产*元中的*元归我所有。
此致
_____________人民法院
起诉人：_________________孙__________
_____________年_____月_____日
以上就是对离婚民事起诉状格式是什么样问题的回答。
原告：_________________姓名：______________性别：______________年龄：______________民族：______________职务：______________
工作单位：______________住址：__________________电话：______________
被告：______________
地址：__________________
法定代表人：_________________姓名：______________
职务：______________
电话：______________
诉讼请求：_________________
1、请求人民法院依法判令解除原告与被告签订的商标权许可使用合同;
2、要求被告退还原告商标权许可使用费_____万元及利息__________元;
3、案件诉讼费由被告承担。
事实与理由：_________________
根据：_________________
1、__________________
2、__________________
3、__________________
综上所述，_________________。原告依据《中华人民共和国》有关条款的规定，请求法院依法公正判决，支持原告的诉讼请求。
此致
_______________人民法院
具状人：______________
_____________年__________月__________日
原告：___________性别：_________民族：_______职业：_______身份证号________________住所：____________________________联系电话：_______________
被告：___________性别：_________民族：_______职业：_______身份证号________________住所：____________________________联系电话：_______________
诉讼请求：
1、要求被告支付劳动报酬_______元。
2、被告承担本案所有诉讼费用。
事实与理由：
_____________________________________________(写明先前仲裁的情况，对仲裁裁决不服的内容以及具体基本事实，包括但不限于入职时间，所做工作，劳动报酬拖欠时间以及双方已经达成的约定、追讨过程等等）
为维护原告合法权益，根据相关法律法规规定，特诉至贵院，请求法院依据事实，依法支持原告诉讼请求。
此致
____________人民法院
具状人：_______
________年________月________日
附：
起诉状副本____份；
证据材料副本____份。
抚养费起诉状范本
抚养费是一方支付给子女，让子女进行生活或是用来学习的，如果一方没有什么经济能力，那么在这个时候，一方就应该更加支付抚养费，因为这是作为父母应尽的义务。如果没有抚养孩子的一方不想支付抚养费，另一方要进行起诉的话，应该怎么写起诉状。接下来就让我们一同来了解抚养费起诉状范本。
原告：_________________名称，住所地
法定代表人(或负责人)：_________________姓名，职务
被告：_________________名称，住所地
法定代表人(或负责人)：_________________姓名，职务
案由：_________________
诉讼请求：_________________
事实与理由：_________________
证据和证据来源，证人姓名和住址
此致
_________________人民法院
具状人：_________________
___________年___________月___________日
原告：
身份证号：
住址：
电话：
被告：
身份证号：
住址：
电话：
诉讼请求：
1、判令被告停止侵权，立即搬出原告所有的房屋——_______市_______村___栋___号房；
2、判令被告支付离婚生效之日______年___月___日起至被告搬出上述房屋之日止的租金（根据_________房屋租赁指导租金标准，暂计至______年___月___日为人民币______元，应计至被告实际搬出之日为止）；
3、判令被告承担本案全部诉讼费用。
事实和理由：
原告于______年___月___日与______签订《_______市安居房买卖合同》，购买_______市_______村___栋___号房（简称“该房”），购房合同于______年___月___日经_________人民政府住房制度改革办公室批复生效，原告于______年___月___日、______年___月___日、______年___月___日以自有资金分三次付清全部房款，并于______年___月___日获得房产证。
______年___月，原告与被告相识，并于______年___月___日登记结婚，婚后共同居住在该房内。后因双方感情不和，原告于______年___月搬离该房，并于______年___月___日向_________区人民法院提起离婚诉讼，经审理，_________中级人民法院于______年___月___日终审判决原告与被告离婚，离婚判决书于______年___月___日生效。判决生效后，原告多次要求被告搬出该房，但被告无视原告的请求，一直居住在该房内，其行为已构成侵权。
因此，原告特向贵院起诉，恳请贵院判如所请。
此致
_________区人民法院
具状人：__________
______年___月___日
民事起诉状
原告：
被告：
诉讼请求
1、依法判决被告履行《离婚协议书》的内容，即分割原被告婚后夫妻共同财产坐落于房屋(包含地下室)
2、诉讼费、保全费由被告承担。
事实与理由
原被告双方于XX年XX月XX日登记结婚，婚后育有一子一女，现均已成年。经原被告协商一致，于XX年XX月XX日于民政局协议离婚,共同签署《离婚协议书》。
该《离婚协议书》约定：二人共有的登记在被告名下坐落于房屋(包含地下室)及其室内家具家电在双方离婚后进行出售(最长时限半年)，所得相应价款双方进行平均分配。但，现已过约定最长时限，被告迟迟不予出售，为维护原告合法权益特诉至贵院，望判如所请!
此致
XX人民法院
具状人：
年 月 日
原告：_________________冯某某，女，20__年11月22日出生，汉族，住________________路弄3号202室。
法定代理人：_________________冯某某，女，1975年2月10日，汉族，住________________路弄3号102室，系原告冯某某之母，身份证号码：_________________37028419xx*00823。
被告：_________________陈某某，男，1967年10月12日出生，汉族，户籍地：_____________路弄14号202室，系原告冯晨苇之父，联系电话：_________________1380166。
诉讼请求：_________________
请求依法判决被告每月支付原告抚养费人民币20__元，直到原告能独立生活为止，并补付原告出生至今的抚养费;负担原告今后医疗费、教育费的一半;本案诉讼费用由被告承担。
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
原告：____________
法定代表人：____________
电话：____________
地址：____________
被告：____________
法定代表人：____________
电话：____________
地址：____________
诉讼请求：
1、责令被告______________立即停止行为。
2、责令被告______________赔偿原告造成的经济损失________万元人民币。
3、被告______________承担行政执法费用。
事实和理由：
原告于_______年___月___日申请了“_________”______专利，于_______年___月___日获得专利授权。
根据原告专利的权利要求保护范围与被告______________生产、销售的涉案产品“_________”的技术特征分析对比后，发现被告______________生产、销售的涉案产品的技术特征落入了原告专利的权利要求保护范围，且被告______________生产、销售的涉案产品没有经过原告的许可，侵犯了原告专利权。
请求市局进行处理，责令被告______________立即停止侵权行为，同时赔偿原告的相关经济损失。
此致
_________市中级人民法院
具状人：________________
_______年___月___日