借款人
住址
借款金额
人民币
（大写）
百
十
万
千
百
十
元
角
分
借款种类
借款用途
利率（月息） ‰
借款期限
拟向你行借支上列款项
（申请人签章）
银行审核意见
年 月 日
会 计 分 录
收： 付：
记帐员 复核员
行长（主任）_______ 信贷科（股）长_______ 信贷员_______
借款人
住址
借款金额
人民币
百
十
万
千
百
十
元
角
分
（大写）
借款种类
借款用途
利率（月息）‰
借款期限
拟向你行借支上列款项
（申请人签章）
银行审核意见
年月日
会计分录
收：付：
记帐员复核员
行长(主任)_______ 信贷科(股)长_______信贷员_______
申请人：_________________王__________，女，__________族，__________年__________月__________日生，住__________省__________市_____________，身份证号码___________________，手机：__________________。
委托代理人：______________，_____________律师事务所律师。联系电话_____________。
被申请人：_________________张__________，男，_______________族，__________年__________月__________日生，__________省_______________人，住__________________，身份证号码________________，联系电话________________。
请求事项：_________________申请撤销___________________号民事裁定书确认的保全事项。
事实和理由：_________________
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日