合同编号：_________
委托人：_________签订地点：_________
居间人：_________签订时间：_________
第一条委托事务及具体要求：_________。
第二条居间期限：从_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
第三条委托人（是/否）允许居间人把委托事务转委托给第三人处理。
第四条居间人应当就委托事务处理情况向委托人如实报告。
第五条报酬及支付方式、期限：居间人促成合同成立的，报酬为：_________，支付时间及方式为：_________；未促成合同成立的，居间人不得要求支付报酬。
第六条居间费用及支付方式：居间人促成合同成立的，居间活动的费用由居间人负担；未促成合同成立的，委托人应向居间人支付必要费用如下：_________，支付方式为：。
第七条本合同解除的条件：_________。
第八条委托人违约责任：_________。
居间人违约责任：_________。
第九条合同争议的解决方式：本合同项下发生的争议，由双方当事人协商解决或申请调解解决；协商或调解不成的，按下列第_________种方式解决：（只能选择一种）
（一）提交_________ 仲裁委员会仲裁；
（二）依法向_________人民法院起诉。
第十条其他约定事项：_________。
┌─────────────────┬─────────────────┐
│││
│委 托 人│ 居 间人│
│││
│委托人（章）： 住所： │ 居间人（章）： 住所：│
│││
│营业执照号码： 身份证号： │ 营业执照号码： 身份证号：│
│││
│法定代表人： 委托代理人： │ 法定代表人： 委托代理人：│
│││
│电话： 传真： │ 电话： 传真：│
│││
│开户银行： 帐号： │ 开户银行： 帐号：│
│││
│税号： 邮政编码： │ 税号： 邮政编码：│
│││
└─────────────────┴─────────────────┘