甲方：________________________________________（姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址）。
乙方：________________________________________（单位名称(要写全称)，地址）。
法定代表人（负责人）：________________________（姓名，职务）。
甲乙双方就___________________一案，关于赔偿问题达成如下协议：
1、_______________________________________________
2、_______________________________________________
本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交__________市卫生局一份备案，具有同等法律效力。
甲方：_________（签字并按手印）
________年_______月__________日
乙方：___盖章（法定代表人签字）
_______年________月__________日