许可人名称：
地址：
邮政编码：
电话（含地区号）：
国籍：
是否再许可：
被许可人名称：
地址：
邮政编码：
电话（含地区号）：
国籍：
代理组织名称：
许可使用合同生效日期：
许可使用合同终止日期：
商标注册号：
类别：
商品/服务项目：
许可申请人章戳（签字）： 代理组织章戳：代理人签字：
注：
1、许可使用合同另附。
2、未委托代理的，不需填写代理栏目。
4、马德里国际注册商标，应在注册号前加字母"G"以示区分。
5、共有商标许可，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人的授权。
6、再许可人提出备案申请的，应将其有关情况填写在许可人相应栏目，并在是否再许可栏目中注明。