智能化施工合同（精选5篇）
甲方：_________________
_______________
乙方：_________________
_______________
签订地点：______________
项目名称：_________________
_______________项目编号：______________本项目经招标及评审委员会评审乙方中标，经甲方审核决定将工程施工合同授予乙方。为进一步明确双方的责任，确保合同的顺利履行，根据《中华人民共和国民法典》之规定，经甲乙双方充分协商，特订立本合同，以便共同遵守。
第一条、合同组成部分1.本工程招标文件、设计文件、及其质疑答复。2.乙方投标文件。3.甲乙双方商定的合同及其他补充文件等。
第二条、合同范围(工程量的名称品种规格数量和价格)详见：_________________投标工程量报价清单
第三条、工程量的技术标准(包括质量要求)1.国家及行业主管部门或招标文件有规定的按规定执行，没有规定的由甲乙双方商定，应不低于同行业质量标准。2.投标文件中的要求或有特殊要求的，按甲乙双方在合同中商定的技术条件、样品或补充的技术要求执行。
第四条、工程量的包装标准和包装物的供应与回收国家或行业主管部门有规定的按规定执行，无规定的由甲乙双方商定。
甲方：_________________
乙方：_________________
________年____月____日
建设单位(以下简称甲方)：__________________
承包单位(以下简称乙方)：__________________
根据《中华人民共和国物民法典》及有关法律、行政法规，甲方通过邀请招标方式，确定乙方为________工程施工承包人。
遵循平等、自愿、公平和诚实守信的原则，双方就本施工项目协商一致，订立本合同。
一、工程概况
工程名称：_____________________
工程地点：_____________________
承包工程内容：本项目施工图范围内的工作内容。
二、合同工期：
1、开工日期：甲方通知之日，乙方配合土建工程及时跟进，确保在土建单体完工时同时完工。
2、乙方根据甲方要求和土建形象进度，安排专业人员及时与土建单位沟通，指导预埋管件的安装施工。
3、由于甲方及土建总包单位的原因影响工程进度，经甲方签证工期可按实顺延。
三、质量标准
1、工程质量标准：乙方施工的预埋及安装工程应达到投标书承诺的质量要求、图纸技术要求和国家、地方验收规范标准，并达到通过甲方和当地政府部门验收合格的标准。
2、检查和返工。
乙方应认真按照协议约定的标准、规范和设计要求以及甲方代表依据合同发出的指令施工，随时接受甲方代表及其委派人员的检验，为检验提供便利条件。
经检查工程质量达不到约定标准的，甲方应要求乙方拆除和重新施工，直到符合约定标准，并由乙方承担拆除和重新施工的费用，工期不予顺延。
因乙方原因发生施工或工程质量事故的，重新施工的责任和费用由乙方承担，工期不予顺延。
3、工程质量等级。
技防工程质量应达到当地有关部门的质量检验评定标准的合格条件。
四、合同价款
本工程合同采用固定单价______元(大写：__________)
五、甲方责任
1、甲方代表。
甲方任命___________为驻施工现场的代表，电话：___________。
按照要求，行使合同约定的权利，履行合同约定的职责。
2、及时向乙方提供所需指令、批准、图纸并履行其它约定的义务。
3、组织相关单位进行图纸会审和设计交底。
4、协调解决乙方施工中需其他相关施工单位配合的事宜。
六、乙方责任
1、乙方驻工地代表。
乙方任命________驻工地负责人，电话：__________。
按要求行使合同约定的权利，履行合同约定的职责。
2、按设计要求和国家现行的相关标准进行施工，做好自检工作，确保工程质量和安全文明施工。
由于乙方在施工过程中违反有关安全操作规程、消防条例，导致发生安全及火灾事故，乙方应承担由此产生的一切经济损失。
3、遵守国家、地方相关标准及有关规定，做好文明施工工作，不得损坏其他单位的成品，若有损坏须负责赔偿一切损失。
保持现场清洁、道路畅通、器材堆放整齐，及时清除垃圾和不用的临时设施，采取有效措施，确保安全无事故，否则由此引起的责任和经济损失均由乙方负责。
4、乙方应根据总包实际进度，主动、及时配合指导土建总包方进行相关的预埋工作，若产生预埋遗漏、错埋等质量问题，应承担责任。
5、已竣工的工程未交付甲方之前，乙方负责已完工程的成品保护工作，保护期间发生损坏，乙方自费予以修复。
甲方提前使用后发生损坏的修理费用，由甲方承担。
6、乙方负责本工程的设备安装调试及甲方人员的培训工作。
7、乙方须按甲方代表批准的施工组织设计、施工图纸(或施工方案)和依据合同发出的指令、要求组织施工。
并编制施工方案，施工计划、工程造价预决算书及竣工图、竣工资料，在甲方规定的时间内将资料送报甲方。
任何设计变更都必须得到甲方同意。
8、自开工之日起，至竣工验收合格并可以启用时止，承担并完成本合同工程范围内的全部相关审批手续，包括根据甲方的使用环境要求和设计变更而需要办理的报批手续。
且不将此责任推给甲方。
9、提供完善的售后服务
(1)服务相应时间：在接到用户故障请求(可以是电话方式)后5小时内到达现场解决问题，乙方不及时履行保修义务的，甲方(或业主)有权雇请其他专业单位代为保修，由此而发生的全部费用由乙方承担。
因乙方原因造成返修的费用，甲方在保修金内扣除，不足部分，由乙方交付。
因乙方之外原因造成返修的经济支出，由责任方承担。
如不能即时解决的设备故障，则由乙方无偿提供备用设备。
(2)保修期：负责在双方移交日起1年内免费保修服务(使用不当原因造成的损坏，设备材料费成本价由使用方自负)。
(3)免费服务期满后，提供终身售后服务及升级维保服务，服务费用按成本价收取。
(4)在质保期内安装的任何零配件，必须是原生产厂家的产品，特殊情况必须更换品牌的，应为同档次品牌并经甲方或业主认可。
七、隐蔽工程验收
工程具备隐蔽条件，乙方在做好工程质量自评自验的基础上，隐蔽工程的验收应在24小时前通知监理公司、甲方，经甲方和监理公司代表签证后，方可进行下道工序的施工;任何未经甲方和监理公司签证同意的隐蔽工程，乙方不得进入下道工序的施工。
监理公司或甲方必须在接到乙方通知后24小时内为乙方办理有关签证手续。
验收不合格，乙方须在甲方代表限定的时间内修改完毕并通知甲方重新验收，并工期不顺延。
八、承包式及合同价款的调整
本工程为包工包料，按图施工。
在合同期内发生甲方要求或设计变更，由甲方及监理工程师同时签证后凭甲方批文可以调整。
调整的价格，投标清单中有的项目，按照投标单价和实际中标价格同比列计算的单价调整，投标清单中没有的项目，按照市场价经甲方签证的单价计算调整。
乙方应把变更内容清单报甲方和监理单位审核。
甲方也可以自行采购工程材料，由此导致合同总价的减少，按照该材料投标单价和实际中标价格同比例计算须减少的工程款。
若因乙方采购和使用的材料设备不符合验收要求而导致的变更费用由乙方承担。
九、工程款支付
工程款的支付方式为
1、材料进场后，甲方凭有效发票向乙方支付材料总价的___%材料款。
2、月工程进度款，乙方上报本月的工程进度，甲方凭有效发票向乙方支付的____%工程款。
3、乙方在系统试运行____天后，向政府有关部门提请验收。
整个工程验收合格后进行工程结算，双方确认结算后____个工作日内，甲方凭相关部门的验收合格证书和有效发票向乙方支付剩余合同总价的___%，尾款___%作为工程保修金，待一年保修期满后的___个工作日内对保修金进行结算，并在结算后七天内无息结清余款。
十、设备材料供应
1、材料设备由乙方负责采购，所有设备材料必须是符合设计、安防规范和甲方要求的合格产品，并报监理工程师和甲方质量管理人员现场验收后方可使用。
如不符合质量要求或规格有差异，应禁止使用。
若已使用，乙方应负责拆除更换，重新采购符合要求的产品，承担由此发生的费用并工期不顺延。
设备材料的运输、保管由乙方负责，因设备材料的原因给工程质量、工期等造成影响和损失的，由乙方承担责任。
乙方如需要使用代用设备材料，必须经甲方代表书面认可，由此增减的合同价款，按本合同第八条规定进行调整。
2、主要关键设备及涉及到外观、永久使用的设备材料，甲方有权实行乙供或甲供。
产生的价款变动，按本合同第八条规定进行调整。
十一、验收
1、工程竣工后，乙方应书面通知甲方和上海市技防办验收，甲方和技防办自接到验收通知 日内组织验收，经甲方和技防办共同验收合格的，方视为工程通过验收，并双方办理验收、移交手续。
如甲方或技防办在规定时间内未能组织验收，甲方需及时通知乙方，另定验收日期。
2、验收标准：本工程以乙方投标书所承诺的质量要求、施工图纸、工程材料清单，时间计划表，招标文件、投标书、中标通知书和有关国家和地方制订的施工及验收规范为质量评定验收标准。
3、乙方对提供的设备材料和工程成果的质量负责，如在甲方或技防办的验收过程中因乙方的施工设计方案或施工质量存在问题而导致验收不能通过，则乙方须负责承担全部费用予以返工修改直至通过验收认可，并对由此给甲方造成的损坏或损失负责修复或赔偿。
十二、违约责任
甲、乙双方如构成违约，应承担相应的违约责任，受损方可以根据有关法律、法规、惯例等要求违约方赔偿。
1、甲方的违约责任如下：
(1)未按约定及时支付工程款的，应每天按应付未付款部分的同期银行存款利率计算向乙方支付违约金。
(2)如甲方要求对隐蔽工程进行重复验收且经验收合格的，应承担由此产生的费用。
2、乙方具体的违约责任如下：
(1)工期延误，赔偿标准____元/天;
(2)工程质量未达到投标承诺或竣工验收后二年内发生质量问题，乙方应当在收到甲方通知后三日内无条件予以返修或重新施工，直至质量符合约定标准，由此导致工程延误的，乙方应承担工期延误的违约金，并赔偿因此而给甲方造成的全部直接损失和预期可得利益的损失。
(3)未履行项目经理到位，支付违约金为合同总价的___%;
(4)未履行主要施工管理人员满足施工管理需要且及时执行要求更换或增加施工管理人员的监理函件承诺，支付违约金为合同总价的___%;
(5)未履行不发生重大质量安全事故承诺，支付违约金为合同总价的__%，并承担由此发生的一切经济责任。
(6)甲方要求对隐蔽工程进行重复验收，经验收不合格的，应由乙方承担由此产生的费用。
(7)甲方有权在合同总价中直接扣除乙方违约而须承担的违约金或赔偿金。
十三、本合同组成文件包括本合同、招标文件、投标书、中标通知书、全套施工图纸、工程量清单和设备材料清单等，上述文件构成本合同不可分割的整体。
本合同未尽事宜，由双方本着求实、友好态度协商解决并签订补充协议。
协商不成时，任何一方可依法向工程所在地人民法院起诉。
十四、本合同签字盖章后生效，至本工程验收合格，乙方将工程交付甲方后，除有关保修条款仍然生效外，其它条款即告终止，保修期满后，有关保修条款终止。
结清尾款后自动失效。
十五、本合同一式四份，甲乙双方各执二份，具有同等法律效力。
甲方(盖章)___________ 乙方(盖章)_____________
代表(签字)：_________ 代表(签字)：__________
日期：____年___月____日 日期：____年___月____日
发包人（甲方）：
承包人（乙方）：
按照《中华人民共和国合同法》和《建筑安装工程承包合同条例》的规定，结合本工程具体情况，双方达成如下协议。
第一条：工程概况
1、工程名称：
2、工程地点：
3、承包方式：
4、工期：本工程自_年_月_日开工。
5、工程质量：
6、合同价款：
7、施工内容：
第二条：甲方工作
1、开工前三天全部腾空、清除影响施工的障碍物。
2、向乙方提供施工所需的水、电、气及电讯等设备，并说明使用注意事项。
3、办理施工所涉及的各种申请、批件手续。
4、指派为甲方驻工地代表，负责合同履行，对工程质量进度进行监督检查，办理验收，变更登记手续和其他事宜。
5、协调有关部门做好现场保卫、消防、垃圾处理等工作，并承担相应费用。
第三条：乙方工作
1、指派
2、按要求组织施工，保质、保量、按期完成施工任务。
3、严格执行施工规范，安全操作规程，防火安全规定环境保护规定。
4、严格按照图纸或作法说明进行施工，做好各项质量检查记录。
5、负责对现场的一切设施和工程成品进行保护。
第四条：关于工期的约定
1、甲方要求合同约定的工期提前竣工时，应征得乙方同意，并支付乙方因赶工期采取措施的费用。
2、因甲方未按约定完成工作，影响工期，工期顺延。
3、因乙方责任，不能按期开工或中途无故停工，影响工期，工期不顺延。
4、因设计变更或非乙方原因造成的停电、停水、停气及不可抗力因素影响，导致停工，工期顺延。
第五条：关于工程质量及验收的约定
1、本工程以施工图纸、作法说明，设计变更和《建筑装饰工程施工及验收规范》（JGJ73—91）、《建筑安装工程质量检验评定统一标准》（GBJ300—88）等国家制订的施工及验收规范质量评定验收标准。
2、甲乙双方应及时办理隐蔽工程和中间工程的检查与验收手续。
3、甲方不按时参加隐蔽工程和中间工程验收，乙方可自行验收，甲方应予承认。
4、若甲方要求复验时，乙方应按要求办理复验。
5、由乙方原因造成质量事故，其返工费用由乙方承担，工期顺延。
6、工程竣工后，乙方应通知甲方验收，甲方自接到验收通知日内组织验收并验收并办理验收、移交手续，如甲方未能组织验收需及时通知乙方另定日期，但甲方应承认竣工日期，并承担乙方的看管费用和相关费用。
第六条：关于工程价款及结算的约定
1、双方商定本合同采用固定价格。
2、本合同生效后，甲方分次支付工程款：
第一次支付工程总价款的%，元；
第二次支付工程总价款的%，元；
第三次支付工程总价款的%，元。
工程竣工后，留有5%的合同价款作工程质保金，在一年内无质量问题，甲方一次性向乙方结清。
第七条：违约责任
1、甲方原因导致延期开工或中途停工，甲方应补偿乙方因停工所造成的损失，每停工一天，甲方支付乙方元。
2、甲方不按合同的约定拨付款，每拖一天，按付款额的支付滞纳金。
3、乙方原因过期竣工，每过期一天，乙方支付甲方元违约金。
4、乙方应妥善保护甲方提供的设备和工程成品如果造成，应照价赔偿。
5、甲方未办理任何手续，擅自同意拆改原有建筑物结构或设备管线，由此发动的损失或事故（包括罚款）由甲方负责并承担损失。
6、未经甲方同意，乙方擅自拆改原建筑物结构或设备管线，由此发生的损失或事故（包括罚款）由乙方负责并承担损失。
7、未办理验收手续，甲方提前使用或擅自动用造成损失由甲方负责。
8、因一方原因，合同无法继续履行时，应通知对方，办理合同终止协议，并由责任方赔偿对方由此造成的经济损失。
第八条：争议或纠纷处理
1、本合同在履行期间双方发生争议时，双方可采取协商解决或请有关部门进行调解。
2、当事人不愿协商调解，或者协商调解不成时，本合同在执行中发生的争议，双方同意由仲裁委员会仲裁。
3、向当地人民法院提请诉讼。
第九条：其它约定
1、本合同经双方签字（盖章）后生效。
2、本合同一式肆份，双方各执贰份。
甲方（公章）：_________
乙方（公章）：_________
法定代表人（签字）：_________
_________年____月____日
需方(甲方)：
供方(乙方)：
为保护甲乙双方的合法权益，根据《中华人民共和国合同法》的有关规定，经双方协商一致同意签订本合同。本合同对双方均具约束力，应共同遵守。
一、购销产品名称、数量、金额：详见清单(为合同附件)。
合同总价为人民币： 元整。产品所有价格含税，乙方提供17%增值税发票。货物因实际需要增减时，按照货物清单单价增减合同总价。
二、质量要求、技术标准、乙方保质条件和期限：
1、货物必须符合国家和行业的标准。
2、设备到场后由甲方组织验收。验收的设备与合同约定不符的，乙方应更换并于3日内按合同规定提供货物，承担责任。
三、交(提)货时间、地点：
1、交货时间根据甲方书面通知要求，分期分批交纳，乙方迟延或拒绝交货的，承担甲方的经济损失和违约责任。
2、交货地点：
四、付款方式：
1、合同签订后,甲方支付给乙方合同总价的10%作为定金，乙方在收到定金后，次日起安排备货。
2、甲方在送货前应支付当批货物价值的40%货款，乙方在收到货款后7日内将设备发到甲方指定地点。
3、甲方应在收到设备且经验收合格后的十五日内将当批货物的余款结清，当乙方收到甲方支付的全额货款后，合同标的物的所有权自动转移给甲方。如因甲方责任未能如期结清余款，乙方保留剩余部分货款相对应标的物的所有权。
五、运输方式、到达站(港)运输费负担：采用 汽运 方式运输，乙方应按照甲方的需求发货。乙方负责将货物运至指定的地点，并承担运输费用和保险等相关费用。
六、双方议定的其它事项： 无 。
七、合同约定：乙方应提供符合标准和约定的货物，若货物不符合标准，乙方应自发现日起3天内免费更换，给甲方造成的经济损失由乙方承担。
八、解决合同纠纷的方式：执行本合同发生争议，当事双方应及时协商解决。协商不成，任何一方可直接向甲方所在地人民法院起诉。
九、本合同一式肆份，双方各执贰份，经双方法定代表人(或委托代理人)签字并加盖合同章后立即生效。本合同产品配置清单、技术协议及其它合同附件同属合同组成部分，具有同等法律效力。原件和传真件具有同等法律效力。
需方(甲方)：
供方(乙方)：
甲方：
乙方：
根据《中华人民共和国合同法》和《建筑安装工程承包合同条例》及经双方协商一致，签订本合同。
1、工程概况
1.1工程名称：
1.2工程地点：_________ 西安市 __________
1.3工程范围：________ 弱电施工工程
1.4承包方式:
1、安装分包
1.5工期： 20xx年5月17日—20xx年7月17日
1.6合同价款：工程总价款暂定为(大写：)伍拾贰万叁仟元整(小写：￥523000_)
2、甲乙双方工作
2.1甲方在开工前 3 天向乙方提供经确认的施工图纸或作业说明 2 份，并向乙方作现场交底，协助乙方办理施工所需的水、电等设施，办理好施工所涉及的各种申请，批件等手续。
2.2甲方对工程质量、进度进行监督检查，办理验收、变更、登记等手续和其它事宜。
2.3甲方指定现场联系负责人 _林涛 ，联系电话：___85081925
2.4乙方指派 __崔航州 为乙方驻工地负责人，负责合同履行，按规定要求组织施工，保质保量，按期完成施工任务，解决由乙方负责的各项事宜。
2.5 乙方保证此工程驻工地负责人现场到位率达到95%以上,并积极代表与业主进行技术沟通,严格配合甲方所派项目经理及联络人员的事务安排，服从总负责人指挥，共同协助完成好此工程的日常工作事宜,不得以任何借口推托。现场到位率达不到95%以上,则扣除合同价10%作为罚款。
2.6乙方必须严格执行国家有关施工规范，甲方及业主确认的深化节点图，变更设计联系单组织施工及验收。安全操作规程，防火安全规定，环保规定等，严格按图纸或作法说明进行施工，做好各项质检纪录，参加竣工验收，制作竣工资料，配合编制工程结算、做两份、一份是增加部分的成本、一份是联系单的制作、每次增加必须及时与甲方沟通办理。
2.7乙方把所有施工人员名单用书面形式报给甲方备案，乙方把一个月的保险卡一起交给甲方备案保管。每个路口应放置前方施工指示牌;提高整体形象和安全意识。乙方必须把所有施工人员身份证复印件提供给甲方。
2.8.1乙方在施工期间必须按照各项规定及甲方及业主的安全施工和文明施工要求，保证工程在良好的环境下施工，保证现场清洁，符合消防安全、劳动保护环境保护和环境卫生管理的有关规定，及时清理现场，达到施工完场清的要求，产生的垃圾均由乙方负责外运。
2.8.2本工程竣工未移交之前，乙方负责对现场的一切设施和工程成品进行保护。
2.8.3甲乙双方在施工过程中必须每周开会一次, 乙方保证工程进度,确保8月31日完工.具体人员安排按照甲方项目经理的要求进行.
2.8.4乙方服从甲方及业主方的统一协调、管理，处理好与业主及施工现场其他人员的关系、乙方对外和甲方是一体的，所以对外一定要有整体感。
2.9乙方在施工过程中至验收竣工结束前服从甲方指挥，严格按照甲方要求、国家相关规范要求及技术要求施工，服从甲方现场管理人员的指挥。如不按甲方要求施工或国家相应的技术规范施工的，由此造成的直接、间接损失及名誉损失均由乙方负责赔偿。
2.10乙方在竣工验收过程中全力配合甲方，发现问题在48小时内完成整改。
3、工期约定
3.1乙方应按合同约定期按期竣工，如延误每天按合同价的1%支付违约金。
4、材料的约定
4.1工程施工中由甲方提供的成品(摄像机\电缆\机房设备等主材)乙方有责任保护，若损坏或丢失由乙方承担全部赔偿。
4.2工程施工中由乙方安装主料及提供辅材(辅料包含电工胶布，防水胶布，防锈漆，电焊条，施工工具耗材等)。
5、工程质量及验收的约定
5.1本工程以施工图纸、作法说明、设计变更和国家有关标准制订的施工及验收规范作为质量评定验收标准。
5.2本工程乙方根据甲方提供图纸按图施工安装，负责甲方的设备调试配合工作。
5.3本工程质量应达到国家质量评定 优良 标准。
5.4工程中出现的隐蔽工程由甲乙双方共同进行检查和验收。并严格执行隐藏工程验收制度，凡隐蔽工程完成后，必须经过监理及业主方验收并作出记录，方能进行下一工序的施工，工程竣工后，乙方向甲方提供隐蔽工程检查验收记录。
5.5由于乙方原因造成安装质量事故，乙方应无条件进行返工直至合格，其返工费由乙方承担。如乙方未能通过工程验收，由乙方赔偿甲方本工程总额的 20% 罚金。
5.6本工程竣工后，乙方应先行预验收，并通知甲方及业主验收，有乙方制定和办理竣工资料及移交手续、乙方并承诺在质量保修期内承担工程质量保修责任(包含单项工程竣工验收)。
5.工程质量保修计算时间起始计算时间以竣工验收出具时间为主。
6、工程价款结算约定：
6.1本合同价款采用: 固定单价合同，如清单项无调整,则按照合同总价付款,如有调整,则按照清单中单项价格计算总价.施工过程中所发生的水电费、机械设施费、产品的制作、运输、包装、装卸、材料二次搬运、安装、保修、验收前的产品清洁、验收、配合、售后服务、税收、现场安全、文明施工等一切费用不计。
6.2合同价款支付方法：管线结束支付工程施工合同的40%;设备安装到位调试结束后支付工程总价的55%，5%作为质保金一年后支付
6.3本工程自 整项工程设备安装、调试并经验收合格后计算质保期，质保期为 一年。
6.4工程款的支付必须由乙方按工程进度提前一周以书面形式申请，并且提供相应发票及银行帐号，否则甲方有权不办理付款手续。工资甲方只打入乙方指定银行帐号，不使用现金直接付款。
7、安全生产约定：
7.1乙方在施工期间应严格遵守安全规程和消防条例以及其它相关法律法规，若乙方在施工生产过程中发生安全事故或其它事故，乙方应承担由此引发的一切经济损失及事故责任，甲方不承担任何经济责任。如由于该事故导致甲方受到业主的惩罚，此损失有乙方承担全部责任(按照业主处罚甲方的依据为准)
8、违约责任与奖励
8.1因一方原因，合同无法继续履行时，应提前15日通知对方办理中止协议，并由责任方赔偿对方由此造成的损失。
8.2 乙方在施工期间及后期工作应考虑到甲方的利益，特别是在后期审计工作应积极配合甲方工作。
9、解决合同纠纷的方式
9.1本合同在履行时，双方发生争议，在不影响工程进度的前提下，双方可采取友好协商的方式。如有重大问题协商无法解决的到甲方所在地法院起诉解决。
9.2如因工程款问题出现乙方围堵甲方工作场所，围困甲方工作人员，影响甲方正常工作秩序，破坏已完成工程量的，本合同视为自动解除，乙方因承担相应的法律责任。
10、附则
10.1本合同未尽事项，可另立补充协议，补充协议与本协议具有同等效力。
10.2本合同一式二份，双方各执一份，签字盖章生效。
甲方盖章： 乙方盖章：
甲方代表人：
甲方代表人：
年月日：