本授权委托书声明我__________系________公司的法定代表人，现授权委托________公司的________为我公司工程的法定代表人的授权委托代理人，代理人全权代表我所签署的本工程文件内容我均认可。授权委托时限为本工程竣工并且交付使用.
代理人无转委托权，特此委托。
代理人：_________________性别：_________________年龄：_________________
身份证号码：_________________职务：_________________
委托单位：_________________(盖章)
法定代表人：_________________(签字或盖章)
授权委托日期：_________________
本人因________________,不能亲自解决_______________的相关手续,特委托________________作为我的合法代理人,全权代表我解决相关事项,对委托人在解决上述事项经过中所签订的有关文件,我均予以认可,并承受相应的法律职责. ____ 年 _____ 月 _____ 日
申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.
被告：_________________某公司，地址：_________________
法定代表人：______________任______________职务，联系电话：_________________
请求事项：
请求劳动部门依法认定申请人在什么时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是___________公司职工，年、月被招入公司，担任__________工作，在_____年_____月_____日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
_____________仲裁委员会
申请人：_________________(签名)
_____年_____月_____日