行政复议授权委托书(汇编33篇)

行政复议授权委托书(精选33篇)

行政复议授权委托书 篇1

委托单位名称:_____________

住所地:___________________

法定代表人或主要负责人姓名:________________职务:______________

受委托人姓名:__________________性别:_____________年龄:______________

工作单位:________________

住址:_________________电话:___________________

现委托_______________在我单位与_______________一案中,作为我方参加行政复议的代理人。代理权限如下:___________________

_____________年_____________月________________日

(委托单位公章)

委托单位法定代表人:_________________

或主要负责人签字:________________

受委托人签字:_________________

附:

1.委托权限授权是委托书最重要的部分。一般授权委托书只授予代理人代为进行行政复议程序的权利,而无权处分实体权利。在委托书上只需写明"一般委托"即可。特别授权代理,还授予代理人一定的处分实体权利的权利,如放弃、承认、变更行政复议请求、进行和解、提出、放弃、承认、变更行政赔偿请求等。特别授权要对所授予的实体权利作出列举性的明确规定,否则视为一般委托。

2.授权委托书须由委托人、受委托人双方签名、盖章。

行政复议授权委托书 篇2

申请人:_________________(姓名、性别、年龄、职业、地址)。

法定代表人:_________________(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务)。

委托代理人:_________________(基本情况)

被申请人:_________________(名称、地址、法定代表人姓名、职务)。

法定代表人:_________________(基本情况)

案由:因 _________________ 对(单位年月日号处理决定不服,申请复议。

申请复议的要求和理由

①事实。应客观地陈述引起具体行政行为的全部案件事实,指出被申请人作出具体行政行为时所认定的事实与客观情况不符。

②证据。为证明所陈述的事实,应列举出有关的书证、物证、证人证言以及其他证据材料,有证人的应写明证人的姓名、职业和住址。

③理由。应在概括事实的基础上,授引有关法律、法规、规章,经过推理,论证复议请求的合法性。

此致

申请人:_________________(盖章)

法定代表人:_________________(签章)

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

附:_________________本申请书副本份。

原处理决定书 _________________ 份。

其它证明文件件。

行政复议授权委托书 篇3

委托人:

身份证号:

住址:

联系电话:.

委托人:

身份证号:

住址和同上:

受托人:

地址:

电话:

委托人因处理 号的宅基地及地上房屋等事宜,特委托广东格林律师事务所律师作为我的代理人,行使下列权限(划√为确认,划×为否认):□代为协商,进行和解;□起草法律文书;□发出律师函;□律师见证;□其它:。委托期限为:委托事项处理完毕。

本人认可于 年 月 日签订的《遗嘱》和《家庭赡养协议书》的内容,同意对该两份文件的见证。

特此委托。

委托人: 委托人:

20xx年月日

行政复议授权委托书 篇4

行政复议申请书范本

申请人:_________________地址:________________电话:_____________

法定代表人:_________________姓名:______________职务:_____________

委托代理人:_________________姓名:______________性别:______________年龄:_____________

民族:_____________职务:_____________工作单位:_____________

住所:________________电话:_____________

被申请人:_________________名称:_________________地址:________________电话:_____________

法定代表人:_________________姓名:________________职务:_____________

案由:_________________因对________________(单位)__________年_____月_____日_____号处理决定不服,申请复议。

申请复议的要求和理由:

(请求撤销或不服被申请人作出的某个决议或处理意见,以及诉求)

(列举文件依据和事实依据以及逻辑判断,证明被申请人的议决或处理意见是错误的,申请人的诉求是合理的。)

此致

_____________ (被申请人单位)

申请人:_____________(盖章)

法定代表人:_____________(签章)

__________年_____月_____日

附:

本申请书副本______份。

原处理决定书______份。

其它证明文件______件。

注:申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符,适用法律、法规不正确,处罚处理不当,程序违法等问题。

行政复议授权委托书 篇5

委托人:

性别:

身份证号:

被委托人:

营业执照号:

本人工作繁忙,不能亲自办理

房的装修押金的相关手续,特委托: 做为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对被托人在办理在办理上述事 项过程中所签署的相关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任。

委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.

委托人:

年 月 日

行政复议授权委托书 篇6

致:

作为生产(货物名称)的(制造商全称),我企业在此授权(投标人全称)用我公司生产的上述物资,参加((项目名称)项目招投标活动,提交投标函并签署采购合同

我公司郑重承诺:中标后我企业将无条件按照授权投标产品交易期内保证货物的货源和质量,如有违反,依据《中华人民共和国招投标法》及招标采购相关法规及条例承担法律责任。

授权期限为:年月起至本次中标货物采购期结束。

购销合同规定的招标采购期限与本授权书的有效期限应一致,若采购文件或合同规定的招标采购期限延期,本授权书期限自动顺延到招标采购期限届满。此授权书一经授出,在投标截止期后将不作任何修改。

制造商名称(盖公章):

联系电话、传真:

日期:

(加盖投标人公章)

行政复议授权委托书 篇7

委托单位:______________________住址:______________________

法定代表人或主要负责人姓名:____________________

受委托人姓名:______________________性别______________________

工作单位:______________________

住址:__________________________电话______________________

现委托______________________在我单位与____________________________纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。委托权限如下:______________________________________________________。

委托单位:____________(盖章)

________年________月________日

行政复议授权委托书 篇8

委托书

X有限公司:

因本人申请解除与X有限公司的劳务合同

因故不能前往,特委托家人替我办理解除劳动合同

的相关手续,请与配合。

委托人:

20xx年XX月XX日

行政复议授权委托书 篇9

委托人: 身份证号:

被委托人: 身份证号:

委托事项:代为领取硕士毕业证书和学位证书

委托权限:

1.代为提交有关材料

2.代为签收领取证书及送达证书给委托人

委托时限:自 年XX月X日至XX年XX月XX日

备注: 本委托书一式三份。签字生效。

委托人签名:

委托人电话:

被委托人签名:

被委托人电话:

委托日期: 20 年 06 月 15 日

附件:1. 委托人身份证复印件

2. 被委托人身份证复印件

(本授权委托书共壹页)

行政复议授权委托书 篇10

企业法人授权委托书

我 王涛 系 海口华泰隆盛实业有限公司 的法定代表人,现授权委托我单位的 柳洁 为我公司负责人,其受我委托,负责处理我公司一切事务,我均予以承认。时间期限从本委托书签发日壹年内有效。

代理人无转委托权,特此委托。

法人代表:

单位公章:

联系电话:

年 月 日

行政复议授权委托书 篇11

致:---公司:

我---,性别---,身份证号---,系---公司法定代表人,在此声明:本授权委托书必须加盖了---公司真实鲜红公章(或钢印)的装订成册的合法效的企业营业执照、资质证书、组织机构代码证、税务登记证、安全生产许可证等复件同时使用有效。并请贵单位核查时联系(电话):---,予以确认。

一、现授权---,身份证号:---为我公司被委托代理人被授权权限:参与投标报名、投标、业务洽谈、修改合同文书、签订工程合同、结算办理工程款、施工及管理等有关事宜,在代理权限范围内达成的协议,由我单位负责行,承担责任。

二、被委托人对经投标和其它形式确定的施工合同、安全协议进行商谈并在施合同、安全协议上代表我公司签字确认,加盖以下经授权的合同专用章后方可生效履行。

三、我公司银行账户信息为:

开户行名称:

账号:

行号:

收款人名称:

在合同履行中,该账户信息作为我公司与贵公司在资金往来上的唯一账户。

被授权人不得转授权,未盖章(钢印)和再次复印、扫描、涂改使用无效,特委托。

授权单位:(加盖公章)

法定代表人:(签字盖章)

被授权人(签字)

签发时间:20--年-月-日

行政复议授权委托书 篇12

编号:___________[___________]第___________号

委托人___________根据法律的规定,特聘请___________律师事务所律师为___________案件___________的辩护人。本委托书有效期自即日起至____日止。

委托人:

________年____月____日

注:本委托书一式三份,由委托人、律师事务所各持一份,交人民检察院或人民法院一份。

行政复议授权委托书 篇13

申请人:_________________(名称)住所 :_________________

法定代表人:_________________(姓名)(职务)

(申请人)对本机关于 _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日作出的(具体行政行为)不服提出行政复议申请,根据提出行政复议答复通知书(案号)的要求,现答复如下:_________________(针对申请人提出的问题作出答复,同时说明作出该具体行政行为的事实依据、法律依据。)

此致

(行政复议机关名称)

附件:

1、被申请人答复书一式三份

2、证据目录清单及相关证据

3、工伤行政复议授权委托书(有委托代理人的)

答复人:_________________

(答复人印章)

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

行政复议授权委托书 篇14

委托人:__________________________________________________________________________________________

受托人:__________________________________________________________________________________________

受托人:__________________________________________________________________________________________

现委托_______________在我与____________________________________________________________________一案中,作为我参加诉讼(或仲裁)的委托代理人。

代理人:____的代理权限为:代为申请诉前财产保全和诉讼保全;起诉立案;申请证人出庭;申请证据保全;申请调查取证;出庭、陈述事实;代为承认、反驳、放弃、变更诉讼请求;进行和解、调解;提起反诉、上诉;申请追加当事人、第三人;申请鉴定、重新鉴定和申请评估;申请诉讼中止;申请撤诉;代收法律文书;______________。

代理人:______的代理权限为:

委托人:

年月日注:

1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用。委托人应按有关法律规定,写明委托权限

行政复议授权委托书 篇15

____________房管局:

今有___________________________房地产开发有限责任公司开发《__________________大厦》项目,特委托__________________(性别:_________)(身份证号码:___________________________)代表我公司办理坐落于___________________________项目《__________________大厦》商品房购销合同的预售备案手续。望贵单位批准!

委托方(签章):___________________________

受委托人(签字):___________________________

法人(签字):___________________________

___________________________有限责任公司

_________年_________月_________日

行政复议授权委托书 篇16

委托人:,男,________年____月____日生,汉族

身份证号:

住址:广州市天河区

联系电话:.

委托人:,女,________年____月____日生,汉族

身份证号:

住址和同上:

受托人:广东格林律师事务所李国伟律师,助理

地址:

电话:

委托人因处理广州市天河区号的宅基地及地上房屋等事宜,特委托广东格林律师事务所律师作为我的代理人,行使下列权限(划√为确认,划×为否认):□代为协商,进行和解;□起草法律文书;□发出律师函;□律师见证;□其它:。委托期限为:委托事项处理完毕。

本人认可于________年____月____日签订的《遗嘱》和《家庭赡养协议书》的内容,同意对该两份文件的见证。

特此委托。

委托人:

委托人:

________年____月____日________年____月____日

行政复议授权委托书 篇17

中国人民银行征信分中心:

本人 ,身份证号码 ,委托代理人 ,身份证号码 ,于 年 月 日代理查询本人的个人信用报告,并将查得的信用报告转交本人。

委托人签字:

代理人签字:

委托日期: 年 月 日

承 诺

以上委托书确系委托人亲自出具,如有不实,本人愿意承担法律责任。

代理人签字:

年 月 日

行政复议授权委托书 篇18

委托人:________性别:____出生日期:____身份证编号:__________住址:________

被委托人:________性别:____出生日期:____身份证编号:_____住址:________

委托原因及事项:

本人_________准备购买______________房屋(房产证号为:_____________),现因本人工作繁忙,不能亲自办理相关手续,特委托________作为我的合法代理人全权代表我办理如下事项:

1:代为办理该房产立契过户,税务登记及与之相关的一切手续

2:代为领取房产证

3:代为签署与交易有关的合同文件等

4:代为办理银行放款手续及贷款资金的划转,解冻等与之相关的一切手续

对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任。

委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止委托人有转委托权

行政复议授权委托书 篇19

委托单位:__________________________________________

法定代表人:________________________________________

职 务: ____________________________________________

受委托人: ________________________________________

工作单位:_________________________________________

职务: ___________________________________________

现委托上列受委托人全权代表我单位与洽谈融资业务,办理相关事项。

委托单位:_____________________________________________

法定代表人:___________________________________________(签名或盖章)

_____年____ 月 ____日

行政复议授权委托书 篇20

兹授权委托____________________先生/女士代表本公司/本人出席_____________股份有限公司_______________年第二次临时股东大会,并代为全权行使表决权,并签署相关文件。本授权书不作特别指示,受托人可以按自己的意思表决。本公司愿意对受托人行使的表决权和签署的相关文件承担全部责任。

委托权限:参与调解和签署和解协议;参加法庭开庭;调查、提交有关证据;代书和代收法律文书;代为承认和放弃诉讼请求;代为变更诉讼请求、撤诉、提起反诉等。

本项授权的有效期限:自签署日至本次会议相关文件签署完毕后止。

委托人签名:_________________

(法人股东由法定代表人签名并加盖单位公章)

委托人股权凭证号:_________________

委托人持股数量:_________________

若以上相关联系人员变动,我单位将及时向贵行提供变动信息。若贵行未收到本单位变动授权书,本授权书一直有效。

受托人签名:_________________

受托人身份证号码:_________________

_____年_____月_____日

行政复议授权委托书 篇21

--单位:

--公司公司法定代表人--授权--、经理为投标人代表,代表本公司参加贵司组织的--招标活动,全权代表本公司处理投标过程的一切事宜,包括但不限于:投标、参与谈判、签约等。投标人代表在投标过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务,本公司均予以认可并对此承担责任。投标人代表无转委托权。特此授权。

本授权书自出具之日起生效。

投标人代表:--性别: - 身份证号: --

单位:--公司 部门:市场部 职务: 经理

详细通讯地址:------

邮政编码: --0000 电话:13---------

授权方

投标人(全称并加盖公章):--公司

法定代表人签字:

日 期:

接受授权方

投标人代表签字:

日 期:

行政复议授权委托书 篇22

我公司与_____________公司拟投资设立_____________公司,现授权_____________代为接受法律文件送达,公司设立后委托生效。

被授权人地址:__________________________

联系电话:________________

附:_________________被授权人的主体资格证明复印件(盖公章)或者自然人身份证明复印件(自然人签名):_________________

授权授人(公司盖章,有权签字人签字):________________

被授权人(公司盖章、法定代表人签字,自然人签字):_____________

由公司的境外投资者(授权人)与境内法律文件送达接受人(被授权人)签署,载明境内被授权人的地址、联系方式,明确授权其代为接受法律文件送达。被授权人可以是境外投资者设立的分支机构或拟设立的公司(被授权人为拟设立的公司的,公司设立后委托生效)或者其他境内有关单位或个人。

注意:_________________

1.此授权委托书适用于外商投资的有限责任公司和股份有限公司(法人企业),授权人为境外投资者。

2.被授权人可以是境外投资者、发起人在中国境内设立的分支机构或拟设立的公司(被授权人为拟设立公司的,公司设立后委托生效)或者其他境内有关单位或自然人。

3.授权人签字,投资者为企业、公司和其他经济组织的,写明全称并由法定代表人签字;投资者为自然人的,由本人亲笔签字。

4.被授权人盖章或签字,被授权人为企业、有关单位的,加盖其公章;

5.附被授权委托人的资格证明复印件,其中被委托人为企业和其他经济组织的,其资格证明文件复印件应加盖其公章。

6.变更被授权人应当签署新的《法律文件送达授权委托书》,及时向公司登记机关备案;被委托人变更名称、地址等事项也应及时向公司登记机关备案。

授权人:__________________________

被授权人__________________________

___________年______月______日

行政复议授权委托书 篇23

委托人:性别: 身份证号: 被委托人: 性别: 身份证号:

本人工作繁忙,不能亲自办理的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.

委 托 期 限:

行政复议授权委托书 篇24

委托人:_____________________性别:_____________________身份证号:_____________________

被委托人:_____________________性别:_____________________身份证编号:_____________________

本人工作繁忙,不能亲自办理相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.

委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.

委托人:

X年XX月XX日

行政复议授权委托书 篇25

委托单位:_________

法定代表人:_________

受委托人:

姓名:_________,工作单位:_________

职务:_________,职称:_________

姓名:_________,工作单位:_________

职务:_________,职称:_________

现委托上列受委托人在我单位与_________因_________纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。

代理人_________的代理权限为:_________

代理人_________的代理权限为:_________

委托单位(盖章):_________

法定代表人(签名):_________

_________年____月____日

签订地点:_________

债务授权委托书(讨债,追债,收债合同书)

委 托 合 同(合同编号:南方侦探委 字 200 第 号)

委托方(简称甲方):

受托方(简称乙方):广州南方侦探咨询有限公司

经甲乙双方友好协商,本着互惠诚信的原则,就以下委托内容达成协议,并严格遵照执行:

行政复议授权委托书 篇26

广宏建委( 宏 )字第 [20xx]0013号 NO:00000013 委托代理人:黎佳强同志(5011694) 联系电话:

委托事由:联系邻水县柳塘乡民房风貌塑造工程等相关事宜 委托有效期:

年月日至年月日

法人授权委托书日

开具时间:20xx年5月24日 领取人(签字)

………………………( )字第 [20xx]00138

号……………………

法 人 授 权 委 托 书

致:邻水县柳塘乡人民政府

兹委托黎佳强同志(5011694),职务 经理 ,为我单位的委托代理人,授权该代理人前来你处联系邻水县柳塘乡民房风貌塑造工程 等相关事宜。

望接洽为感!

四川升华集团有限公司 20xx 年 月 日

法人授权委托书

致:广安市鸿腾教科服务有限责任公司

兹委托谯海燕同志(5034508),职务 经理 ,为我单位的委托代理人,授权该代理人前来你处拨付广安职业技术学院后勤服务中心景观房工程监理服务费 等相关事宜。

望接洽为感!

请转入(户名:谯海燕 账号:62223

开户行:工商银行)

泸州双江建设监理有限公司(章)

20xx年5月5日

行政复议授权委托书 篇27

特别授权委托书

人民法院:

现委托律师事务所 律师作为 -- 诉 纠纷一案 的诉讼代理人,其在本案诉讼中在授权范围内的诉讼行为与我方的行为有同等效力。其代理权限为下列第 项,即 代理。

1 、一般代理。可以代为立案、陈述事实、举证、质证、辩论、签收除调解书之外的诉讼文书、法律文书。

2 、特别授权代理。除享有一般代理权外,还可以代理我方承认对方的诉讼请求、放弃或者变更我方的诉讼请求、进行和解、提起反诉或者上诉,可以代为接受法院调解,代为签收对我方具有法律约束力的调解书、申请执行、领取执行款项以及法律规定的其他特别授权权限。

代理人 , 律师。地址 ,邮编: ,联系电话: 。

本案中的法律文书、诉讼文书,请以以下第 种方式向我方送达:

1 、按上述委托人联系地址送达,由该委托人代收;

2 、直接送达我方。

授权人:

二 00 年 月 日

行政复议授权委托书 篇28

委托单位名称:_____________

住所地:___________________

法定代表人或主要负责人姓名:________________职务:______________

受委托人姓名:__________________性别:_____________年龄:______________

工作单位:________________

住址:_________________电话:___________________

现委托_______________在我单位与_______________一案中,作为我方参加行政复议的代理人。代理权限如下:___________________

_____________年_____________月________________日

(委托单位公章)

委托单位法定代表人:_________________

或主要负责人签字:________________

受委托人签字:_________________

行政复议授权委托书 篇29

委托人:_________________姓名:_________________性别:_________________出生年月:_________________身份证号码:_________________

工作单位:_________________住址:_________________邮政编码:_________________电话:_________________

委托代理人:_________________姓名:_________________性别:_________________出生年月:_________________身份证号码:_________________工作单位:_________________住址:_________________邮政编码:_________________电话:_________________

我对(被申请人作出的具体行政行为)不服,向(复议机关名称)提出行政复议申请,现委托(委托代理人姓名)作为我参加行政复议的代理人。

委托期限:

代理权限如下:

1、代为提出行政复议申请;

2、参加行政复议听证会;

3、放弃、承认、变更行政复议请求;

4、进行和解;

5、代收法律文书;

6、提出、放弃、承认、变更行政赔偿请求等。

(注:当事人可参考以上委托事项进行授权委托)

委托人(签字或者盖章):_________________委托代理人(签字):_________________

_________________ 年_________________月_________________日

行政复议授权委托书 篇30

委托人:---,男/女,----年--月--日出生,住址:,公民身份号码/护照编号: 。

受托人:---,男/女,----年--月--日出生,住址: ,公民身份号码 。

委托人---欲购买房屋壹处,该房屋坐落在 ,《房屋所有权证》编号为 号,丘(地)号 , 结构,建筑面积 平方米。委托人因【原因】,不能亲自到办理上述房屋的买卖手续,特委托---代为办理购买上述房屋的.有关事宜:

1.签订上述房屋的买卖合同;

2.支付购买上述房屋的购房款;

3.验收上述房屋,办理房屋交付手续;

4.办理上述房屋所有权转移登记手续,缴纳相关契税、手续费等费用;

5.领取上述房屋的房屋所有权证;

6.【其他事宜,如办理上述房屋的国有土地使用权证转移登记手续,交纳相关费用,领取国有土地使用权证等等】

受托人---在在办理上述事宜过程中所签署的相关文件,委托人均予以认可。

委托期限: 月/年,自----年--月--日起,至----年--月--日止。

受托人有/无转委托权。

行政复议授权委托书 篇31

编号:

授权人(还款人):

户籍地址:

被授权人;_银行

地址:

为保证借款人能按合同约定准时归还贷款,根据《银行个人消费品贷款试行办法》,就委托被授权人直接从授权人在银行开立的活期储蓄存款账户中付款一事授权如下:

一、授权人在办妥全部贷款手续后,将所购车款的______%作为首付款全额存入授权人在银行开产的活期储蓄存款账户,账号:_________________ ,户名_________________。并授权被授权人将此项金额止付。

二、被授权人接到授权人购买商品的正式发票后,从授权人账户中将止付的首付款项付出,转账划入商品销售单位在银行开立的账户。

三、在授权人的贷款入账后,被授权人直接从授权人活期储蓄存款账户中将贷款全额付出,转账划入商品销售单位在银行开立的账户。

四、被授权人从贷款发生的次日起每月_________日将本月应归还的本息从授权人在贷款银行开立的账户(含上述活期储藏存款账户)中付款,偿还贷款本息,直至所有贷款本息清偿为止。

五、授权人未按期偿还贷款本息,贷款行对授权人加收的罚息(罚息按《银行个人消费品借款合同》有关规定执行),仍由被授权人从授权人在贷款行开立的银行账户中直接付款,直至所有罚息清偿为止。

六、授权人授权被授权人从其账户中付款,被授权人不需提供付款凭证,授权人对划账款项持有疑义,可向被授权人查询。

七、本授权为不可撤消授权,自授权人签字之日起生效,直至授权人在贷款行的贷款本息全部清偿后终止。

授权人(签名):

身份证号码:

户口所在地:

行政复议授权委托书 篇32

委托人:_____ 身份证号:__________

被委托人:_____ 身份证号:__________

委托原因及事项:

本人因_______________________,不能亲自办理本人________________相关事宜,特委托___________作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任。

委托时限:自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日

本人签名(加盖红手印):__________

行政复议授权委托书 篇33

委托人:_____________(公民姓名或单位全称)身份证号码:_________________(法人或其他组织申请复议的,不列此项)

住(地)址:_________________

法定代表人(或主要负责人):_________________(公民申请复议的,不列此项)

受委托人:______________,联系方式:_________________单位:_____________,职务:__________________受委托人:______________,联系方式:_________________单位:_____________,职务:__________________现委托上述受委托人在本人(或本单位)与__________________一案中,作为本人(或本单位)代理人。

代理人_______________的代理权限为:_________________。代理人_______________的代理权限为:_________________。代理时限:_________________自_____________年_____月_____日起至_____________年_____月_____日止。

委托人:______________(签名或单位盖章)

_____________年__________月__________日

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