委托人：____________，号牌号码：____________，行驶证档案号：____________，准驾车型：____________。今全权委托：____________(身份证)前来处理，由本人驾驶的被交通技术监控及其他设备记录的号牌机动车的交通违法行为，所有该号牌机动车的违法记录确认及法律文书送达，由被委托人签名和签收;违法行为按规定应当承担的罚款责任，本人保证依法缴纳，或者由被委托人代为缴纳;未如期缴纳罚款或者不缴纳罚款的，所发生的法律后果由本人承担。
委托人：_________________被委托人：_________________
年月日
上诉人：_________________(基本情况)
被上诉人：_________________(同上)
上诉人(姓名及罪名)一案，人民法院年月日(年度)字第号刑事判决(裁定)书，现因不服该判决(裁定)提出上诉。
上诉请求：_________________
·····(写明上诉人不服原审裁判，要求第二审人民法院部分或全部撤销原裁判，或者要求变更原审裁判，或者要求第二审人民法院重新审判等)
上诉理由：_________________(从以下几方面写明理由)
1、认定事实方面;
2、适用法律方面;
3、诉讼程序方面。
此致
ΧΧ人民法院(二审法院名称)
附：_________________本上诉状副本份
上诉人：_________________
(签名捺印)
_____年 _____月____ 日
委托人：________________
自________年________月至________年________月在______学习。在此期间，本人委托公民______作为本人-----的监护人。监护人有权代表学生家长处理本人________在______期间的一切事务。
委托人签字：________________
________年________月________日