甲方：江口县中等职业学校(以下简称甲方)
乙方：学生家长(以下简称乙方)：
学生(以下简称乙方)：
身份证号码：
为了确保见习能够顺利进行，增强学生的安全意识，圆满完成见习任务，经双方协议如下：
一、甲方责任
1、甲方在参加见习前，对乙方进行交通安全、生产安全等教育。
2、甲方在见习期间不定期派老师了解学生见习情况，与见习单位进行协调沟通，进一步对学生进行安全教育。
二、乙方责任
1、乙方应认真履行见习期间的各项安全要求，严格遵守学校和医院的各种规章制度、劳动纪律、安全操作规程、安全管理条例。一切在带教老师指导之下工作，严禁盲目擅动，严禁违规操作，确保安全。
2、乙方严禁在工作的时间内外出游玩，要严格遵守劳动纪律，确保自身安全，以防意外事故发生;严禁一切危险、违法活动;严禁进网吧、歌厅等与学生身份不符的场所，谨慎交友，注意自身防范。
三、违约责任
1、乙方(学生、家长)在见习期内，由学校统一安排见习单位的学生，由于非自身原因造成的意外安全事故，甲方将尽力协助乙方共同向有关单位和人员追究责任，但甲方无需承担任何经济和法律责任。乙方自主选择见习单位的，如出现意外安全事故的由乙方自己负责处理。
2、如果乙方(学生、家长)因违反本协议以及学校、医院的其它一切安全制度、安全条例、操作规程，由自身原因而引起的一切安全事故，由乙方自己承担全部责任。
3、乙方(学生、家长)见习期间，确需中途离开单位或终止工作，必须提出书面申请、征得学校主管部门的同意批准，并跟见习单位办理有关手续后方可离开。否则，由此引发的一切安全责任，由乙方承担。
4、学生由于迟到、旷工等无故不参加见习，而从事其它与本次见习无关的事情，出现任何事故均由乙方自己负责。
四、协议终止与解除：
1、协议期满自然终止。
2、见习期间如乙方违反本协议的任何条款，甲方有权作出对乙方解除协议的决定，并终止乙方见习。
五、其它事宜：
1、以上未尽事宜，视情双方协商处理。本协议一式两份，学校和学生各留一份，双方签字后生效。
江口县中等职业学校(盖章)学生签字：
学生家长签字：
年月年月
为了更好的开展班级工作，增加班级家长间、师生间、同伴间和谐的氛围，经双方友好协商，于20xx年5月21日(周六)，在北京动物园组织“我爱小动物”活动，本活动自愿参加。特签订本协议，双方共同遵守执行。
一、活动定于20xx年5月21日，上午8:30整在北京动物园北门门口集合，门票自理。9：00整集体入园。活动时间为9：00——15：30。
二、安全：
1、交通安全：往返交通由每个家庭自行解决，保证出行安全。
2、人身安全：参与活动的家长身体健康，适合参与此次活动，如遇突发状况，能积极进行紧急处理。自由活动时间避免去人多，不安全的地方活动，家长履行好幼儿监护职责，保证幼儿安全。
3、财产安全：在往返路途中、园内及活动时保管好自己的财物。
4、食品安全：每个家庭自行解决饮用水及食物，中午午饭自理。
5、遇恶劣天气(大风、下雨等)不能进行活动时，将另行通知活动时间。
6、请您及幼儿爱护公共设施，避免发生损毁等行为。
已经认真阅读并同意参加此次活动的家长签字：
时间：20xx年5月18日
甲方：职业学院计算机系(以下简称甲方)
乙方：学生
身份证号码：
(以下简称乙方)
为了确保实习的顺利进行，增强学生的安全意识，圆满完成实习任务，经双方协议如下：
一、甲方责任
1、甲方在参加实习前，对乙方进行交通安全、生产安全等教育。
2、甲方在实习期间不定期派老师了解学生实习情况，与实习单位进行协调沟通，进一步对学生进行安全教育。
二、乙方责任
1、乙方应认真履行实习期间的各项安全要求，严格遵守学校和用人单位的各种规章制度、安全操作规程，一切在师傅指导之下工作，严禁盲目擅动，严禁违规操作，确保安全。
2、乙方严禁在工作的时间内外出游玩，要严格遵守劳动纪律，确保自身安全，以防意外事故发生;严禁一切危险、违法活动;严禁进网吧、歌厅等与学生身份不符的场所，谨慎交友，注意自身防范。
3、乙方应与实习单位协商在实习期间签订用工合同，否则因未签订合同产生相关用工纠纷，甲方无需承担任何经济和法律责任。
三、违约责任
1、乙方属自主选择实习单位，如出现意外安全事故的由乙方自己负责处理。
2、如果乙方(学生)因违反本协议以及学校、用人单位的其它一切安全制度、安全条例、操作规程，由自身原因而引起的人身伤亡事故，由乙方自己承担全部责任。
3、乙方(学生)实习期间，确需中途离开单位或终止工作，必须提出书面申请、征得系部同意批准，并跟实习单位办理有关手续后方可离开。否则，由此引发的一切安全责任，由乙方承担。
四、其它约定
1、学生实习期指： 年 月 日—— 年 月 日
2、学生应在“外出实习安全协议”发出之日起，10日内将协议由本人签字，家长签字，用书信形式将将签字原件发给本班班任处。
3、以上未尽事宜，视情双方协商处理。
本协议一式两份，系部和学生各留一份，双方签字后生效。
职业学院计算机系(盖章)
学生签字：
本人电话：
年 月
家长签字：
家长电话：
年 月
年 月 日
为了发扬青年志愿者“奉献、友爱、互助、进步”的精神，使我青年志愿者能充分参加到活动中，更快地融入物机院团委学生会，了解团委学生会，我们部门策划了本次青年志愿者敬老院献爱心的活动。为了保证每一位参与者在活动中的安全，我内部机构成员已经分散责任制，保证参与者在安全融洽的氛围下展开此次活动。以此为前提，我部门特向学院团委提出此次活动的申请。在活动开展期间，活动参与者的一切安全由我青年志愿者协会负责。保证活动安全顺利完成。具体的事项如下：参与出游的学生要特别注意人身和财物安全，增强自我保护意识，须遵守下列规定:
(1)必须是自愿参与集体外出活动;
(2)必须遵守国家法律、院纪院规、交通规则，尊重民族地区的风俗习惯;
(3)严禁在危险场所从事活动，不得到险要地带游玩;
(4)注重礼貌待人，体现交大学子良好的精神风貌;
(5)按照负责人的统一安排开展活动，不得单独行动;
(6)积极协助负责人做好队员的安全事宜，杜绝各种安全事故的发生。
(7)动过程中听从指挥，不要单独行动，遇到问题可与小组长或导游、带队老师联系，请不要擅自作决定;
(8)得随意损坏公共设施;
(9)点返回，离开集体时，指导教师和班干部一定要清查本班人数;学生违反以上规定而造成的人生安全，财产损失以及其它事故，均由学生本人承担责任。
物理与机电工程学院团委组织部
20xx.05.10
为了提高各位同学外出游玩的安全意识，强化同学们的纪律观念和法律意识，明确各同学人身伤害事故发生时负责人与各同学双方的责任，保护各同学和负责人的合法权益，保证此次外出游玩工作的顺利进行。 和负责人双方自愿签订如下协议：
第一条：甲方由乙方带队外出取于自愿，并承诺遵守本协议之规定。
第二条：甲方外出游玩可能出现的个人安全、经济等问题，乙方不承担任何责任，由甲方自己承担。
第三条：甲方不得擅自离开团队，给集体或团队带来不必要的麻烦，否则后果自负。
第四条：在外出游玩期间发生事故，甲方使本人或他人人身、财产等造成的伤害，乙方不承担任何责任。
第五条：甲方应切实注意个人财产安全，不得非法占有他人财物，因自身原因保管不善而造成财产损失的，由甲方自行负责，乙方不承担任何责任。
第六条：如甲方给他人造成损害的，由甲方个人承担一切赔偿责任。
第七条：甲方应切实严格遵守交通规则，出现交通事故的，由肇事方负责，乙方不承担任何责任。
第八条：到达游玩地点, 甲方要遵守游乐场所的安全提示, 游泳必须在指定区域, 上船游玩必须穿救生衣, 如若不安提示自行做主, 出现安全事故, 乙方不承担任何责任。
第九条：游玩期间, 禁止追车、吊车, 禁止活动过程中故意语言中伤他人。
第十条：本协议一式两份，甲乙方各一份, 自双方签字后方可生效，乙方确定甲方安全返回学校后自动解除。
甲方 乙方
签字： 签字：
公章：
甲方：冠县第一中学中学(以下简称甲方)
乙方：学生家长 (以下简称乙方)
学生 (以下简称乙方)
为了确保学生在外出参加专业考试或培训期间的人身安全，严格责任界限，健全学校、家庭对学生人身安全的管理制度，，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规规定，结合我校高二年级学生外出考试的实际，特签订学生外出考试、培训安全协议书：
1、考试期间由领队老师代表甲方对乙方进行途中和考试过程中必要的安全教育。教育内容包括听从指挥、交通安全、食品安全、运动安全、安全自救、遵纪守法增强防范意识等。
2、学生外出期间必须服从领队老师的安排，同乘车、同住宿、同就餐。擅自行动者，后果自负。
3、外出考试期间学生个人与外界一切纠纷由乙方负责，老师只有对学生进行安全教育和遵纪守法教育的责任。
4、学生必须严格遵守交通规则，出现交通事故的，与学校无关，学校概不负责。
5、学生外出必须征得教师的同意，并三人以上结伴而行，上街行走要严格遵守交通规则，防意外事故发生;不从事危险、违法活动;不进营业性网吧、歌厅等具有安全隐患的场所;与陌生人交往，主动辨别对方真伪;购物不贪便宜，以防上当受骗。
6、考试或培训学习完毕后，学生应该及时返回学校，擅自在外滞留，造成伤害的，责任自负。
7、本协议自签字之日起生效，有效期为学生结束考试、培训回校。
甲方(学校) 盖章：
代表(校长、班主任) 签字：
乙方(学生监护人) 签字：
年 月 日
本协议一式两份，学校和学生各留一份，双方签字后生效。
本协议自签字之日起生效，有效期和学生在外出考试、培训期间相对应。
甲方：（以下简称甲方）重庆工商大学融智学院管理系
乙方：（以下简称乙方）玛瑙小学
为了提高学生、学生监护人的安全保护意识，强化学生、学生监护人纪律意识和法律意识，明确学生外出活动过程中学校和领队老师、学生的安全责任，特制定协议如下：
一、甲方责任
1、领队老师代表甲方对乙方进行途中和活动过程中必要的安全教育。教育内容包括听从指挥、交通安全、食品安全、安全自救、遵纪守法增强防范意识等。
2、甲方将严格按照安全预案安排所有活动。
3、甲方负责为乙方购买外出活动期间的人身意外伤害保险。
二、乙方责任
1、本次活动均属学校、学生监护人和学生本人自愿参加。
1、教育参加活动学生积极接受安全教育，在外出参加活动期间必须严格遵守融智学院各种规章制度，一切活动在老师的指导之下进行，不盲目行动。
2、全体学生及其监护人都要遵守社会公德和法律法规，遵守活动地点安全管理的要求，个人不私自行动，不在无足够安全保障的情况下登危险的山或下江（或湖等）游玩，不做其他危险的行为等。
3、如有特殊原因欲退出此次活动，务必通知带队老师，经确认并联系其监护人认可后方可离开，自参与者声明退出时起，其一切法律和安全等责任自负。
4、偶遇侵害报警或寻求领队老师帮助。
6、乙方自行负责与学生监护人签订相关安全协议。
本协议一式两份，甲方和乙方各留一份，双方签字后生效。
本协议自签字之日起生效，有效期和学生在外出活动期间相对应。
甲方(盖章)：重庆工商大学融智学院管理系 领队教师(签字)：
乙方(盖章)：
年 月 日
为了更好地组织我校退休教职工外出参观、考察、学习、文娱、体育、联谊等活动，确保活动能安全、有序、顺利地进行，根据国家劳动人事部文件（劳人老[1983] 18号）等有关文件精神，参照兄弟院校的做法，特制定如下协议：
一、参加活动的退休教职工必须坚持本人自愿，亲属（配偶或子女代表）同意，身体健康，量力而行的原则。为保证外出个人和群体的安全，参加者需没有传染病和严重慢性疾病，生活能够完全自理，活动方便。如有隐瞒，需承担相应后果。
二、在参加活动期间须自觉遵守和维护组织纪律，服从工作人员统一指挥和管理，不得擅自离队、自行其事；如遇特殊情况确需暂时离队时，须向带队领导申请并获得同意后方可离队，并须按要求及时归队。
三、在参加活动期间要特别注意个人安全：⑴妥善保管好自己的钱、物，以防丢失；⑵自由活动时必须有3人以上结伴而行以防意外事情发生；⑶外出购物或与陌生人接触时要保持高度警惕性，以防上当受骗；⑷根据天气情况，自备雨具或遮阳帽等常备用品。
四、退休教职工参加大型参观考察活动，由旅行社购买旅游人身意外险。因迟缓报名、手续不全而未购买旅游人身意外险的不允许参加活动，否则如活动期间发生意外事情所造成的损失由其本人负责，学校不负任何责任。
五、在参加活动期间，个人需根据自己的健康状况自备一些应急药物。活动期间如出现自身突发事件，需要采取应急措施，如看病、住院等，责任自负，费用自理。
六、退休教职工在参加学校外集体活动时，由参加者本人和亲属（配偶或子女代表）阅读、承认本协议，并在活动报名表(见附件)签字后方可参加活动。
七、本协议由郑州铁路职业技术学院退休职工工作处负责解释。
甲方：
乙方：
为加强学校安全工作，增强广大师生的安全防范意识，进一步提高学校安全管理水平，杜绝不安全事故的发生，构建以人为本的和谐校园，构建“教师、学生家长、社会”三位一体的安全教育网络，营造良好的教育环境，保证学校教育教学活动的正常开展，促使教育事业持续、健康、快速发展，特制定如下协议：
1、学校应营造良好的安全氛围，构建安全教育网络体系，建立健全安全工作制度，定期对教师进行安全知识培训，使教师树立安全防范的责任意识和主体意识。
2、校长是学校安全工作的第一责任人，也是学校安全防范工作的第一责任人，对学校安全防范工作负全部责任;教师是学校安全工作的具体执行者和操作者，负责学校具体安全工作计划、规程、措施的实施。
3、严禁教师体罚和变相体罚学生，对造成的意外事故责任由教师自行承担。
4、值周教师在值周期间负责学校的一切安全，要根据当时当地具体情况，对学生提出明确的安全要求。放学时要亲自整队，护送学生至校门外并目送学生远去。
5、各兼职人员要定期检查、维修本兼职范围内的各种设施、设备、器械等，保证其正常使用。
6、学生劳动或外出活动，学校要指派专人负责，责任人要及时做好学生的安全教育工作，加强操作指导，严密组织，精心安排，保证学生安全。
7、学校开展的第二课堂活动、课外活动、各类竞赛活动、社会实践活动等必须指派专人负责，责任人必须制定周密的计划，确保活动的正常开展，确保师生安全。
8、各课任教师要确保自己所任学科授课期间的学生安全。体育教师要指导、帮助学生开展好体育活动;科学课教师要管理好实验仪器，指导学生规范操作。
9、班主任必须经常对学生进行安全常规教育，利用班会、队会组织学习安全知识，增强学生安全防范意识，提高学生的自救自护能力。
10、班主任要与本班学生共同制定班级的安全制度，教育学生遵守校纪班规，杜绝打架斗殴、追逐打闹、出入教师拥挤等不安全因素。
11、班主任要通过召开家长会、家访等形式，定期与家长沟通、交流，相互协调，齐抓共管，共同督促学生遵守各项安全制度。
12、班主任要定期对班内桌椅、门窗、教学设施进行检查，发现桌椅、门窗损坏，电线裸露等不安全隐患应及时维修或上报学校安排专人维修。
13、班主任应加强本班学生的心理健康教育，防止学生出现严重的心理问题。
14、班主任应做好本班学生的考勤工作，如发现学生缺席或早退的，应及时与家长取得联系，了解情况，查明原因并上报学校。
15、学生在校突然生病或发生意外事故，班主任应及时和家长联系，情况严重的要采取果断措施，及时送往医院进行救治。
16、其它未尽事宜，按《中小学幼儿园安全管理办法》之规定执行。
本协议一式两份，学校与教师各执一份，自签订之日起生效。
甲方:(盖章) 乙方(签字)：
年 月 日
甲方：(以下简称甲方)
乙方：(以下简称乙方)
为了提高学生、学生监护人的安全保护意识，强化学生、学生监护人纪律意识和法律意识，明确学生外出活动过程中学校和领队老师、学生的安全责任，特制定协议如下：
一、甲方责任
1、领队老师代表甲方对乙方进行途中和活动过程中必要的安全教育。教育内容包括听从指挥、交通安全、食品安全、安全自救、遵纪守法增强防范意识等。
2、甲方将严格按照安全预案安排所有活动。
3、甲方负责为乙方购买外出活动期间的人身意外伤害保险。
二、乙方责任
1、本次活动均属学校、学生监护人和学生本人自愿参加。
1、教育参加活动学生积极接受安全教育，在外出参加活动期间必须严格遵守融智学院各种规章制度，一切活动在老师的指导之下进行，不盲目行动。
2、全体学生及其监护人都要遵守社会公德和法律法规，遵守活动地点安全管理的要求，个人不私自行动，不在无足够安全保障的情况下登危险的山或下江(或湖等)游玩，不做其他危险的行为等。
3、如有特殊原因欲退出此次活动，务必通知带队老师，经确认并联系其监护人认可后方可离开，自参与者声明退出时起，其一切法律和安全等责任自负。
4、偶遇侵害报警或寻求领队老师帮助。
6、乙方自行负责与学生监护人签订相关安全协议。
本协议一式两份，甲方和乙方各留一份，双方签字后生效。
本协议自签字之日起生效，有效期和学生在外出活动期间相对应。
甲方(盖章)：
乙方(盖章)：
年 月 日
为了明确涉考各方面安全责任，切实保障我校参加20xx年全省“三校生”高考单独招生考试考生的人身及财产安全，预防意外事故发生，使考生能以良好的状态去应考，特制定该安全责任协议书。
一、考生职责
1、考生须听从带队教师指挥，统一行动，按照安排统一乘坐往返车辆。如因不听指挥而导致误车，耽误了考试或其他事务，后果自负。
2、考试前后按时在指定地点集合，领取考生证件。
3、不得私自离开住地。外出必须征得带队教师的同意，结伴而行，上街行走要严格遵守交通规则，防意外事故发生;不从事危险、违法活动;若因私自外出而遭遇意外或耽误了考试，后果自负。
4、加强安全意识，必须紧跟队伍，严禁随意走动。如因违纪造成的安全事故，后果自负。
5、如遇到问题，及时寻求老师或同学的帮助。
6、严格遵守考试的各项规章制度和纪律，若因违犯有关规定受到处罚，或因不遵守考场规定而受到处罚，后果自负。
二、带队教师职责
1、带队教师要有高度的责任感，以大局为重，服从学校安排。在学生考试期间不得擅自离开工作岗位从事其他活动，不得私自找人顶替。
2、带队教师要与考点加强交流沟通，协调解决好相关事宜，切实维护学生合法利益。承担因自身违规，违法给学生造成损失的责任。
3、如遇突发事件应及时采取措施处理，并向学校报告。
4、带队教师应加强与考生和家长的联系，协调解决学生在考试、生活过程中的困难和要求。
三、考生家长职责
1、考生家长须听从带队教师的统一安排，统一行动，如因自身导致误车，耽误了考试或其他事务，后果自负。
2、考生家长须与带队教师加强交流沟通，能够遵守相关的法规法纪，切实做好考生的后勤保障。
3、如若需要离开队伍，要及时向带队教师说明，并书面写出请假条，在离开队伍后，要保障手机通讯畅通，保证能及时通知考试的相关事宜，如若自身问题，耽误了考试或其他事务，后果自负。
4、需要单独赴考的，要向学校写出书面申请。
本协议如有欠妥之处以教育部颁布的《学生伤害事故处理办法》之规定为准，一式两份，学校与考生家长各留一份，自签字之日起生效，有效期和学生在外出考试期间相对应。
学生家长签名： 学生签名：
带队教师签名：
为了更好的开展班级工作，增加班级家长间、师生间、同伴间和谐的氛围，经双方友好协商，于20xx年5月21日(周六)，在北京动物园组织“我爱小动物”活动，本活动自愿参加。特签订本协议，双方共同遵守执行。
一、活动定于20xx年5月21日，上午8:30整在北京动物园北门门口集合，门票自理。9：00整集体入园。活动时间为9：00——15：30。
二、安全：
1、交通安全：往返交通由每个家庭自行解决，保证出行安全。
2、人身安全：参与活动的家长身体健康，适合参与此次活动，如遇突发状况，能积极进行紧急处理。自由活动时间避免去人多，不安全的地方活动，家长履行好幼儿监护职责，保证幼儿安全。
3、财产安全：在往返路途中、园内及活动时保管好自己的财物。
4、食品安全：每个家庭自行解决饮用水及食物，中午午饭自理。
5、遇恶劣天气(大风、下雨等)不能进行活动时，将另行通知活动时间。
6、请您及幼儿爱护公共设施，避免发生损毁等行为。
已经认真阅读并同意参加此次活动的家长签字：
时间：20xx年5月18日
为了提高学习部各成员外出旅游的安全意识，强化各成员的纪律观念和法律意识，明确各成员人身伤害事故发生时负责人与各成员双方的责任，保护各成员和负责人的合法权益，保证学习部工作的顺利进行。学习部各成员和负责人双方自愿签订如下协议：
甲方：学习部外出旅游各成员
乙方：负责人(潘荣勇)
第一条：甲方由乙方带队外出旅游取于自愿，并承诺遵守本协议之规定。
第二条：甲方旅游可能出现的个人安全、经济等问题，乙方不承担任何责任，由甲方自己承担。
第三条：甲方不得擅自离开团队，给集体或团队带来不必要的麻烦，否则后果自负。
第四条：在旅游期间发生事故，甲方使本人或他人人身、财产等造成的伤害，乙方不承担任何责任。
第五条：甲方应切实注意个人财产安全，不得非法占有他人财物，因自身原因保管不善而造成财产损失的，由甲方自行负责，乙方不承担任何责任。
第六条：如甲方给他人造成损害的，由甲方个人承担一切赔偿责任出游安全协议书出游安全协议书。
第七条：甲方应切实严格遵守交通规则，出现交通事故的，由肇事方负责，乙方不承担任何责任。
第八条：本协议一式三份，乙方两负责人各一份，甲方(学习部外出成员代表)一分。
第九条：本协议自甲乙双方签字后方可生效，乙方确定甲方也返回学校后自动解除。
甲方签字：乙方签字:
电力职业技术学院学习部
二〇XX年三月十二日
甲方：x职业学院计算机系 （以下简称甲方）
乙方：学生 身份证号码： （以下简称乙方）
为了确保实习的顺利进行，增强学生的安全意识，圆满完成实习任务，经双方协议如下：
一、甲方责任
1、甲方在参加实习前，对乙方进行交通安全、生产安全等教育。
2、甲方在实习期间不定期派老师了解学生实习情况，与实习单位进行协调沟通，进一步对学生进行安全教育。
二、乙方责任
1、乙方应认真履行实习期间的各项安全要求，严格遵守学校和用人单位的各种规章制度、安全操作规程，一切在师傅指导之下工作，严禁盲目擅动，严禁违规操作，确保安全。
2、乙方严禁在工作的时间内外出游玩，要严格遵守劳动纪律，确保自身安全，以防意外事故发生；严禁一切危险、违法活动；严禁进网吧、歌厅等与学生身份不符的场所，谨慎交友，注意自身防范。
3、乙方应与实习单位协商在实习期间签订用工合同，否则因未签订合同产生相关用工纠纷，甲方无需承担任何经济和法律责任。
三、违约责任
1、乙方属自主选择实习单位，如出现意外安全事故的由乙方自己负责处理。
2、如果乙方（学生）因违反本协议以及学校、用人单位的其它一切安全制度、安全条例、操作规程，由自身原因而引起的人身伤亡事故，由乙方自己承担全部责任。
3、乙方（学生）实习期间，确需中途离开单位或终止工作，必须提出书面申请、征得系部同意批准，并跟实习单位办理有关手续后方可离开。否则，由此引发的一切安全责任，由乙方承担。
四、其它约定
1、学生实习期指：x年3月1日——x年6月1日
2、学生应在“外出实习安全协议”发出之日起，10日内将协议由本人签字，家长签字，用书信形式将将签字原件发给本班班任处。
3、以上未尽事宜，视情双方协商处理。
本协议一式两份，系部和学生各留一份，双方签字后生效。
x职业学院计算机系（盖章）
学生签字： 本人电话： 年 月
家长签字： 家长电话： 年 月
x年二月二十六日