甲方：_______________
乙方：_________________
关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议：
1、患者基本情况：
姓名：__________ 年龄：__________性别：__________ 籍贯：__________电话：__________ 身份证号： __________住址：____________________
2、 支付数额：合计：__________元
3、付款时间：__________年__________月__________日
4、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。
5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方：_______________乙方：_______________
代理人： _______________代理人：_______________
日期：_______________ 日期：_______________
甲方：_________________(医疗机构)
乙方：_________________ (患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一) 患者基本情况：
姓名：_____________年龄：_____________ 性别：_____________ 籍贯：_____________ 住 址：_____________
身份证号： _____________ 住院号：_____________
疾病诊断：_____________
治疗结果：_____________
二) 方共同认定的医疗事故等级：__________________________
三) 医疗事故原因：__________________________
四) 赔偿数额
1、医疗费： _____________元;
2、误工费： _____________元;
3、住院伙食补助费： _____________元;
4、陪护费：_____________ 元;
5、残疾生活补助费： _____________元;
6、残疾用具费： _____________元;
7、丧葬费：_____________ 元;
8、被抚养人生活费： _____________元;
9、交通费： _____________元;
10、住宿费： _____________元;
11、精神损害抚慰金：_____________ 元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费： _____________元(不超过_____________人)
合计： _____________元
五) 偿款给付时间：_____________
六) 违约责任
(1)明确医疗事故等级;
医疗事故等级是医疗机构和患方认定赔偿数额的关键因素。所以在签订医疗事故赔偿协议书时，最好能确定医疗事故伤情等级，且该等级必须是双方都予认可的。
(2)详尽医疗事故原因;
患者在签订医疗事故赔偿协议书时应当详细写明医疗事故原因，即医疗机构在该事故中存在过错，该过错与人身损害后果之间是存在因果关系的。
(3)赔偿数额和给付时间;
作为医疗事故赔偿协议书的核心，赔偿数额应当精确全面，有理有据。赔偿款项给付时间应当具体确定，不宜用“大约、左右、大概”等约数字眼。
(4)医疗事故赔偿协议书有关的违约责任;
在医疗事故赔偿协议书中应当增加医疗机构逾期不予给付赔偿款项，由此延误患方治疗，病情恶化的后续治疗费用由医疗机构承担。或是通过法律途径解决付款事宜。
七) 其他
1、 出院处理：_____________
2、 如为死亡患者，尸体处理
3、 其他
甲方：_______________乙方：_______________
代理人：_______________代理人：_______________
日期：_______________日期：_______________
见证人：_______________
日期：_______________
甲方：_______________(医疗机构)
乙方：_________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
1、患者基本情况：
姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住址：身份证号： 住院号：
疾病诊断：
治疗结果：
2、双方共同认定的医疗事故等级：
3、医疗事故原因
4、赔偿数额
(1)医疗费：元;
(2)误工费：元;
(3)住院伙食补助费：元;
(4)陪护费：元;
(5)残疾生活补助费：元;
(6)残疾用具费：元;
(7)交通费：元;
(8)住宿费：元;
合计：元
5、偿款给付时间：
6、违约责任
甲方：
乙方：