医疗纠纷民事上诉状

医疗纠纷民事上诉状

上诉人:_________________姓名__________,性别__________,出生年月__________,民族__________,工作单位__________,职业__________,住址_____________,联系电话_____________。

被上诉人:_________________单位名称_____________(要写全称),地址_____________,联系电话_____________,法定代表人(负责人):_________________姓名__________,职务__________。

上诉人因___________一案,不服__________人民法院__________  年__________  月___________日(__________  )民初字第__________  号民事判决(裁定)书,现提出上诉。

上诉请求:

1、___________________

2、___________________

事实和理由:

_________________

此致

_______________市中级人民法院

上诉人:______________

______年______月______日

附:

1、本状副本_____份;

2、证据材料一部。

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