甲方（债权人）：______________________
地址：________________________________
邮编：________________________________
电话：________________________________
乙方（债务人）： _____________________
地址：________________________________
邮编：________________________________
电话：________________________________
为了使 ___________，双方经过友好协商，就有关事项协议如下：
第一条 还款内容
1.还款金额：人民币_____________________。
2.还款期限：自签订此协议之日起乙方_______ 至_______年_______月_______日前还清。
3.利率：按照____________的利率执行，具体为：________________________________________。
第二条 抵押物
乙方将作为还款的抵押。抵押期限：自本协议生效之日起至乙方还清甲方与本合同有关的全部款项及利率为止。
第三条 甲乙双方的义务
（一）甲方的义务：
1.对甲方交来抵押物的单证妥善保管，不得遗失、损毁。
2.在甲方到期还清所有本协议规定的款项后，将抵押物的单证完整交给甲方。
（二）乙方的义务：
1.应按照本协议规定时间主动偿还对甲方的欠款及利率。
2.乙方在签订协议之日起交付抵押物的所有权证书。
第四条 违约责任乙方如因本身责任不按合同规定支付给甲方欠款及利息的，乙方应负责违约责任。
第五条 本合同经 ___________见证后生效。
本合同一式六份，甲、乙双方各执二份，见证单位留存二份。
甲方：（公章）______________
代表人：____________________
乙方：（公章）______________
代表人：____________________
签约日期： _________________
见证单位：（签章）：________