县城小区车库出租合同(推荐16篇)

县城小区车库出租合同(精选16篇)

县城小区车库出租合同 篇1

出租方(甲方):__________________身份证号:__________________

承租方(甲方):__________________身份证号:__________________

甲乙双方同意按照下列条款签订本租赁合同,以资共同遵守:

一、甲方向乙方出租____________地下停车库,车位号码是______号。乙方已经对车库进行现场查看及向相关人员进行了解,认可车库现状,自愿承租该车库。

二、租期期限及车库租金:自______年______月______日至______年______月______日止,租金合计人民币______元(大写:__________________)。租金由乙方在签署协议后一次性支付给甲方。租赁期内的车库管理费由甲方承担,甲方除承担管理费外,不再另行承担任何相关费用。

三、双方只构成车库租赁关系,不构成保管关系。乙方应自行做好车辆的安全防护工作,如因车辆受损或车内物品丢失,甲方不承担任何责任。

四、乙方停放至停车位上的车辆如有车辆受损,由乙方自行向损害方索赔,甲方协助,但不承担任何赔偿责任。

五、在租赁期内,该车库的所有权属于甲方。乙方对该车库只有使用权,乙方不得对该车库进行销售、转让、转租、抵押或采取其他任何侵犯租赁物件所有权的行为。乙方不得以任何理由影响到甲方对车库的所有权。

六、乙方不得擅自更改本协议停车库的用途;乙方停放的车辆内不得有人、物品留置;乙方停放的车辆不得外附或内装任何危险物品,如易燃、易爆、腐蚀性等违禁物。由于上述原因产生的一切责任全部由乙方承担。乙方必须保证租赁关系解除后,车库按现在状况归还,不得以任何理由影响到甲方日后对车库使用权的行使。非经甲方书面同意,不得改变车库现状。

七、乙方承诺并遵守该停车地点管理办公室制定的停车管理规定,如因为乙方原因导致停车场地受损,后果由乙方负全责。

八、乙方进出本停车场的车辆必须服从当值保安员的指挥,以及配合物业公司的管理。

九、租约期满,甲乙双方如不租或续租,都应提前______个月通知对方。在同等条件下,乙方有优先续租权。非因甲方原因,乙方提出解除本协议,已收取的租金不予退还,并且甲方有权要求乙方赔偿损失。

十、本协议一式两份,双方各执一份,具有同等的法律效力,自双方签字之日起生效。

甲方(签字):____________乙方(签字):____________

电话:__________________电话:__________________

______年______月______日______年______月______日

县城小区车库出租合同 篇2

甲方:___________身份证号:_________

乙方:___________身份证号:___________

甲乙双方同意按照下列条款签订本租赁合同,以资共同遵守:

一、甲方向乙方出租地下停车库,车位号码是_______号。乙方已经对车库进行现场查看及向相关人员进行了解,认可车库现状,自愿承租该车库。

二、租期期限及车库租金:自________年____月____日至________年____月____日止,租金合计人民币元(大写:_______)租金由乙方在签署协议后一次性支付给甲方。租赁期内的车库管理费由甲方承担,甲方除承担管理费外,不再另行承担任何相关费用。

三、双方只构成车库租赁关系,不构成保管关系。乙方应自行做好车辆的安全防护工作,如因车辆受损或车内物品丢失,甲方不承担任何责任。

四、乙方停放至停车位上的车辆如有车辆受损,由乙方自行向损害方索赔,甲方协助,但不承担任何赔偿责任。

五、在租赁期内,该车库的所有权属于甲方。乙方对该车库只有使用权,乙方不得对该车库进行销售、转让、转租、抵押或采取其他任何侵犯租赁物件所有权的行为。乙方不得以任何理由影响到甲方对车库的所有权。

六、乙方不得擅自更改本协议停车库的用途;乙方停放的车辆内不得有人、物品留置;乙方停放的车辆不得外附或内装任何危险物品,如易燃、易爆、腐蚀性等违禁物。由于上述原因产生的一切责任全部由乙方承担。乙方必须保证租赁关系解除后,车库按现在状况归还,不得以任何理由影响到甲方日后对车库使用权的行使。非经甲方书面同意,不得改变车库现状。

七、乙方承诺并遵守该停车地点管理办公室制定的停车管理规定,如因为乙方原因导致停车场地受损,后果由乙方负全责。

八、乙方进出本停车场的车辆必须服从当值保安员的指挥,以及配合物业公司的管理。

九、租约期满,甲乙双方如不租或续租,都应提前1个月通知对方。在同等条件下,乙方有优先续租权。非因甲方原因,乙方提出解除本协议,已收取的租金不予退还,并且甲方有权要求乙方赔偿损失。

十、本协议一式两份,双方各执一份,具有同等的法律效力,自双方签字之日起生效。

甲方(签字):___________乙方(签字):___________

电话:___________电话:___________

日期:________年____月____日日期:________年____月____日

县城小区车库出租合同 篇3

甲方:_________________

乙方:_________________

根据《中华人民共和国民法典》及有关规定,为明确甲、乙双方的权利义务关系,双方经过充分协商,达成一致,签订本合同。

第一条甲方将自有的坐落在_________________车库,建筑面积作为乙方汽车停放使用或者作为仓库使用。

第二条租赁期限

1、租赁期共个月,甲方从_________________年_________________月_________________日起将出租车库交付乙方使用,至_________________年_________________月_________________日截止。

2、合同期满后,如甲方仍继续出租车库的,乙方拥有以同等条件优先承租权。

3、租赁期间界满,乙方继续使用租赁物,甲方没有提出异议的,原租赁合同继续有效,但租赁期限变为不定期。

第三条租金费用的交纳期限及交纳方式甲乙双方议定首付房屋使用元______个月费用______,满个月后,以后按个月_________________元付租金。

______不含水电暖及物业管理等费用______,方式为现金支付。

第四条违约责任租赁双方如有一方未履行本合同约定的有关条款的,违约方须支付对方违约金500元并赔偿其所造成的一切损失。

第五条相互责任

1.车库如因不可抗拒的原因______如自然灾害等______导致损毁的,乙方不承担责任。

2.乙方有义务维护好车库,如有人为损毁应承担相应责任。

3.因市政建设需要拆除或改造已租赁的房屋,使甲乙双方造成损失,互不承担责任。

第六条争议解决的方式本合同未尽事宜,经双方协商一致后,可另行签订补充协议。

履行中如发生争议,双方应协商解决;协商不成时,任何一方均可向房屋租赁管理机关申请调解,调解无效时,可向经济合同仲裁委员会申请仲裁,或者向房屋所在地人民法院提起诉讼来解决。

第七条本合同一式两份,甲、乙双方各执壹份。该合同经双方签字或盖章,并收到乙方支付甲方租房押金之日起生效。

甲方:_________________

___________年___________月_________日

乙方:_________________

___________年___________月_________日

县城小区车库出租合同 篇4

卖方:以下简称甲方)

买方:以下简称乙方)

甲方所有的四川省——期工程(一楼)号车库一间,建筑面积为20平方米。现甲方决定卖给乙方,乙方明确表示愿意购买。为了明确双方的权利义务关系,甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》等有关规定,订立以下合同条款:

一、车库的基本情况

1、室内地面为沙浆找平,室内墙面为搓沙,室外正立面为瓷砖贴面。

2、电动卷闸门已安装,费用已包含在价款中。

3、电已经接通,费用已包含在价款中。

二、甲乙双方约定车库总价款(包括定金在内),人民币壹拾贰万元整(小写RMB120xx0元)。买卖双方的税收由甲乙双方各自承担。

三、乙方于年月日支付给甲方人民币伍仟元整作为定金。在年月日前甲方将车库的房屋产权和国有土地使用证两证用以及用电户头过户到乙方户头上。乙方一次性付清全部价款。

四、甲方必须保证所卖的车库没有转让给其他单位和个人和没有设定抵押、保证不被第三方追偿及其他影响买方的利益。如因产权纠纷给买方造成的损失,由卖方赔偿给买方,并且甲方同时承担违约责任。

五、任何一方不得毁约,如有违约,违约方支付守约方违约金人民币两万元整。

六、本协议一式贰份,自双方签字之日起并到大竹县公证处公证后生效。甲乙双方各执一份,贰份具有同等法律效力。

甲方:乙方:

年月日年月日

在场人:

县城小区车库出租合同 篇5

甲方(出租方):

乙方(承租方):

根据国家相关法律及政策规定,本着自愿、平等原则,经甲

一、甲方将自有的长沙市雨花区景环小区E3栋3号车库出租给乙方。时间从年月日至年月日,押金元整,付款方式,季交每季交元,租金首次缴纳以后,乙方应按期提前一周交纳下次租金。水费、电费、网络费、有线电视、物业卫生费等由乙方承担,甲方概不负责。如有违反,甲方有权终止合同。电表底数为度,水表底数为吨。

二、乙方保证该车库用于居住,房内现有设施和设备乙方必须爱护使用,如有损坏,由乙方负责修好。乙方不能利用车库进行非法活动,损害公共利益,如因乙方使用不当的原因造成房屋结构损坏、电器短路、下水道堵塞等均由乙方承担全部责任,甲方概不负责。

三、乙方不得改变房屋结构和房屋设施,租赁期间乙方应搞好防火防盗、防触电等安全工作、以及环境卫生、邻里团结等其他工作。如发生,由乙方负责,甲方概不负责。甲方房屋装修及设施如遭到人为损坏,应由乙方出资修好。

四、乙方如遇特殊情况在合同期末时需要退房,应提前半个月通知甲方。

五、本合同一式两份,甲乙双方各执一份,双方签字生效,未尽事宜双方协商解决。

甲方(公章):_________

乙方(公章):_________

_________年____月____日

县城小区车库出租合同 篇6

1、本合同规范甲乙双方在xx市xx小区9号楼地暖车库(东数第五号)租赁事件的双方权利、责任等相关事宜。遇本合同无明确说明事项,则一切解释权及其他权利归车库实际所有者所有。

2、乙方(承租方)只享有车库使用权。不允许将车库出租、出兑他人。乙方承担除车库水电费。乙方应保证车库全部组成部分的完整、良好、保持原样。乙方在租赁期间对车库造成任何损害,需负责修缮及承担相关费用。在租赁期间,由于乙方出借车库使用权等使用权转移给第三方的情况,乙方和第三方均需遵守本合同所列条款(第三方使用情况下,遵守条款同乙方),第三方存在任何违约行为,由乙方自行协商,负责赔偿或承担违约金。

3、车库租赁期间为________年____月____日——________年____月____日止。

4、乙方付给甲方租金全额为元人民币整,一次性付清。

5、乙方对车库的使用权利仅包括存放车辆及其他生活物件。不允许使用该车库存储交易性商品。不允许乙方利用车库从事经营性工作或其他非车库原有用途的使用事项。乙方不得利用车库进行违规、违法或涉及车库违规、违法行为,否则后果自行承担。

6、在车库租赁期间,由于乙方原因造成的损失,均有乙方承担,对甲方造成的损失均需赔偿。由于自然因素造成的甲乙双方的损失,由各自承担。其他造成车库损失、损坏的情况由乙方负责。

7、乙方应于租赁到期后____日内完成车库清理及归还车库工作。

8、车库到期前2个月,乙方应通知甲方是否有继续承租意向,乙方享有同等租金条件下优先继续租赁该车库的权利。

9、本合同中未明确规定的违约事项应承担的违约金,按实际造成的损失及其他相关合计赔偿。

10、甲乙双方在公开、平等、自愿的情况下签订本合同,合同一式两份,甲乙双方各执一份。双方签字、填写完成后修改无效。

合同自签订之日起生效。

甲方:身份证:

乙方:身份证:

年月日

县城小区车库出租合同 篇7

甲方(出租方): 身份证号码:

乙方(承租方): 身份证号码:

甲乙双方经友好协商,达成如下车库租赁条款共同遵守:

一、甲方将 的车库出租给乙方使用。

二、租期时间:从 年 月 日至 年 月 日止,租期 年。

三、乙方租用甲方车库年租金为人民币 ,签订合同当日一次性付清。

四、甲乙双方职责

1、甲方职责

在本合同期内,甲方不得提前终止合同,如遇政府政策原因甲方确需提前收加车库,须提前三十天通知乙方后,方可收回,未满租金如实退还。

2、乙方职责

1)乙方在租期内使用车库发生的水、电费等由乙方自理(乙方需交押金 整,待合同期满经甲方验收满意后如数退还)。

2)乙方在租期内不得把车库转租和承租给他人。

3)乙方在车库内从事任何违法行为,造成的一切后果由乙方自行负责。

4)乙方在租期内因任何事宜,造成车库损坏,由乙方负全责。

五、违约责任

甲乙双方均应切实履行本合同,任何一方不履行本合同条款视为违约,应承担人民币 的损失费。

六、其它

1、本合同变更、解除须经双方协商一致。未尽事宜,可协商补充,补充协议与本合同具有同等法律效力。

2、本合同若发生争议,双方应友好协商处理。协商不成时,可经仲裁机构或向法院诉讼解决。

3、本合同双方签字(盖章)后生效。

4、本合同一式两份,甲乙双方各执一份。

甲方(签章): 乙方(签章):

联系电话: 联系电话:

年月日

县城小区车库出租合同 篇8

依照《民法典》和《工矿产品购销合同条例》,经双方协商一致,签订本合同并严肃执行。

本合同共__页第__页

签订地点____签订时间__年__月__日 合同编号:____号

国家工商管理局经济合同司北京外交人员房屋服务公司(以下简称甲方)自××年× 月×日起将(地点)第号汽车库(位)租给国驻华大使馆(以下简称乙方)使用。乙方须按季度预付租金(外汇支票)美元(或其他币,或外汇兑换券×元)乙方接到甲方的《收租通知单》后,应在三十天内一次付清。逾期须按日支付千分之二的滞纳金,以补偿甲方所受的损失。

甲、乙双方在车库方面的权利和义务,按照公寓租赁合同办理。

本合同于××年×月×日在北京签订。

甲方代表: 乙方代表:

(本人签名) (本人签名)

县城小区车库出租合同 篇9

车库出租合同协议

经甲乙双方协商达成一致意见,签订本协议,并依法执行。

甲方:(出租方)

乙方:(承租方)

一、租赁起止时间:-

二、甲乙双方约定履行下列协议资料:

1、甲方在车库中向乙方带给一个指定车位。乙方不得损坏车库内的暖气等设施。

2、乙方不得改变库内设施,乙方在此车库内只能停放车辆,不得它用。

3、每月租金x元,一次付清一年租金,共计:x元整。

4、乙方续约与否要提前一个月告知甲方。乙方有优先续约权,甲方不准随意提高租金。

5、甲方保证存放的车辆安全。如果所保管车辆丢失,甲方则按乙方购车费用赔偿损失。汽车在库内存放期间,所保管的车辆如有损坏,甲方则按市价向乙方赔偿一切损失。在车库管辖范围以外撞坏,不在此协议之中。

6、甲、乙双方如有一方违约,不履行上述协议资料,则按年租金总额的20%向对方赔付违约金。同时追究甲方或乙方的法律职责。

三、本协议一式两份,甲乙双方各一份,签字之日起生效。

甲方签字:

乙方签字:

20xx年12月23日

县城小区车库出租合同 篇10

出租方:___________

承租方:___________

第一条 房屋基本情况

1、甲方将宝清县____车库装修完毕,出租给乙方使用

第二条 租赁期限以及续租

租赁期限自__年___月___日至_年年___月___日,合同期满后,乙方未及时交付或者临时占用房屋,应向甲方交日房租。

按人民币100元/天计算,期满后10日乙方未向甲方交付日租房或者不与甲方协商,甲方视为乙方自动放弃租房,可强行开锁收回房屋。

产生的损失和后果由乙方负全责。

第三条 租金及押金

1、租金:该房屋租金为¥ 元/年。

第四条 付款方式

乙方应于本合同生效之日向甲方支付押金及房屋租金共¥ 元整。

第五条 关于房屋租赁期间的有关费用

在房屋租赁期间,相关费用约定如下:

承租期间产生的有线电视费、网费、物业管理费、水、电费及燃气费取暖费等一切费用都由承租方承担。

如承租期产生的欠费由押金中扣取。

第六条 物品

在合同期间室内物品等厨房设施.由承租方使用。

如有损坏按价赔偿.

第七条 合同期内承租方禁止将本房屋进行转租、转借。

否则押金不予返还。

在承租期间承租方应承担房屋管理和修缮义务,例如上下水、电、煤气、等……如产生问题由承租方自行承担,

本合同未尽事宜,由甲、乙双方另行议定,并签定补充协议。

补充协议与本合同不一致的,以补充协议为准。

甲方:_________乙方:_________

法定代表人:_________ 法定代表人:_________

_________年____月____日 _________年____月____日

县城小区车库出租合同 篇11

甲方:

乙方(承租方)乙方身份证号:

根据《中华人民共和国合同法》及有关规定,甲、乙双方在自愿、平等、互利的基础上,经协商一致,达成如下协议:

1、甲方将其拥有的坐落于鸿盛花苑的地下车库一个,库位号号,租赁给乙方使用。

2、该车库租赁期,即年月日至年月日。该合同到期时,乙方如需续约,须提前三十天告知甲方,并按市场价重新商定租金。

3、该车库租金共计¥元整(大写:元人民币),押金元,押金包含车库门遥控钥把,蓝牙卡张,人行门禁卡张,乙方应于年月日一次性支付给甲方。合同终止归还甲方,如出现丢失、损坏由乙方负责维修和赔偿。

4、乙方向甲方承诺:租赁期间未经甲方许可不对车库进行任何改建、改造,租赁期间该车库只用于存放车辆或放置无污染、无异味、无液体流淌等对车库不能造成损坏、污损的物品,不用于饲养家禽、家畜等动物,不转租第三方;车库及车库门等附属设施如在租赁期内受到非自然灾害损毁或被乙方改建、改造,乙方应负责完全修复或按甲方修复价格赔偿;乙方承担租赁期内车库使用的电费。

5、甲方向乙方承诺:甲方保证车库完全符合使用目的,并保证租赁期内没有任何第三方主张该车库的所有权和使用权。否则,甲方应及时出面协调解决,相关费用完全由甲方支付,如因此给乙方造损失的,甲方负责赔偿。

6、如乙方需要改变该车库用途,必须经与甲方协商同意并签订补充合同。

7、本合同自签定之日起生效。本合同共计两页,一式两份,由甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方:电话号码:

乙方(承租人):电话号码:

签约日期:年月日

县城小区车库出租合同 篇12

经甲乙双方协商达成一致意见,签订本协议,并依法执行。

甲方:(出租方)

乙方:(承租方)

一、租赁起止时间:-

二、甲乙双方约定履行下列协议内容:

1、甲方在车库中向乙方提供一个指定车位。乙方不得损坏车库内的暖气等设施。

2、乙方不得改变库内设施,乙方在此车库内只能停放车辆,不得它用。

3、每月租金x元,一次付清一年租金,共计:x元整。

4、乙方续约与否要提前一个月告知甲方。乙方有优先续约权,甲方不准随意提高租金。

5、甲方保证存放的车辆安全。如果所保管车辆丢失,甲方则按乙方购车费用赔偿损失。汽车在库内存放期间,所保管的车辆如有损坏,甲方则按市价向乙方赔偿一切损失。在车库管辖范围以外撞坏,不在此协议之中。

6、甲、乙双方如有一方违约,不履行上述协议内容,则按年租金总额的20%向对方赔付违约金。同时追究甲方或乙方的法律责任。

三、本协议一式两份,甲乙双方各一份,签字之日起生效。

甲方(签章):_________乙方(签章):_________

签订地点:_________签订地点:_________

_________年____月____日_________年____月____日

县城小区车库出租合同 篇13

甲方:_____________联系电话:_____________身份证号码:_____________________________________________

乙方:_____________联系电话:_____________身份证号码:______________________________________________

根据合同法及有关规定,为明确甲、乙双方的权利义务关系,双方经过充分协商,达成一致,签订本合同。

1、甲方将自有的坐落在西乡县东苑小区___车库,建筑面积15平方米,出租给乙方仅作为汽车停放使用。

2、甲方从 _________年____月_____日起将出租车库交付乙方使用,至_________年____月_____日截止。

3、该车库租金共计¥_______元整,乙方应于_________年____月_____日一次性支付给甲方。

乙方付完租金后,甲方向乙方出具收款证明;

甲方提供给乙方车库门手动钥匙____把,合同终止归还甲方,如出现丢失、损坏由乙方负责维修和赔偿。

4、乙方向甲方承诺:租赁期间未经甲方许可不对车库进行任何改建、改造,租赁期间该车库只用于存放车辆或放置无污染、无异味、无液体流淌、有毒有害等对车库不能造成损坏、污损的物品,不用于饲养家禽、家畜,不用于日常居住、做饭等,不转租第三方;

车库及车库门等附属设施如在租赁期内受到非自然灾害损毁或被乙方改建、改造,乙方应负责完全修复或按甲方修复价格赔偿;

乙方承担租赁期内车库使用的水电费。

5、甲方向乙方承诺:甲方保证车库完全符合使用目的,并保证租赁期内没有任何第三方主张该车库的所有权和使用权。

否则,甲方应及时出面协调解决,相关费用完全由甲方支付,如因此给乙方造损失的,甲方负责赔偿。

6、双方违约的处理:其中有任何一方违反约定,应向受损失方支付_______元违约金,且受损失方有权提前终止合同。

该合同双方签字或盖章,并收到乙方支付甲方租车库全部租金之日起生效。

甲方:________ 乙方:_________

法定代表人:________法定代表人:_________

_________年____月____日 _________年____月____日

县城小区车库出租合同 篇14

出租车库协议书

出租方甲方签字:

承租方乙方签字:

一、经甲乙双方商定,甲方位于青年街文化小区264楼一单元(-4)门朝青年街的车库一处对外出租给乙方。租期自年月日至年月日。

二、合计租金共元整,一次性交付。

三、租车库期间包烧费由甲方负责。其他费用由乙方承担,(包括水费,电费等)。

四、乙方应保护车库内一切设施,不得擅自改变车库结构不得转租,转接。因管理不善发生跑水,火灾及人为损坏或违法行为,法律职责及经济损失等均有乙方承担,此时甲方有权收回车库。

五、甲方在中途终止合同,须双倍赔偿乙方余下的租金,乙方中途退租,甲方不退租金。承租期满,乙方应完好无损交还车库,不得拆除承租前或承租后期间车库电动遥控门及遥控器一个,如有损坏乙方负责偿维修或赔偿甲方损失。

六、本合同一式两份,甲乙双方各持一份。本合同自签字之日起生效。

甲方签字:

住宅电话:

移动电话:

身份证号码:

乙方签字:

住宅电话:

移动电话:

身份证号码:

年月日

县城小区车库出租合同 篇15

甲方: 甲方身份证号:

乙方: 乙方身份证号:

根据有关规定,甲、乙双方在自愿、平等、互利的基础上,经协商一致,达成如下协议:

一、 甲方将坐落在 的'车库出租给乙方使用。

二、 租期自 年 月 日至 年 月 日止。

三、交费方法按年交费,每一次交费为每年的1月1日起15天之内交纳。

逾期不交,甲方收回车库。

四、乙方如果想续租提前一个月通知甲方,经甲方同意后合同另行签订。

五、甲乙双方必须仔细互相验证对方的合法手续,如房票、身份证等,双方不得毁约,如果单方毁约赔偿对方的一切经济损失。

六、本合同自签定之日起生效。

本合同共计两页,一式两份,由甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方:_________乙方:_________

法定代表人:_________ 法定代表人:_________

_________年____月____日 _________年____月____日

县城小区车库出租合同 篇16

甲方:(出租方)___

乙方:(承租方)___

经甲乙双方协商达成一致意见,签订本协议,并依法执行。

一、租赁起止时间:___-___

二、甲乙双方约定履行下列协议内容:

1、甲方在车库中向乙方提供一个指定车位。乙方不得损坏车库内的暖气等设施。

2、乙方不得改变库内设施,乙方在此车库内只能停放车辆,不得它用。

3、每月租金___元,一次付清一年租金,共计:___元整。

4、乙方续约与否要提前一个月告知甲方。乙方有优先续约权,甲方不准随意提高租金。

5、甲方保证存放的车辆安全。如果所保管车辆丢失,甲方则按乙方购车费用赔偿损失。汽车在库内存放期间,所保管的车辆如有损坏,甲方则按市价向乙方赔偿一切损失。在车库管辖范围以外撞坏,不在此协议之中。

6、甲、乙双方如有一方违约,不履行上述协议内容,则按年租金总额的20%向对方赔付违约金。同时追究甲方或乙方的法律责任。

三、本协议一式两份,甲乙双方各一份,签字之日起生效。

甲方签字:___

乙方签字:___

年月日

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