1、甲乙双方在xx市xx小区9号楼地暖车库(东数第五号)租赁事件的双方权利、责任等相关事宜。遇本合同无明确说明事项,则一切解释权及其他权利归车库实际所有者所有。
2、乙方(承租方)只享有车库使用权。不允许将车库出租、出兑他人。乙方承担除车库水电费。乙方应保证车库全部组成部分的完整、良好、保持原样。乙方在租赁期间对车库造成任何损害,需负责修缮及承担相关费用。在租赁期间,由于乙方出借车库使用权等使用权转移给第三方的情况,乙方和第三方均需遵守本合同所列条款(第三方使用情况下,遵守条款同乙方),第三方存在任何违约行为,由乙方自行协商,负责赔偿或承担违约金。
3、车库租赁期间为20__年月日——20__年月日止。
4、乙方付给甲方租金全额为元人民币整,一次性付清。
5、乙方对车库的使用权利仅包括存放车辆及其他生活物件。不允许使用该车库存储交易性商品。不允许乙方利用车库从事经营性工作或其他非车库原有用途的使用事项。乙方不得利用车库进行违规、违法或涉及车库违规、违法行为,否则后果自行承担。
6、在车库租赁期间,由于乙方原因造成的损失,均有乙方承担,对甲方造成的损失均需赔偿。由于自然因素造成的甲乙双方的损失,由各自承担。其他造成车库损失、损坏的情况由乙方负责。
7、乙方应于租赁到期后3日内完成车库清理及归还车库工作。
8、车库到期前2个月,乙方应通知甲方是否
有继续承租意向,乙方享有同等租金条件下优先继续租赁该车库的权利。
9、本合同中未明确规定的违约事项应承担的违约金,按实际造成的损失及其他相关合计赔偿。
10、甲乙双方在公开、平等、自愿的情况下签订本合同,合同一式两份,甲乙双方各执一份。双方签字、填写完成后修改无效。
合同自签订之日起生效。
甲方:身份证:
乙方:身份证:
年月日
甲方(出租方):乙方(承租方):
甲方身份证号:乙方身份证号:
根据《中华人民共和国合同法》及有关规定:甲、乙双方在自愿、平等、互利的基础上,经协商一致,达成如下协议:
一、甲方将其拥有的坐落于X小区X号楼X单元车库,租赁给乙方使用。
二、该车库租赁期壹年,即X年月X日至X年X月X日。该合同到期时,乙方如需续约,须提前三十天告知甲方,并按市场价重新商定租金。
三、该车库租金共计¥X元整(大写:人民币),乙方应于X年X月X日一次性支付给甲方。乙方付完租金后,甲方向乙方出具收款证明;甲方提供给乙方车库门手动钥匙把、开关门遥控器只,合同终止归还甲方,如出现丢失、损坏由乙方负责维修和赔偿。
四、乙方向甲方承诺:租赁期间不对车库进行任何改建、改造,租赁期间该车库只用于存放车辆或放置无污染、无异味、无液体流淌等对车库不能造成损坏、污损的物品,不用于饲养家禽、家畜等动物,不转租第三方;车库及车库门、车库门开关遥控装置等附属设施如在租赁期内受到非自然灾害损毁或被乙方改建、改造,乙方应负责完全修复或按甲方修复价格赔偿;乙方承担租赁期内车库使用的电费、水费。
五、甲方向乙方承诺:甲方保证车库完全符合使用目的,并保证租赁期内没有任何第三方主张该车库的所有权和使用权。否则,甲方应及时出面协调解决,相关费用完全由甲方支付,如因此给乙方造损失的,甲方负责赔偿。
六、如乙方需要改变该车库用途,必须经与甲方协商同意并签订补充合同。
七、双方违约的处理:其中有任何一方违反约定,应向受损失方支付租金10%的违约金(若支付的违约金不足弥补损失,违约方还应负责补足相应赔偿),且受损失方有权提前终止合同。
八、本合同自签定之日起生效。本合同一式两份,由甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。
甲方(出租人):乙方(承租人):
电话号码: 电话号码:
签约日期:年月日
甲、乙双方根据平等、自愿、协商的原则就车位使用、车辆停放管理服务事宜达成如下协议。
一、协议当事人
甲方:
乙方:车位号为 区 号的使用人
二、车库概况
车场名称:
乙方使用的车位类型:购买□ 租用□
乙方购买(租用)车位坐落位置:地下车库 区 号
三、车位使用时间
车位使用时间由________年____月____日至________年____月____日。
四、甲方服务内容及标准
1、甲方对乙方车辆的出入、库内行驶、停放进行指导服务。出入登记,库内限速行驶、统一有序按规停放。
2、保障车库内交通设施设备完好,标线、标志牌清楚,设施稳固。
3、甲方负责车库内保洁。车库内设施、设备整洁,路面无明显杂物。
4、甲方负责车库内巡视。定时定点按规定路线巡视,并做好记录。
5、甲方为乙方建立车辆及收费档案。
五、甲方的权利和义务
1、甲方对整个车库行使管理权。
2、按照服务内容及标准为乙方提供服务。
3、为乙方办理保险理赔出具证明。
六、乙方的权利及义务
1、车辆享有顺利的驶入、驶出、停放的权利。
2、乙方享有车库管理服务工作的监督权和建议权。
3、乙方必须遵守地下车库的相关管理规定,确保地下车库方便、安全的使用。
4、乙方必须按照协议约定交纳停车费用。
5、为甲方提供真实有效的相关资料。
七、服务费用(不含车辆的各种保险及车位租赁费)
1、费用支出:人员工资、福利等,办公用品,电费及损耗,设施设备的维护、及合理利润。
2、费用标准:
(1)车辆包月停放费为 元/车位____月。
3、停车服务费标准按政府政策执行,随着政府政策的调整而调整。
4、车位使用原则为先交费后使用原则。每年 前交纳下个年度的车辆管理服务费。
5、乙方出租车位后停车管理费用由乙方的承租人交纳,乙方负有连带责任。
6、乙方转让车位时须结清以前停车服务费。
八、违约责任
1、甲方违反协议,未达到约定的服务质量,乙方有权要求甲方限期整改,逾期未改给乙方造成损失的,甲方承担相应的责任。
2、乙方违反协议,使甲方未达到约定的服务质量,甲方有权要求乙方限期整改,逾期未改给甲方及第三方造成损失的,乙方承担相应的法律责任。
3、乙方按照协议的约定交纳相关费用,使用期满或经甲方催交仍不交纳的视为乙方自动解除协议,甲方不再承担相应的责任。
4、乙方应当按照甲方的要求办理停车手续,乙方拒绝提供相关资料的,甲方有权拒绝乙方的停车要求。
5、乙方将停车卡借予他人或丢失未能立即告知甲方并进行补办,导致乙方或其它方的财产损失,由乙方承担,甲方不予承担任何责任。
6、乙方未按照地下车辆管理规定执行的,产生的相关责任由乙方自行承担。
九、甲方不为停放的车辆办理各种保险,为了确保车辆意外损伤或丢失,乙方必须为自己的车辆办理保险。
十、自然灾害等不可抗力造成的损害,甲方不负任何责任。
十一、本协议在履行中如发生纠纷双方协商解决,协商不成可通过诉讼解决。
十二、本协议如有未尽事宜,可协商处理。
十三、本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。
十四、本协议一式肆份。甲乙双方各执贰份,具有同等法律效力。
甲方签章: 乙方签章:
甲方代表: 乙方代表:
________年____月____日
甲方(车库出卖人):__________公司
电话:_________________________
乙方(车库买受人):_______________
电话:_________________________
根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国城市房地产管理法》、《中华人民共和国拍卖法》、《中华人民共和国道路交通安全法》及有关法律、法规规定,甲、乙双方在平等、自愿的基础上,就买卖车库达成如下协议:
一、乙方通过公开拍卖竞得__________小区_____幢_____号车库,属__________结构。
二、乙方按规定付清成交款 (大写:_________________________,拍卖佣金 (大写:______________________________)。
三、甲方统一办理《产权证》,车库面积以产权部门登记为准,办理费用由乙方支付。
四、甲方暂按小区物管费收费标准向乙方收取车库物管费,即每平方建筑面积__________元。如遇调整物管费标准则按新标准收取。
五、甲方对车库设施提供有偿维护、修理。
六、乙方在使用车库时,须遵守以下规定:
1、不准将车库以经营用途使用;
2、不准将车库出售、租赁或以其它方式转让给__________小区以外的住户或单位使用;
3、乙方在购得车库后,应将停放的车辆牌照、车主姓名、车库编号在物管公司做统一登记;
4、禁止将车辆停放在车库以外的楼前、楼后及其他公共场地;
5、严禁存放易燃易爆、有毒和腐蚀性、刺激性物品,防火、防爆、防污染,不对小区住户产生不良影响;
6、文明驾驶,安全行车。在小区内应缓行,并注意行人车辆,如发生交通意外自行负责;小区内禁止鸣号,以免影响小区住户;
7、严格遵守物业管理条例及物管公司对小区管理的相关规定,自觉服从管理人员的管理。
乙方须与小区物管公司签订《车库物业管理委托合同》。对违反以上规定行为,甲方授权的物业管理公司有权制止或处理。
七、本合同一式贰份,双方签字生效。未尽事宜双方协商解决。
甲方:_______________乙方:_______________
代表:_______________
日期:_______________日期:_______________
甲方__________
身份证:_______________
乙方__________
身份证:_______________
根据有关规定,甲乙双方在自愿、平等、互利的基础上,经协商一致,达成如下合同:
1、甲方将其拥有的.位于地下车车库______区______号车库租赁给乙方使用。
2、该车库租赁期为,即自______年______月______日起至______年______月______日止。
3、该车库租金为人民币¥____________元整,乙方应于______年______月______日一次性支付给甲方,乙方支付完租金后,甲方为乙方出具收款证明,同时将该车库电控门遥控器一枚交给乙方于租赁期内使用,乙方于合同终止日将遥控器交还甲方。
4、该车库租赁期限内只能用于停放车辆,不得它用。租赁期内,车库内原有设施及遥控器如因乙方使用不当造成损坏,乙方应照价赔偿。租赁期限内,该车库的物业费由甲方支付。
5、租赁期内乙方车辆因天灾等因素造成损坏或因物业因素造成损失均与甲方无关。乙方因违反物业管理规定造成损失由乙方自行承担。
6、租赁期内,乙方不得将该车库转租他人,如若发现,甲方有权提前终止合同并收回车库,不退回当______年租金,并有权向乙方提出赔偿,乙方将赔付违约金。租赁期内甲方也不得将车库租给乙方以外的第三人,如违反应赔付违约金。
7、租赁期内乙方提前解约,甲方不退还租金。合同期满乙方可优先续约,但必须提前_______月通知甲方。本合同采用______年一签的方式。
8、双方违约处理:_____其中任何一方违反约定,应向受损方支付_________元违约金,若违约金不足以赔偿损失,违约方还应负责相应的赔偿,且受损方有权提前终止合同。
9、本合同自签订之日起生效。本合同一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
甲方签字:_______________乙方签字:_______________
联系电话:_______________联系电话:_______________
家庭住址:_______________家庭住址:_______________
______年______月______日______年______月______日
甲方(出租方): 身份证号:
乙方(承租方): 身份证号:
根据《中华人民共和国合同法》及有关规定,甲、乙双方在自愿、平等、互利的基础上,经协商一致,达成如下协议:
1、甲方将其拥有的位于上东小区 号地下车位在良好状态下出租给乙方使用。
2、租赁期限自 20xx 年 7月 10 日至 20xx 年 7 月 10 日止,租赁期限为 1 年,每年租金为 元。合同期满后乙方需提前 30 日 向甲方提出续租请求。
3、租金为每月人民币150元(大写)壹佰伍拾元整(不含车位管理费40元,车位管理费乙方负责向物业缴纳),乙方以现金方式支付甲方,年付。甲方开具收条。付款时间:20xx年7月9日。
4、乙方向甲方承诺:车位如在租赁期内受到人为毁损,乙方应负责维护、赔偿。乙方在租赁期间只享有车位的使用权,不得转租、转借第三方使用。
5、甲方向乙方承诺:甲方保证车位完全符合使用目的,并保证租赁期内没有任何第三方主张任何权利。否则,甲方应及时出面清障、协调,相关费用完全由甲方支付。同时给乙方造成损失的,甲方应当赔偿。若甲方车位出售,则乙方享有此车位有限购买权。
6、租用期内任何一方提出需要终止此合同,提出方应当至少提前 30 日通知对方并获得对方书面认可(否则视为违约)。
7、其中有任何一方违反规定,在友好协商未果前提下,违约方应向受损方支付¥ 元违约金(若支付的违约金不足弥补损失,违约方还应负责相应赔偿),且受损方有权提前终止合同。
8、本合同自签订之日起生效,本合同一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。
甲方(公章):_________乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
依照《中华人民共和国民法典》和《工矿产品购销合同条例》,经双方协商一致,签订本合同并严肃执行。
本合同共__页第__页
签订地点____签订时间________年________月__日
合同编号:_________号
公司(以下简称甲方)自一______年______月_________日起将_________(地点)第_________号汽车库(位)租给_________以下简称乙方)使用。乙方须按季度预付租金(外汇支票)_________美元(或其他币,或外汇兑换券______元)。乙方接到甲方的《收租通知单》后,应在三十天内一次付清。逾期须按日支付千分之二的滞纳金,以补偿甲方所受的损失。
甲、乙双方在车库方面的权利和义务,按照公寓租赁合同办理。
本合同于______年______月_____日。
签订地址:__________
甲方代表:_____
乙方代表:_____
(本人签名):_____(本人签名):_____
出租人(以下简称甲方):
承租方(以下简称乙方):
甲、乙双方经自愿协商一致,同意就下列房地产租赁事项订立本合同,共同遵守。
一、甲方同意将其坐落在 户,建筑面积约 ㎡的车库租出租给乙方。
二、甲、乙双方议定上述房屋租金为每【年】人民币(大写) 整 (¥ 元整) 租赁期限自 年 月 日至 年 月 日。
,共计 个月,租金按【年】结算,付款方式为:年付(¥ ,小写:
¥ 元整),提前壹个月付下年房租。
三、乙方于合同签订向甲方交纳人民币(大写) (小写)¥ 作为房屋押金(保证金),乙方在租赁期满之日付清租金及水、电、物业等其它费用并按期迁出时,甲方应将押金(保证金)无息退回乙方。
如有水、电费、物业等费用拖欠,家具、家电如有损坏或丢失,从押金中扣除或乙方按价赔偿。
四、租赁期间,乙方因使用该房屋所产生的水、电、煤气、采暖、物业管理、卫生等一切与该房屋有关的费用由乙方自行承担。
五、在租赁期内,乙方应爱护和正常使用房屋及其设备;不得转租、转借房屋或利用房屋进行违法活动;不得擅自改变房屋结构和用途。
六、乙方逾期缴付的,每逾期一日,则需按日租金的3倍支付违约金,逾期超过15日未付,甲方有权单方解除合同押金不退。
乙方若中途转租或退租等,乙方剩余租金和押金甲方不退。乙方若转租,所造成的损失由乙方和第三方承担,甲方不承担任何责任。
七、租赁合约期满或双方协议解除合约,乙方须在租期满时迁出并将自臵家具、杂物全部搬走。
八、租赁期间,乙方应保持租房内干净整洁,注意安全,防止偷盗、水灾、火灾等危险事故,若发生与甲方无关,所造成的后果乙方负责。
九、本合同履行发生争议,双方应协商解决,协商不成的,可申请仲裁或依法向人民法院提起诉讼。
十、本合同未尽事宜,可签订补充协议,补充协议与本合同具有同等法律效力。
十一、本合同壹式贰份,甲乙双方各执壹份,自双方签字盖章之日起生效。
甲方:
身份证号码:
联系电话:
乙方: 身份证号码: 联系电话: 年 月 日
出租方(甲方):
承租方(乙方):
兹有甲方车库一套,地址:x,甲方自愿租给乙方使用。经双方友好协商,达成如下协议:
一、租期暂定半年,即从 20x年x月 x日至20x年x月 x日止。先付租金后使用车库。
二、租期内车库租金每月人民币x整,由乙方按时付给甲方,不得拖欠,乙方不得转租,如转租必须提前通知甲方,甲方同意方可转租,如不同意,乙方无权转租。租期内如乙方拖欠房租过期十天不交,甲方有权终止合同收回出租车库,后果乙方自负。
三、租期内,甲方不得以任何理由随意加价,并将20x年 x月x日以前水、电费用一次结清,乙方概不承担。租期内水、电等一切费用由乙方自付,按时交纳,如按时不交拖欠,甲方有权终止合同后收回车库。
四、甲方必须出示房产证(或契税证)和身份证。以证明车库的所有权。如发生房屋纠纷事件,由甲方解决,乙方概不负责,因此给乙方造成的经济损失的`由甲方承担,乙方必须提供身份证的复印件。
五、甲、乙双方如不租或续租,都应提前壹个月通知对方,在同等条件下,乙方有优先续租权,续租期内租金根据市场价格确定。
六、乙方不得损坏房屋结构,如需装璜,需经得甲方同意。乙方在使用车库过程中不得发生扰民事件,否则甲方有权终止合同后收回车库。
七、租期内,甲方应帮助乙方协调水、电等的供应问题,保证正常畅通,当面检查,一切正常后交给乙方使用。租期内的安全由乙方自付。
八、租房押金:x元,如甲方违约,赔偿乙方经济损失人民币x元。如乙方违约赔偿甲方人民币x元。乙方到期不租,费用结清,甲方应将押金退还给乙方。
九、租期内乙方如发生火灾、水灾,造成经济损失应由乙方按价赔偿给甲方,不可抗拒的自然灾害,乙方不承担赔偿责任。
十、车库钥匙 贰 把,交乙方使用,如丢失、毁损,乙方按实际价格赔偿给甲方。
十一、其它未尽事宜,双方协商解决。本协议一式二份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效,甲、乙双方共同遵守,不得违约。
十二、租期内如发生争议,甲、乙双方应协商解决。如协商不成,可向法院起诉。
甲方签字:
乙方签字:
甲方(出租方)
身份证:
乙方(承租方)
身份证:
根据《民法典》及有关规定,甲乙双方在自愿、平等、互利的基础上,经协商一致,达成如下合同:
1、甲方将其拥有的位于 地下车(地上)车库 区 号车库租赁给乙方使用。
2、该车库租赁期为 ,即自________年____月____日起至________年____月____日止。
3、该车库租金为人民币 元整(大写: 整),乙方应于________年____月____日一次性支付给甲方,乙方支付完租金后,甲方为乙方出具收款证明,同时将该车库电控门遥控器一枚交给乙方于租赁期内使用,乙方于合同终止日将遥控器交还甲方。
4、该车库租赁期限内只能用于停放车辆,不得它用。租赁期内,车库内原有设施及遥控器如因乙方使用不当造成损坏,乙方应照价赔偿。租赁期限内,该车库的物业费由甲方支付。
5、租赁期内乙方车辆因天灾等因素造成损坏或因物业因素造成损失均与甲方无关。乙方因违反物业管理规定造成损失由乙方自行承担。
6、租赁期内,乙方不得将该车库转租他人,如若发现,甲方有权提前终止合同并收回车库,不退回当年租金,并有权向乙方提出赔偿,乙方将赔付违约金。租赁期内甲方也不得将车库租给乙方以外的第三人,如违反应赔付违约金。
7、租赁期内乙方提前解约,甲方不退还租金。合同期满乙方可优先续约,但必须提前一个月通知甲方。本合同采用________年一签的方式。
8、双方违约处理:其中任何一方违反约定,应向受损方支付元(贰仟圆)违约金,若违约金不足以赔偿损失,违约方还应负责相应的赔偿,且受损方有权提前终止合同。
9、本合同自签订之日起生效。本合同一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
甲方签字: 乙方签字:
联系电话: 联系电话:
家庭住址: 家庭住址:
签约日期:________年____月____日
出租方(以下简称甲方):_________
承租方(以下简称乙方):_________
根据有关规定,为明确甲、乙双方的权利义务关系,经双方协商一致,签订本合同。
第一条:甲方将常州市__________________车库,出租给乙方作仓库使用。具体存放物品:_________,若乙方擅自存放易燃、易爆物品或其它危险品,本合同自动终止,甲方收回房屋,由此产生的一切后果,由乙方负全责。
第二条:租赁期限
租赁期一年,甲方从_________年_________月_________日起将出租房屋交付乙方使用,至_________年_________月_________日收回。甲乙双方议定年租金人民币__________________元整(大写),由乙方在_________月_________日交纳给甲方。先交付租金后使用。
第二年乙方拥有优先租用权,如不租用需提前一月通知甲方。乙方租用期间所产生的电费由乙方承担。合同期满后,如甲方仍继续出租房屋的,乙方拥有优先承租权。
第三条:违约责任。乙方有下列情形之一的,甲方可以终止合同,收回房屋:
1.擅自将房屋转租、分租、转让或与他人调剂交换的;
2.利用承租房屋进行非法活动,从事违法或违规活动的。
3.改变车库的房屋结构和性质,破坏小区内公共设施等,损害公共利益的;影响小区内其他居民的日常生活及活动的,由乙方负全责。
4.若由于乙方原因造成租赁的车库内原有物品损坏的,由乙方按原样恢复。若无法回复原样的,折价赔偿给甲方。
5.恶意拖欠电费30天及30天以上的。
第四条:免责条款
1.房屋如因不可抗拒的原因导致损毁或造成乙方损失的,甲乙双方互不承担责任。
2.因市政建设需要拆除或改造已租赁的房屋,使甲乙双方造成损失,互不承担责任。
因上述原因而终止合同的,租金按实际使用时间计算,甲方退还剩余租金。
第五条:争议解决的方式
本合同在履行中如发生争议,双方应协商解决;协商不成时,任何一方均可向房屋租赁管理机关申请调解;调解无效时,可向市工商行政管理局经济合同仲裁委员会申请仲裁,也可以向人民法院起诉。
第六条:本合同未尽事宜,甲乙双方可共同协商,签订补充协议,补充协议与本合同具有同等效力。本合同一式二份,甲乙方各执一份。
出租方:_________
承租方:_________
______年_____月_____日
出租方(甲方) 身份证号:______
承租方(乙方) 身份证号:______
甲乙双方同意按照下列条款签订本租赁合同 ,以资共同遵守:
一、甲方向乙方出租地下停车库,车位号码是______号。乙方已经对车库进行现场查看及向相关人员进行了解,认可车库现状,自愿承租该车库。
二、租期期限及车库租金:自 ______年 ______月______日至 ______年 ______月______日止,租金合计人民币____________元(大写:______ )租金由乙方在签署协议后一次性支付给甲方。租赁期内的车库管理费由甲方承担,甲方除承担管理费外,不再另行承担任何相关费用。
三、双方只构成车库租赁关系,不构成保管关系。乙方应自行做好车辆的安全防护工作,如因车辆受损或车内物品丢失,甲方不承担任何责任。
四、乙方停放至停车位上的车辆如有车辆受损,由乙方自行向损害方索赔,甲方协助,但不承担任何赔偿责任。
五、在租赁期内,该车库的所有权属于甲方。乙方对该车库只有使用权,乙方不得对该车库进行销售、转让、转租、抵押或采取其他任何侵犯租赁物件所有权的行为。乙方不得以任何理由影响到甲方对车库的所有权。
六、乙方不得擅自更改本协议停车库的用途;乙方停放的车辆内不得有人、物品留置;乙方停放的车辆不得外附或内装任何危险物品,如易燃、易爆、腐蚀性等违禁物。由于上述原因产生的一切责任全部由乙方承担。乙方必须保证租赁关系解除后,车库按现在状况归还,不得以任何理由影响到甲方日后对车库使用权的行使。非经甲方书面同意,不得改变车库现状。
七、乙方承诺并遵守该停车地点管理办公室制定的停车管理规定,如因为乙方原因导致停车场地受损,后果由乙方负全责。
八、乙方进出本停车场的车辆必须服从当值保安员的指挥,以及配合物业公司的管理。
九、租约期满,甲乙双方如不租或续租,都应提前______个月通知对方。在同等条件下,乙方有优先续租权。非因甲方原因,乙方提出解除本协议,已收取的租金不予退还,并且甲方有权要求乙方赔偿损失。
十、本协议一式两份,双方各执一份,具有同等的法律 效力,自双方签字之日起生效。
甲方(签字) :______乙方(签字):______
电 话:______电 话:______
日期: ______年 ______月______日日