__________字第__________号
继承人：____________,男,_____________年_____月_____日出生,住__________省__________市__________街__________号。被继承人：____________,男,_____________年_____月_____日出生,生前住__________省__________市__________街__________号。查_______________于_____________年_____月_____日在__________(地名)死亡,死亡后在__________(地名)留有遗产房屋_____间,死者生前立有遗嘱。
某市__________公证处
公证员(签名)
_____________年_____月_____日