NO: 000001
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兹有________病人一名,初步诊断为_______,由于我诊所设备条件有限,特转向你院治疗,请给予接诊为谢!
______________诊所
年 月 日
注: 1、本介绍信自签发之日起，三日内至门诊就诊有效;
2、凭本介绍信在门诊就诊可享受检查费50%优惠，治疗费30%优惠，手术费30%优惠，药费按国家指导价再优惠10%。
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兹有我院__________________兹有_______________病人一名,初步诊断为__________________________,由于我诊所设备条件有限,特转向你院治疗,请给予接诊。
此致
敬礼
院(科)主管签字(盖章)：
201年月日
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兹有________病人一名,初步诊断为_______,由于我诊所设备条件有限,特转向你院治疗,请给予接诊为谢！
______________诊所
年月日
注：
1、本介绍信自签发之日起，三日内至门诊就诊有效；
2、凭本介绍信在门诊就诊可享受检查费50%优惠，治疗费30%优惠，手术费30%优惠，药费按国家指导价再优惠10%。