最新三级贫困证明范文（通用33篇）
兹证明XX省XX市XX镇XX村的`高中学生，其家庭生活非常贫困，父母双亡，现跟着其姑姑家生活。姑姑家也常年务农，没有固定收入，年收入不足5000元。家里还有兄弟姐妹多个，多个都在上学，年龄小，没有工作能力。其确实属于贫困学生。
特此证明！
xx区民政局
xx镇民政所
xx村委会
XX年XX月XX日
xx学校x班的,我家住在一个偏僻的小山村里。家里有六口人,家中的劳动力只有父亲和母亲,可是他们一直有病在身。因为没有文化,没有本钱,只好以做苦工短工为生,十几年来一直过着贫苦的生活。小时候,家中四个小孩一起读书,父母亲为了让我们都能上学,日夜劳碌奔波,但是他们那些辛苦赚来血汗钱根本不够我们几人的学费,只能想亲戚借。那时候真的太困难了,大姐初中没有毕业就辍学回家;二姐和我一起初中毕业,也想读高中,可是家里真的无法担负我们的学费,所以二姐也把上高中的机会让给了我,回家。
我家只有1.5亩左右的水田,每年所有收获的水稻勉强能提供家用。我家的经济来源也只有依靠那一点点八角和木薯。因此全家的年收入也只有20xx元左右,除去还债、日常开支,所剩也就无几了。所以学费一直困扰着我们。但是为了将来,我必须读书,上大学。
为了完成我的学业,圆我的大学梦,我很得到你们的帮助,我会努力拼搏,努力去实现我的梦想。感谢你们!
此致
敬礼
申请人：百范文网
20xx年xx月xx日
x大学：（称呼按照实际写）
兹有我村村民（父亲名字），（母亲名字）系你校xx级系（院）专业xx班（申请人名字)的父，母亲父亲双双均务农，家庭收入微薄，难以供给其子女上学，望贵校给予救助。
特此证明。
xx乡xx村民委员会
20xx年八月十八日
兹有________，系________省________市________（县、区）________（乡、街道）________村（居委会）人。其家庭基本情况为：家庭人口共有________人，家庭年收入________，家庭主要经济来源。该家庭经济困难，其家庭经济条件在当地属贫困线以下。具体情况如下：________________________________________________
特此证明！
村（居委会）盖章乡镇（街道办事处）民政局盖章
________年________月________日________年________月________日
兹有我社区（村委会）居民（村民）之子女在xx学校就读，其家庭人口xx人，劳动力xx人，家庭年人均收入xx元，属当地贫困户戒特困户。
特此证明。
xx区民政局
xx镇民政所
xx村委会
xx年x月x日
兹证明我辖区居民______，家中4口人，由于没有文化，没有本金，家中的两亩农田加上打零工的收入勉强供其家用，其妻______患严重腰肌劳损，几乎丧失劳动能力，其家庭一直是我辖区的最低生活保障照顾对象。现在其子______考入____________，家中更显窘迫，希望领导考虑其家庭的特殊情况，给予照顾。
特此证明!
_____村委会
___年___月___日___
兹证明我辖区居民______，家中____口人，由于没有文化，没有本金，家中的两亩农田加上打零工的收入牵强供其家用，其妻______患严峻腰肌劳损，几乎丧失劳动能力，其家庭一直是我辖区的最低生活保障照顾对象。现在其子______考入____________，家中更显窘迫，希望领导考虑其家庭的特别情况，给予照顾。
特此证明!
______镇民政所
______镇______村委会
___年___月___日
兹有我________乡________村____________和____________之子____________于____年____月____日录入贵校。由于其父母________常年务农，无固定收入，导致家庭非常贫困。希望贵校能够给予____________同学以照顾和资助，帮助其顺利完成学业。特此证明。
________村村委会
________年____月____日
兹有我乡(镇)(居委会等)(父母亲姓名)之子(女)(学生姓名),于××年××月考入贵校学习。由于原因(每个家庭的具体原因),导致家庭经济困难,学校、银行能为其提供国家助学贷款,帮助其顺利完成学业。
×乡(镇)人民政府(公章)或×居委会等(公章)
申请人：百范文网
20xx年xx月xx日
兹有我乡（镇）（居委会等）（父母亲姓名）之子（女）（学生姓名），于xx年x月考入贵校学习。
由于原因（每个家庭的具体原因），导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。
xx区民政局
xx镇民政所
xx村委会
x年xx月x日
兹有我镇（县）（具体地址）村民（居民）、之子（女）被重点高中录取。该生家庭（家庭成员状况），主要从事（主要收入来源），家中经济收入（家庭收入状况），经济状况（是否困难），家庭经济能力无法负担该生的学习和生活费用请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。
特此证明！
xx区民政局
xx镇民政所
xx村委会
xx年xx月xx日
兹证明我辖区居民______，家中4口人，由于没有文化，没有本金，家中的两亩农田加上打零工的收入勉强供其家用，其妻______患严重腰肌劳损，几乎丧失劳动能力，其家庭一直是我辖区的最低生活保障照顾对象。现在其子______考入____________，家中更显窘迫，希望领导考虑其家庭的特殊情况，给予照顾。
特此证明!
证明人（公章）：________
________年________月________日
兹有我xx省xx市县xx区镇xx街道村居村民，其家庭人口共xx人，家庭主要收入如下：
家庭月人均收入xx元。
xx区民政局
xx镇民政所
xx村委会
日期：
引以为豪的学校以及尊敬的学校个领导：
当诸位领导看到我的申请书后必定知道我写下面文字的来意，如果有什么偏激的语言以及不适合我这个年龄阶段的词汇，我希望诸位领导能够马上忘记我所写的，叩首致敬。
我贫穷，但是我不希望争这个贫穷，因为这个事情发生在任何人的身上都不是光彩的，至少就金钱这一方面来说。我知道贫穷不是赢得诸位对我同情的一个资本，就算能够我也不想要这样一个待遇，所以在人性上我们始终是平等的，上帝的天平上我的另一头的你们和我是一个保持这个天平平衡的一个衡量我的标准。
学校有这样的政策，做为学生的我是非常高兴的，我不想扪昧自己的良心，我告诉诸位，我的目的是为了得到这笔钱，先不讨论到底有多少。我不想以我个人的自私而把自己的父母放在社会的底层，徘徊而彷徨。同时，我放下自我的人格，写下下面的文字，发之心，切之肤。
我不知道我有多穷，这也许就是我要申请的原因，因为在漫长的岁月里面我自己经历太多，根本不明白也无法用自己的心去衡量这样一个标准。父母是我们任何一个人也不法选择的事实，我也并不以我父母的贫穷而自卑，因为对我来说那是他们那一代的事情，而交给我的仅仅去创造一个新的条件去改变这所有的一切。我爱他们，非常非常地爱他们，当然他们也爱我，也许这种爱在他们的身上是要加倍的。父亲现在没有什么固定的工作，用一个不雅的词汇就是他是一个“蹬三轮”的，大家可以想象我的现状。母亲就更加糟糕，没有任何的工作，一家的重担就全部在我父亲的身上。
发挥大家的想象，我不想再说下去，如果再说下去的话，那么我的痛苦以及对生活的那种感受会更加地深刻以至于我为自己的父母而痛心。我始终这样认为，父母有一个劳累的青年和中年做子女的我不再希望还有一个漫长的老年在等待他们，所以我必须努力学习，这样才是让他们过上幸福生活的一个保障，因为我切实希望他们能够幸福。学习方面，我想我一定会抓紧的，现在我只知道要帮助他们减压我确实需要这笔钱，就这样。
有一个小小的要求，希望学校能够再考虑下，我希望学校能够把名额加大点，这样能够帮助更多的人，虽然我知道我也急需钱，但是我更加希望像我这样的人都能够得到一点点钱，这样我们才能够感觉到爱和宽心。
学生：某某某
*年11月09日
兹证明某学生是我们县某村的学生，其家庭生活非常贫困，父母(把工资收入之类的介绍一下)如常年务农，没有固定收入，或者说下岗之类，年收入不足3000元。家里还有兄弟姐妹什么的，比如在上学，年龄小，都介绍一下。特此证明。单位地址年月日盖公章。
这两天让大一学生把他们的三级证明、介绍信等贫困证明交上来，没想到有一半多的学生都交上了。还有学生打电话问我是不是必须交，让我发现这个三级证明应该很好开具，甚至偷偷地想自己上大学那会儿怎么没开上一份。
学校里的`很多评选资格都从贫困生选取，而看一个大学生是否贫困，我们往往看这个同学是否有三级证明。但是，有三级证明的大学生都贫困吗?不然!一张三级证明能说明多少问题?
我们都知道，办一个三级证明需要村、镇、县三级部门签字盖章。论理，三层把关，审核该是严格了，不会有什么问题。其实，如果我们细究一下，不难发现，三级证明很好办，貌似严格，实则松散。先说村里，我们是村里的大学生，办个三级证明又不花村里的钱，且不说我们贫困与否，村里都乐于顺水推舟做个人情，不就是写上"情况属实"之类的字，再盖个章的事么?再说镇里，和村里想的一样，于是照章办理，签字盖章了事。县里的想法和村里、镇里没有什么区别，做法自然没有什么区别了。即便镇里、县里表示怀疑，在考虑调查成本的情况下，它们也就任之。再说了，这是我们村、我们镇、我们县的大学生，是咱家乡的大学生，能不帮一把吗?如此，一张三级证明就办妥了。三级证明是怎样办成的?三级证明就是这样办成的!
学校见了三级证明，自然对持证的大学生以贫困生看待，给予生活照顾。人家村里、镇里、县里都通过了，学校还有什么好说的呢?
为什么大家乐于有一张三级证明呢?因为三级证明可以证明我们家庭的贫困，进而获取生活上的照顾。作为贫困大学生，有生活补助，有助学金，有赞助费，有些奖学金还需优先考虑贫困大学生。如此，大家何乐而不为?钱多不烫手，不要白不要。于是，不少假贫困生便挤了进来，以图分一杯羹。
因为对贫困大学生给予的金额帮助是有限的，所以，假贫困大学生会占用真贫困大学生应得的部分金额。真贫困大学生又没有办法，只能被动的接受安排了。
之所以出现假贫困大学生，一个极其重要的原因是大学生贫困认定制度不健全，使得有些人钻空子。真假贫困生问题本质上是一个诚信问题，是一些大学生缺乏诚信的表现。
学校有贫困的申请表，要把家庭情况汇报要家庭成员和收入等情况要上报，表要先给老师签字，然后会上报学校备底，接着学校会给个要证明的材料你寄到户口所在地的街道居委会(社区委员会或村委会，党支部等)，盖上街道居委会(社区委员会或村委会)的公章，(好象要县级以上的才承认)最后将材料交回，一年要证明一次的。
兹有我**乡**村和之子(女)于*年*月*日录入贵校.由于其父母(写原因)常年务农,无固定收入,导致家庭(非常)贫困.希望贵校能够给予*同学以照顾和资助,帮助其顺利完成学业.特此证明. *年*月*日 **村村委会 盖章需村委会章、乡镇民政局章和县民政局章.盖章时需一级一级往上来,不可越级! 以上仅提供农村的,城镇的可以依葫芦画瓢.
1、贫困证明中要求明文出现当事人名字，并且要求与本人身份证上的名字完全一致，不能用同音字、不规范简写字代替，不能有错别字。贷款人名字不得涂改。
2、贫困证明要求加盖家庭所在地乡(镇)人民政府公章，或更高一级主管部门公章。其中有效的公章有：乡(镇)人民政府、县民政局、市民政局。城市居民可以是居委会、街道办事处、社区公章。注意村民委员会的公章无效、单位公章无效。贫困证明尽量不出现两个或以上公章。
3、贫困证明中明文出现“家庭经济困难，需要申请国家贷款”字样。
4、贫困证明要求用材料纸或文稿纸，且用钢笔或水性笔书写，用圆珠笔书写无效。
贫 困 证 明
兹有我乡(镇)(居委会等)(父母亲姓名)之子(女)(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习。由于原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。
×乡(镇)人民政府(公章)或×居委会等(公章)
××年××月××日
例如：
贫困补助申请书
我是XX学校X班的，我家住在一个偏僻的小山村里。家里有六口人，家中的劳动力只有父亲和母亲，可是他们一直有病在身。因为没有文化，没有本钱，只好以做苦工短工为生，十几年来一直过着贫苦的生活。小时候，家中四个小孩一起读书，父母亲为了让我们都能上学，日夜劳碌奔波，但是他们那些辛苦赚来血汗钱根本不够我们几人的学费，只能想亲戚借。那时候真的太困难了，大姐初中没有毕业就辍学回家帮忙;二姐和我一起初中毕业，也想读高中，可是家里真的无法担负我们的学费，所以二姐也把上高中的机会让给了我，自己回家帮忙。
我家只有1.5亩左右的水田，每年所有收获的水稻勉强能提供家用。我家的经济来源也只有依靠那一点点八角和木薯。因此全家的年收入也只有20xx元左右，除去还债、日常开支，所剩也就无几了。所以学费一直困扰着我们。但是为了将来，我必须读书，上大学。
为了完成我的学业，圆我的大学梦，我很希望得到你们的帮助，我会努力拼搏，努力去实现我的梦想。感谢你们!
这个证明你只要把家里实际情况说清楚怎么个贫困法，然后去村委会盖章。再到区民政局盖章就可以
证明
兹证明某学生是我们县某村的学生，其家庭生活非常贫困，父母(把工资收入之类的介绍一下)如常年务农，没有固定收入，或者说下岗之类，年收入不足3000元。家里还有兄弟姐妹什么的，比如在上学，年龄小，都介绍一下。特此证明。
兹有我xx省xx市xx区xx街道居/村民，其家庭人口共xx人，家庭主要收入如下：家庭月人均收入xx元。
其子现在四川农业大学读大学，因家庭贫困，生活非常困难，实无力交纳学校学费。
特此证明！
xx区民政局
xx镇民政所
xx村委会
20xx年xx月xx日
兹有我xx省xx市/县xx区/镇xx街道/村居/村民，其家庭人口共xx人，家庭主要收入如下：家庭月人均收入xx元。
其子/女现在重庆工商大学读大学，因家庭贫困，生活非常困难，实无力交纳学校学费。
特此证明
xx区民政局
xx镇民政所
xx村委会
20xx年xx月xx日
学校：______ 院(系)：______ 专业：______ 班级：______
姓 名入学日期学 号
身份证号码本人联系方式
家庭详细住址户口类型 城镇 □ 农村 √
邮政编码家庭联系电话
家庭所在县是否属于国家贫困县是 □ 否 □低保户是 □ 否 □
低收入是 □ 否 □
家庭月人均收入/总人口数主要经济来源
家中是否欠债 是 □ 否 □
具体说明:特殊情况孤儿 □ 烈属 □ 单亲 □
父亲是否有疾病 是 □ 否 □
具体说明：母亲是否有疾病 是 □ 否 □
具体说明：
家庭成员年龄与本人关系职业工作单位月收入联系电话写作模板
造成家庭经济困难的主要原因
相关部门意见
经办人签字：
村委会或居委会(盖章)
日期：
经办人签字：
乡镇或街道办民政科(盖章)
日期：
经办人签字：
区(县、市)民政局(盖章)
日期：
详细地址
邮编联系电话
填表日期：____年____月____日
尊敬的学校个领导：
您好！
我是xx学校x班的，我家住在一个偏僻的小山村里。家里有六口人，家中的劳动力只有父亲和母亲，可是他们一直有病在身。因为没有文化，没有本钱，只好以做苦工短工为生，十几年来一直过着贫苦的生活。小时候，家中四个小孩一起读书，父母亲为了让我们都能上学，日夜劳碌奔波，但是他们那些辛苦赚来血汗钱根本不够我们几人的学费，只能想亲戚借。那时候真的太困难了，大姐初中没有毕业就辍学回家；二姐和我一起初中毕业，也想读高中，可是家里真的无法担负我们的学费，所以二姐也把上高中的机会让给了我，回家。
我家只有1.5亩左右的水田，每年所有收获的水稻勉强能提供家用。我家的经济来源也只有依靠那一点点八角和木薯。因此全家的年收入也只有20xx元左右，除去还债、日常开支，所剩也就无几了。所以学费一直困扰着我们。但是为了将来，我必须读书，上大学。
为了完成我的学业，圆我的大学梦，我很得到你们的帮助，我会努力拼搏，努力去实现我的梦想。感谢你们！
此致
敬礼！
申请人：
20xx年x月x日
兹有________，系________省________市________（县、区）________（乡、街道）________村（居委会）人。其家庭基本情况为：家庭人口共有________人，家庭年收入________，家庭主要经济来源。该家庭经济困难，其家庭经济条件在当地属贫困线以下。具体情况如下：________________________________________________
特此证明！
证明人（公章）：________
________年________月________日
兹有我乡(镇)(居委会等)(父母亲姓名)之子(女)(学生姓名),于××年××月考入贵校学习。由于原因(每个家庭的具体原因),导致家庭经济困难,学校、银行能为其提供国家助学贷款,帮助其顺利完成学业。
×乡(镇)(公章)或×居委会等(公章)
××年××月××日
兹有本村居民______，男，汉族，19___年___月___日日出生，家住开封市尉氏县大马乡门张村，其家庭生活非常贫困，______于20___年___月___日考入贵校学校。由于其母______，汉族，19___年___月___日出生，没有工作。其父______欣，汉族，19___年___月___日生，没有固定工作且患有胃病导致家庭经济困难。家庭人均收如不足20xx元，且欠有外债万余元，无法应对学生的学费与生活费用。希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。
情况属实，特此证明。
证明人（公章）：________
________年________月________日
兹有我镇（县）（具体地址）村民（居民）、之子（女）被xx大学录取，该生家庭（家庭成员状况），主要从事（主要收入来源），家中经济收入（家庭收入状况），经济状况（是否困难），家庭经济能力无法负担该生的和生活费用。请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。
特此证明！
xx区民政局
xx镇民政所
xx村委会
xx年xx月xx日
兹有我_______省______市_________________区_______________街道___________________居/村民____________，其家庭人口共_____人，家庭主要收入如下：_______________________________________________________________家庭月人均收入_______元。
其子____________现在四川农业大学读大学，因家庭贫困，生活非常困难，实无力交纳学校学费。
特此证明!
证明人（公章）：
20xx年xx月xx日
一、三级贫困证明怎么写
1、贫困证明中要求明文出现当事人名字，并且要求与本人身份证上的名字完全一致，不能用同音字、不规范简写字代替，不能有错别字。贷款人名字不得涂改。
2、贫困证明要求加盖家庭所在地乡(镇)人民政府公章，或更高一级主管部门公章。其中有效的公章有：乡(镇)人民政府、县民政局、市民政局。
城市居民可以是居委会、街道办事处、社区公章。注意村民委员会的公章无效、单位公章无效。贫困证明尽量不出现两个或以上公章。
3、贫困证明中明文出现“家庭经济困难，需要申请国家贷款”字样。
4、贫困证明要求用材料纸或文稿纸，且用钢笔或水性笔书写，用圆珠笔书写无效。
二、什么是三级贫困证明
在农村，就需要村委会、乡镇民政办、县民政这三级部门的证明;如果你在城市，就需要居委会、街道办事处民政办、区(县)民政这三级部门的证明。如果是大一新生，随录取通知书一起寄来的有张贫困证明表，填写完整后到上述相关部门盖章即可;如果不是大一新生，就自己写一份贫困证明，说明个人基本信息、家庭情况、贫困原因，格式、字数不是重点，关键是要说清楚自己的困难，然后到上述相关部门盖章。这三级部门，就要盖三个章，缺一不可。
三、三级贫困证明办理流程
1、由困难家庭向所在社区居委会(村委会)写出家庭贫困申请并提供相关证明材料，所在社区居委会(村委会)进行入户调查了解情况后，对情况属实的，签署意见并加盖公章。
2、由本人将社区居委会(村委会)加盖公章的个人申请及相关证明材料送到街道办事处(乡、镇政府)，街道办事处(乡、镇政府)进行调查审核后，对情况属实的，签署意见并加盖公章。
3、由本人将社区居委会(村委会)和街道办事处(乡、镇政府)加盖公章的个人申请及相关证明材料送到县级民政部门，县级民政部门审核后签署意见并加盖公章。
兹证明学生是我们xx县x村的学生，其家庭生活非常贫困，父母（把工资收入之类的介绍一下如常年务农，没有固定收入，或者说下岗之类），年收入不足xx元。家里还有兄弟姐妹（比如在上学，年龄小，都介绍一下）。
特此证明。
xx区民政局
xx镇民政所
xx村委会
xx年xx月xx日
引以为豪的学校以及尊敬的学校个领导：
当诸位领导看到我的申请书后必定知道我写下面文字的来意，如果有什么偏激的语言以及不适合我这个年龄阶段的词汇，我希望诸位领导能够马上忘记我所写的，叩首致敬，我贫穷，但是我不希望争这个贫穷，因为这个事情发生在任何人的身上都不是光彩的，至少就金钱这一方面来说。我知道贫穷不是赢得诸位对我同情的一个资本，就算能够我也不想要这样一个待遇，所以在人性上我们始终是平等的，上帝的天平上我的另一头的你们和我是一个保持这个天平平衡的一个衡量我的标准。
学校有这样的政策，做为学生的我是非常高兴的，我不想扪昧自己的良心，我告诉诸位，我的目的是为了得到这笔钱，先不讨论到底有多少。我不想以我个人的自私而把自己的父母放在社会的底层，徘徊而彷徨。同时，我放下自我的人格，写下下面的文字，发之心，切之肤。
我不知道我有多穷，这也许就是我要申请的原因，因为在漫长的岁月里面我自己经历太多，根本不明白也无法用自己的心去衡量这样一个标准。父母是我们任何一个人也不法选择的事实，我也并不以我父母的贫穷而自卑，因为对我来说那是他们那一代的事情，而交给我的仅仅去创造一个新的条件去改变这所有的一切。我爱他们，非常非常地爱他们，当然他们也爱我，也许这种爱在他们的身上是要加倍的。父亲现在没有什么固定的工作，用一个不雅的词汇就是他是一个“蹬三轮”的，大家可以想象我的现状。母亲就更加糟糕，没有任何的工作，一家的重担就全部在我父亲的身上。
发挥大家的想象，我不想再说下去，如果再说下去的话，那么我的痛苦以及对生活的那种感受会更加地深刻以至于我为自己的父母而痛心。我始终这样认为，父母有一个劳累的青年和中年做子女的我不再希望还有一个漫长的老年在等待他们，所以我必须努力学习，这样才是让他们过上幸福生活的一个保障，因为我切实希望他们能够幸福。学习方面，我想我一定会抓紧的，现在我只知道要帮助他们减压我确实需要这笔钱，就这样。
有一个小小的要求，希望学校能够再考虑下，我希望学校能够把名额加大点，这样能够帮助更多的人，虽然我知道我也急需钱，但是我更加希望像我这样的人都能够得到一点点钱，这样我们才能够感觉到爱和宽心，
申请人：百范文网
20xx年xx月xx日
兹有贵校学生其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口x人，家庭成员组成：
家庭年收入约x000元
二、主要收入来源：（填写）
三、目前家庭主要困难：
（比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少）
确属贫困家庭。
特此证明。
xx区民政局
xx镇民政所
xx村委会
20xx年xx月xx日
兹有本村居民______，姓别：____，汉族，____年____月____日出生，家住____市____县____乡____村，其家庭生活非常贫困，______于____年9月考入贵校学校。由于其母________，____族，____年____月____日出生，没有工作。其父________，____族，____年____月____日生，没有固定工作且患有胃病导致家庭经济困难。家庭人均收如不足____元，且欠有外债万余元，无法应对学生的学费与生活费用。希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。
情况属实，特此证明。
________村公章 ____镇民政部门公章 ____县民政部门公章
____年____月____日 ____年____月____日 ____年____月____日」
兹有我乡（镇）（居委会等）（父母亲姓名）之子（女）（学生姓名），于xx年xx月考入贵校学习。由于原因（每个家庭的具体原因），导致家庭经济困难，学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。
xx区民政局
xx镇民政所
xx村委会
xx年xx月xx日
学校：______ 院(系)：______ 专业：______ 班级：______
姓 名入学日期学 号
身份证号码本人联系方式
家庭详细住址户口类型 城镇 □ 农村 √
邮政编码家庭联系电话
家庭所在县是否属于国家贫困县是 □ 否 □低保户是 □ 否 □
低收入是 □ 否 □
家庭月人均收入/总人口数主要经济来源
家中是否欠债 是 □ 否 □
具体说明:特殊情况孤儿 □ 烈属 □ 单亲 □
父亲是否有疾病 是 □ 否 □
具体说明：母亲是否有疾病 是 □ 否 □
具体说明：
家庭成员年龄与本人关系职业工作单位月收入联系电话
造成家庭经济困难的主要原因
相关部门意见
经办人签字：
村委会或居委会(盖章)
日期：
经办人签字：
乡镇或街道办民政科(盖章)
日期：
经办人签字：
区(县、市)民政局(盖章)
日期：
详细地址
兹证明我辖区居民，家中4口人，由于没有文化，没有本金，家中的两亩农田加上打零工的收入勉强供其家用，其妻患严重腰肌劳损，几乎丧失劳动能力，其家庭一直是我辖区的最低生活保障照顾对象。现在其子考入，家中更显窘迫，希望领导考虑其家庭的特殊情况，给予照顾。
特此证明！
xx区民政局
xx镇民政所
xx村委会
xx年xx月xx日
xx年xx月xx日
xx年xx月xx日