身份证号码：
受委托人：
身份证号码：
委托事由：由于 原因，本人不能领取护照，现特委托 代我领取护照。护照在委托代领过程中如有遗失或其他不可预知事件的发生，一切后果均由本人负责。
委托人身份证复印件 受委托人身份证复印件
委托人签字：(打印及盖章无效) 受委托人签字：(打印及盖章无效)
年 月 日 年 月 日
委托 人：
委 托 书 日期(Date)：
本人将委托 先生/小姐代为领取本人的护照和材料。I hereby authorize to collect my Passport/Document, on my behalf.
申请人姓名(Applicant Name)：
申请人护照号码(passport No.)：
请给予办理(Thanks and regards)
本人-x(性别x，身份证号码-- 护照号码--x)，现委托-x女士/先生(身份证号码- 护照号码-) 前往-x国驻上海总领事馆领取本人护照等其他材料。
本委托书的有效期自签署之日起至年10月11日。
如有任何疑问，请致电本人：123-456789。
签字：