委托单位：_______________________________
法定代表人：_______，职 务：_______________
受委托人：姓名：_______，工作单位：_______________
职务：____________________________
姓名：________，工作单位：______________
职务：____________________________
现委托上列受委托人在我单位与________________因_______________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人_______的代理权限为：___________________
代理人_______的代理权限为：___________________
> 委托单位：________(盖章)
> 法定代表人：_______(签名或盖章)
本人________________ 委托________________ (证件类型:________________ 有效证件号码:__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __)在_______年___月___日至_____年___月_____日期间内代为办理________________________ 事宜(保单号:_________________________________________) .
若委托事项涉及补退费,本人同意将款项通过银行转账方式进行领取和支付,转账账户信息如下:
开户银_________________________________ 账户名__________________
结算账号______________________________________________________________ 本人委托之受托人在代办保全项目时,所提供的全部本人资料,仅限于平安集团(指中国平安保险(集 团)股份有限公司及其直接或间接控股的公司)及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客 户服务及推荐产品之用.平安集团及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务.
授权人签名:__________________________________ 证件类型:__________ 有效证件号码:__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _
_ __ __ __ __ __ __ 联系电话:区号______电话_______________ 日期:_________年_____月_____ 日
受托人声明: 第一,受托人保证本委托书为授权人亲笔签名,如有纠纷,受托人自愿承担相应责任; 第二,受托人在授权有效期内代为办理委托事宜,应严格遵循授权人的真实意愿,如果所实施的行为超出 授权范围,受托人自愿承担相应责任.
受托人签名:___________________ 联系电话:区号______电话_______________
业务代码:___________ 日期:_________年_____月_____ 日
委托人： 性别: 身份证号:
被委托人: 性别: 身份证编号:
本人工作繁忙,不能亲自办理相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.
委托人:
年 月 日