本人因 原因，无法亲自来校领取本人毕业证书，本人特委托_(学号： )代领本人的毕业证书，受委托人所代理领取行为经本人授权，合法有效。代为领取所产生之后果自负，因代领过程中所发生的毕业证书遗失等事项，责任自行承担。
特此申明。
委托人：
日期：XX年XX月XX日
性别: 身份证号:
被委托人: 性别: 身份证编号:
本人工作繁忙,不能亲自办理相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.
委托人:
年 月 日
_继续教育学院：
本人因____ 的原因不能按时到校领取毕业证书及档案，现本人___(委托人)同意委托____ (受托人)代为办理_____ 事项，由此所造成的一切后果均由本人(委托人)承担。
委托人身份证复印件
受托人身份证复印件
委托人姓名 性别_ 身份证号码__
学习形式 _______专业/层次 联系电话
受托人姓名___ 性别 身份证号码_
工作单位___ 联系电话__
委托人： 受托人：
年 月 日 年 月 日