外出写生安全责任书（通用30篇）
寨岗中学校医室安全工作责任书
为了贯彻落实中央、国务院、省委、省政府以及上级教育行政部门对安全工作的部署，坚持“安全第一，预防为主”的方针，明确职责，落实责任，切实加强安全防范工作，杜绝各类事故和防止重、特大安全事故的发生，确保学校财产和师生的生命安全，促进学校稳定和社会稳定，特与学校相关责任人签定安全工作责任书。
一、学校校医室安全工作责任人的确定
学校校医是各自承担自身岗位及管理工作范围内安全工作的直接责任人。
二、学校校医安全工作责任人的职责
1、认真贯彻执行国家、省、市和上级安全工作的法律法规，校医室管理制度和《寨岗中 学安全工作管理制度》的要求，把安全工作纳入本职工作计划，严格按照有关规定落实校医室使用和管理的安全防范工作。
2、每月至少组织一次对校医室安全工作检查，切实抓好校医室防火、防盗工作，发现安全隐患的，应立即向学校主管部门领导报告，提出整改措施，落实整改工作。
3、从安全角度严格控制药品的购置和使用，禁止购进假药和失效药品。
4、对在校医室就诊的师生，要迅速制定方案，组织治疗，对不适宜在校医室治疗的病例，应及时建议上送相关医院治疗。
5、每学期必须对本职工作从安全角度进行总结，不断提高安全工作的意识和水平。
6、切实做好自身及家庭人身财产的安全防范工作。
三、奖惩
1、学校每年对学校各类安全工作相关责任人进行一次考核，对认真履行职责，在安全管 理工作中做出显著成绩的，与年度考核结果、年度评优、评先挂钩，对没有认真履行职责、安全工作任务未完成的，年度考核结果不得评为优秀、不得参与各类评先、评优。
2、对本职工作范围内的安全隐患不采取措施或措施不力和因失职而造成重大、特大安全事故的，依照有关规定，构成犯罪的由司法部门依法追究刑事责任。
连南县寨岗中学(盖章) 工作类别(签字)：
代表： 直接责任人：
时间： X年 3月 13 日
为了进一步明确责任，保障商场内人身和财产安全，切实把消防安全落到实处，根据《中华人民共和国消防法》，《集贸市场消防安全管理办法》，结合商场实际情况特签订本责任书。
凡在家具商场内租赁摊位的经营者，为本承租摊位消防安全第一责任人，负责本承租摊位的消防安全工作。营业人员中要确定一名兼职消防员，办理各种消防业务，监督消防制度和责任落实。
第一责任人要认真组织本摊位员工学习《中华人民共和国消防法》，《集贸市场消防安全管理办法》等法律法规及商场安全管理的规定，自觉参加消防部门组织的培训，强化消防业务知识学习。要建立和遵守各项防火制度和安全操作规程，努力提高消防安全防范意识，增强自防自救能力，切实履行好消防安全职责。
各摊位经营者要保证遵守并做到以下几点：
1、 纠正来往顾客在商场内吸烟及违反消防安全行为。
2、 不遮挡和挪动消防设施和消防系统报警纽。
3、 必须学会使用消防器材，学会报警，报警电话119。
4、 不占用通道堆放物品，不占道经营。
5、 不乱接电线，不私自安装电源插座，不使用各种电热炉及超负荷电器。
6、 不在商场内明火做饭。
7、 每天收摊前应注意检查电源是否切断，电源插座是否拨掉，确认安全后方可离岗。
8、 要自觉接受商场管理对消防安全工作的监督检查。
对不遵守本责任书的经营者，商场管理者有权终止租赁合同清理出商场，情节严重者送消防监督部门处理。
凡因经营者在经营过程中违反消防安全及商场管理规定引发的安全事故，其经营者应承担由此产生的一切经济责任和法律后果。
本责任书一式二份，经营者和商场管理办公室各执一份。本责任书自签订之日起，至商场租赁期结束前一直有效。
为了认真贯彻落实学院有关安全工作管理规定，切实加强艺术设计系安全管理，确保实践性教学计划的顺利完成，同时为提高学生的自防、自卫、自治、自救能力，创建安全、稳定的外出写生秩序。现结合系部实际情况，由系部与参加外出写生的学生签订安全责任书。内容如下：
一、外出写生期间，学生必须严格遵守国家法律、法规，严格遵守教育部《普通高等学校学生行为准则》，严格遵守《艺术设计系关于〈艺术采风〉课程外出写生的管理规定》。凡因违反造成人身伤害或设备、设施损坏的，由学生本人负责并承担赔偿责任。
二、遵守当地管理规定，尊重当地的风俗及民族习俗。如有违反造成不良影响或损失的由学生本人承担责任。
三、未经请假或请假未准擅自离开写生队伍的，系部追究违纪责任;由此引发意外事故，学生本人承担责任。
四、逃避写生擅自回家者，由学生家长负责督促催回。否则，学院将追究违纪学生的责任，并按照学院相关规定给予一定的处分;由此引发的意外事故，概由学生自行负责。
五、按照带队教师安排在具体的写生点进行写生，未向带队教师申请得到允许而擅自改换具体写生地点，如发生安全事故，由学生本人负责。
六、增强防火、防盗等安全防范意识，妥善保管贵重物品，注意食品卫生和医疗安全。如发生安全事故，视情况报相关机构处理，学生承担相应责任。
七、学生擅自下江河湖塘洗澡、游泳、不遵守交通规则等造成的人身伤害事故，学生本人承担后果责任。
八、学生因打架斗殴、酗酒赌博、或擅入营业性舞厅、夜总会等场所从事不健康的活动而引发的各类安全事故与治安事故，由学生本人负责。学院和系部按纪律规定进行处分，违反国家法纪法规的由公安、司法依法追究法律责任。
九、经系部批准不参加统一外出写生而在本地选择相应地点完成写生的学生，期间的安全责任按以上有关条文执行。
十、此责任书一式两份，系部、学生各持一份。此责任书自签定之日起生效(即具有法律效应)。
1、严守校纪、校规，遵守国家法律、法规，尊重实习地的风俗习惯及民族习俗。
2、一切行动听指导老师指挥，未经允许不得离开集体独自活动，也不得更改写生场所，如有违规违纪行为，指导老师可作出处理决定。情节严重者，可遣返学校，听候系里处理。待返校后上报系部，系部视其情节予以处分。
3、外出时间内不得干与课程无关的事，如打牌、下棋或聊天等。应认真学习，按指导教师的要求进行写生。
4、外出期间的业余时间，不得进入不健康娱乐场所，聚众闹事，不做任何有辱国格人格的事或有损学校形象的事，不得酗酒，不得下河游泳、划船、骑马等。
5、出门在外，注意安全和身体健康，合理安排自己的起居饮食。
6、外出期间，学生要按时起床，上下课及晚上熄灯，遵守作息时间。
7、外出期间，学生5-10人为一小组、设立组长一名，组长需及时向指导老师汇报组员情况、外出采风时必须以组为单位、组员不能单独私自外出。
8、以上各项纪律，各组长、组员须无条件服从、如有违反者，自己全部承担相应后果，学校还将作出严厉处理。
各位班主任：
同创中学将于20xx年11月7日上午举行秋季运动会。为使我校运动会顺利进行，确保学生人身安全，做到安全第一、比赛第二、充分准备、渠道畅通、责任到人，特制定如下安全责任书：
1.班主任必须利用会后时间，向全班学生就运动会过程中的每个细节提出纪律要求和注意事项，把安全教育放在首位。必须教育学生在比赛中要听从指挥。
2.班主任必须精心组织，严格把关。对所有参赛学生的身体健康状况，要进行全面细致的了解。对目前身体状况不适宜做剧烈运动的学生，其运动成绩再好也不准参赛。
3.班主任必须带领全班学生整队入场，按照指定位置文明观看比赛。
4.班主任必须教育本班运动员认真进行准备活动，以防止运动伤害;比赛完毕立即退场，不得在场内逗留围观，必须及时回到本班观看比赛位置区。
5.班主任在运动会期间必须始终全程跟班，坚守岗位。学生有事须向班主任请假。若无班主任同意学生不得擅自离校。要随时清点本班学生人数，对随便离开的学生要及时查明原因。严禁学生私自出校门，一旦查到，严肃处理。
6.比赛过程中，班主任应密切关注运动员身体情况，发现学生身体出现异常，可强制其停止比赛。学生视自身身体情况可终止自己的比赛，任何人不得阻拦。对长跑项目运动，班主任要安排部分非运动员做好比赛完后的保护工作。
7.大会退场时，班主任要组织本班学生服从大会指挥按秩序退场。各班不得提前放学。运动会期间严禁学生进入寝室，若确需进入的必须登记。
8.比赛中，学生应按要求穿好服装和鞋子，不穿带有尖利或硬质物体，头上不要戴各种发卡。裤子口袋里不要装钥匙、小刀等坚硬、尖锐锋利的物品。进入运动场区必须穿运动鞋。参赛前充分做好热身准备，患有近视眼的同学，如果参加比赛，尽量不要戴眼镜。如果必须戴眼镜，比赛时一定要小心谨慎，尽可能避免运动伤害事故的发生。
9.比赛中，如果出现各种不可预知的紧急情况，由班主任及时组织好学生，听从大会组委会的统一指挥，按指定的路线有序撤离。
10.工作不负责任造成重大事件和不良影响，学校将追究相关责任人的责任。
校医安全责任书
落实学校层级“谁主管谁负责”安全管理原则，以“预防为主，安全第一”为目标，特制定此项安全防范责任书，望能共同遵守执行。
一、自觉履行本职岗位职责及要求，遵守学校有关规定和制度;执行市、区、局等有关学校卫生、健康、预防、宣传等规定及要求， 对学校卫生安全工作负责。
二、协助部门主任根据学校食堂卫生要求、制度及工作人员的规定要求，做好定期与抽查相结合的检查，并做好检查的记录。要做好食堂每日饭菜留样24小时、食堂有关工作人员、管理人员必须持证上岗(复印件留存)等工作。
三、不擅自离开岗位，卫生室要保持清洁，仪器摆放整齐;采购的药品，妥善保管，定期清理，并做好记录;保持走道畅通无阻，每天离校时必须关闭电灯及其他电器开关，关闭电源。
四、配合教导处、政教处搞好全校卫生安全工作的宣传和教育，上好卫生健康教育课。根据不同的季节、气候及形势需求开展卫生常识教育、宣传，对学生、教职工的饮用水卫生状况，要定期检查、督促，提出建议和整改措施，确保安全。
五、配合政教处做好常规卫生检查和消毒工作。
六、对学生的询问、常规治疗，要做好记录，遇到特殊情况及时与班主任、家长联系，并做好常规处理;如发生伤害、食物中毒、传染病等事故，立即向学校领导汇报，启动应急预案。由于本人管理不当所造成责任事故，按学校责任追究制度进行处理。
总务主任： 校医室负责人：
乌丹镇中心小学
X年3月8日
为了保证孩子们的人身安全，参训队员及其监护人报名前需仔细阅读并签署以下协议方可参加训练和上场比赛:
足球运动是一项带有不可预知及不可抗拒的高风险和高危险的足球活动，任何不可预测的情况均有可能随时发生，活动中发生的各种情况皆有可能对活动产生重大影响。活动参加人员认同以下几点并完全自愿参加：
1. 训练和比赛期间，参加活动人员必须服从教练或俱乐部的安排，凡因个人擅自行动所造成的一切后果完全由自己承担。
2. 参加训练前个人必须向球队教练主动、如实告知本人身体状况，凡因个人隐瞒实际情况(病史、身体状况及其它状况)所造成的一切后果完全由自己承担。
3. 凡参加活动人员必须认真遵守球队组织纪律，如个人之间发生的纠纷完全由其自行解决;导致后果的，由造成伤害或损失的双方负责，教练或学校不承担任何责任。
4. 俱乐部为确保训练安全，为每位参加队员投保，参加人员如发生意外伤害，俱乐部将积极配合向投保保险公司索赔。小学生足球训练安全协议书
保 险 单 粘 贴 处
本人已清楚认识到足球比赛系一项危险性较大的活动，本人已清楚地认识到尽管俱乐部已采取周到的安全措施，但足球比赛仍有可能发生意外伤害和损失，并且该项活动不适于健康状况不佳之人。
经慎重考虑，本人自愿加入，并将严格按相关安全和管理规范行事，且本人身体健康，并且承诺不随意向足球教练或俱乐部提出任何索赔和诉讼要求。 本责任书自20xx年5 月 15 日起执行，一式二份，家长和俱乐部各存一份。 我已仔细阅读以上协议并同意参赛小学生足球训练安全协议书
参训队员签名：
监护人签名： 监护人联系电话：
为进一步加强企业特种设备安全管理，消除事故隐患，预防事故的发生，确保人身和资产安全，保障生产和经营活动的正常进行。根据《特种设备安全监察条例》等国家有关法律法规，由甲方与乙方签订特种设备安全管理责任书。
双方职责
一、甲方(法定代表人)代表企业，必须建立相应的特种设备安全管理机构，落实专职特种设备管理人员，甲方对本单位的特种设备工作全面负责。
二、甲方必须制订特种设备安全管理制度及科室部门的特种设备操作规程，对本公司使用的所有特种设备进行注册登记及特种设备作业人员必须进行培训，取得资格证后才能上岗，并制订相应的安全操作规程，定期对各设备、容器进行检查，确保能正常运行。
三、按国家有关规定，甲方要保证安全生产投入的有效实施，配置适量的消防设施、消防器材、安全生产防护装置等，并要定期维修，确保设施器材与装置完好。
四、乙方，要带头严格执行国家有关的法律、法规、公司一切的安全规章制度及安全操作规程等;
五、作为特种设备的一线管理者，乙方必须在思想上保持高度警惕，每天要定时巡查，督促工人执行公司特种设备安全管理制度及相应的操作规程，发现违章操作立即指正，发现事故隐患，及时处理。
六、乙方要对矿的特种设备管理献计献策，提出合理建议和意见，并积极与监督部门沟通，提高管理水平，确保企业的安全生产。
七、乙方绝对不能向上隐瞒矿内发生的特种设备安全事故。考核与奖惩
矿规定一般情况对职能部门负责人进行季度考核和年考核，若本公司一季度内未发生特种设备事故，对该负责人奖励，作为季安全生产奖;一年内未发生特种设备事故，则奖励年度安全生产奖。若一季度内发生一起一般性事故，扣除安监科负责人季度奖并进行检讨总结、留岗试用;发生两起事故，撤销职务，扣除年终奖金，并视事故的影响程度追究相应的其他责任!
本责任书一式两份，甲乙双方各执一份，签字后生效。
甲方：乙方：
日期：日期：
一、为了强化安全生产监督管理，层层落实安全生产责任制，明确项目职工在生产活动中应负的安全职责，严肃责任追究制度，有效预防安全生产事故的发生。根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，结合项目部实际，特制定本责任书。
二、本责任制适用范围包括项目部各职能部门和各施工处所属人员。
三、实现目标
确保个人自身安全，有效防止职业病，保证身体健康，配合项目安全管理人员及所属部门负责人搞好安全生产工作，确保无各类事故发生。
四、必须服从项目安全领导小组和施工处的管理，发现生产中的不安全问题，有提出改进意见和措施的权利和义务。
五、积极参加项目组织的各种安全学习和教育，做好学习记录。
六、从事特种作业的人员，必须经国家有关部门进行安全教育和安全技术培训，并经考试合格取得操作证者，方可上岗作业。制止无证上岗。
七、认真做好办公和住宿场所的防火、防盗、防触电等安全工作。
八、积极参加项目部组织的应急救援预案的演练工作，在本职岗位上发挥安全生产参与者的作用，积极参加安全活动认真执行安全交底的规定，不违章作业，服从安全人员的指挥。
九、发扬团结友爱精神，在安全施工生产上做到互相帮助，互相监督。
责任人：
管理单位：
项目安全处负责人：
20xx-20xx年度第二学期中国传媒大学南广学院艺术设计系10级艺术设计各班河南林州太行山春季写生责任书。
外出写生期间应严格遵守写生纪律，基本规定如下：
1.遵守《中华人民共和国宪法》;
2.遵守《中国传媒大学南广学院学生手则》;外出写生为艺术设计系教学大纲的指定课程安排，如不参加，需县级以上医院开7天的正规病假单，并出示病历，除此情况，不参加者均按旷课处理，不给学分，并且重修此课程。
3.按照规定时间进行活动;不得因个人因素延误写生的进程。
4.听从带队教师和管理人员调遣管理;不服从管理者，有擅自行动;不在指定地点居住;寻衅闹事等行为，写生回校后均给警告以上处分。
5.按照规定路线活动，不得脱离队伍单独行动。
6.团结有爱，互帮互助，文明修身，形成一个良好的集体氛围。
7.遵守社会功德，不得与当地群众及外校学生发生口角和冲突。
违反以上规定，不能履行义务者后果自负!
艺术设计系
20xx年3月22日
根据我院本科人才培养方案的要求，风景园林专业学生现有外出写生的课程安排。为了维护我院正常的教务教学秩序，保障学生的身心健康，依据教育部实施的《普通高等学校学生管理规定》制定本责任书。
1、学生在外出写生期间应按照带队老师的要求完成相应的课程作业。
2、学生应遵纪守法，遵守《高等学校学生行为准则》，尊重当地的风俗人情，不毁坏居住地的公共财物;不得从事或参加有损大学生形象，做出社会公德谴责的事情。
3、学生在外出写生期间，不准酗酒、打架斗殴、赌博等违纪行为，晚上9点前必须参加点名报到;不准未经允许擅自离开驻地;
4、考察期间不能进行游泳、下水嬉戏、高空玩耍，去游乐场等地尝试挑战性游戏活动等，以确保人身安全。
5、未经请假或请假未准擅自离开写生队伍的，系部追究违纪责任;由此引发意外事故，学生本人承担责任。
6、逃避写生擅自回家者，由学生家长负责督促催回。否则，学院将追究违纪学生的责任，并按照学院相关规定给予一定的处分;由此引发的意外事故，概由学生自行负责。
7、集体活动不得无故缺席，如遇特殊情况，需先向班长报备，并得到带队老师的许可。
8、按照带队教师安排在具体的写生点进行写生，未向带队教师申请得到允许而擅自改换具体写生地点，如发生安全事故，由学生本人负责。
9、学生外出写生期间需随身携带身份证和学生证。
10、对于违反上述规定，严重影响学校教育教学秩序及公共场所、考察地秩序，侵害他人权益，并造成严重后果的，一经核实，将报告学校，予以开除学籍处分。并按照当地法纪法规追究其责任。
11、对于违反上述规定，发生安全责任事故的，依据教育部《学生伤害事故处理办法》相应处理。
12、经系部批准不参加统一外出写生而在本地选择相应地点完成写生的学生，期间的安全责任按以上有关条文执行。
13、其他违纪情况，根据发生性质及严重性，违纪处分并扣除外出写生课程学分。
14、本协议一式两份，甲乙双方各一份，学生办公室一份，学生本人一份。
15、本协议甲乙双方签字盖章后生效。
永宁县回民高级中学足球赛开赛在即，为了保证同学们的人身安全，参赛队员报名前需仔细阅读并签署以下协议方可上场比赛:
足球运动是一项带有不可预知及不可抗拒的高风险和高危险的体育活动，任何不可预测的情况均有可能随时发生，活动中发生的各种情况皆可能对活动产生重大影响。活动参加人员认同以下几点并完全自愿参加：
1. 比赛期间活动参加人员必须服从组委会或活动发起人的安排，凡因个人擅自行动所造成的一切后果完全由自己承担。
2. 参加活动前个人必须向各球队领队主动、如实告知本人身体状况，凡因个人隐瞒实际情况(病史、身体状况及其它状况)所造成的一切后果完全由自己承担。(自愿退股协议书)
3. 凡活动参加人员个人之间发生的任何纠纷完全由其自行解决，导致后果的，由造成伤害或损失的一方负责，组委会或活动发起人不承担责任。
4. 因本地客观情况组委会或活动发起人不为活动参加人员进行高风险项目投保，活动参加人员自行解决高风险项目保险问题。参加者不能因为组委会或活动发起人未能协助参加者办理保险(包括但不限于意外伤害险等)，而向组委会或活动发起人提出索赔和诉讼要求。
永宁县回民高级中学足球赛组委会或活动发起人已明确告知本人上述条款，本人已清楚认识到足球比赛系一项危险性较大的活动，本人已清楚地认识到尽管 “力建杯”足球赛组委会或活动发起人已采取周到的安全措施，足球比赛仍有可能发生意外伤害和损失，并且该项活动不适于健康状况不佳之人。经慎重考虑，本人自愿加入，并将严格按相关安全和管理规范行事，且本人身体健康，本人自愿承担因参加此次足球比赛而造成的一切意外伤害和损失(包括但不限于因天气和自然环境突变、不服从组委会或活动发起人的安排擅自行事等造成的后果以及因此对他人造成的损失和伤害)，并且承诺不因此向“力建杯”足球赛组委会或活动发起人提出任何索赔和诉讼要求。
我已仔细阅读以上协议并同意参赛
参赛队员签名：
春天是一个富有生命力的季节，也是一个美丽、神奇，充满希望的季节。为了开拓幼儿的视野，增长孩子的见识，经家长委员会讨论，本次春游时间：20__ 年 4月30日，地点定在：八大关 为了能够更好的保证大家出游的安全，避免意外事故的发生，特拟此安全责任书，如下：
1、一切行动听从指挥，参加出游的幼儿及家长(必须是爸爸妈妈)必须听从本班教师的安排。
2、 家长、幼儿要牢固树立“安全第一”的思想，家长带好自己的孩子，不让孩子乱走，本此活动家长自愿参加，幼儿在活动期间，因不可抗拒或意外遭受伤害，幼儿园不负责任，必须有家长全权负责。
3、小朋友在玩耍的过程中，可能会产生一些小摩擦，家长之间相互包容，如有特殊情况尽快找组长或班级老师反映。
4、集体活动时请家长准时到集合地点，不拖拉不耽误大家的时间。不得擅自离开群体活动，如有特殊情况请及时告知本班教师。分散活动时随时保证您的手机随时联系畅通。，妥善保管自己的贵重物品，防止丢失。
5、本责任书自双方签字至幼儿活动结束终止。希望大家积极配合，如无意见，请孩子的监护人签名交给班主任。
参加春游的幼儿姓名:_________
参加春游的家长：__________
青岛市市北区心语幼儿园
____年__月__日日
为切实落实我乡各小学、幼儿园安全管理主体责任，加强学校冬季取暖安全管理，保证广大师生安全过冬，乡中心校与我乡各小学校长、幼儿园签订冬季取暖安全管理责任书，具体内容如下：
一、责任目标：
(一)、各小学校长、幼儿园是学校冬季取暖安全管理的第一责任人。
(二)、严禁室内明火取暖。对所有取暖设施、设备要有专人负责，定期及时检修，同时要做好取暖用煤的保障工作。各校要认真安排，必须保证按时、正常供暖，严禁以任何理由推迟供暖、缩短供暖时间和降低供暖标准。
(三)、严格锅炉供暖管理;
1、落实定期年检制度。锅炉设施、设备需年检的要经有资质的单位进行定期年检，年检合格后方可使用。
2、学校锅炉操作人员必须经过培训并持证上岗，严格执行锅炉操作规程，严禁无证上岗、违规操作。
3、取暖前及取暖过程中对锅炉供暖设施、设备要进行定期不定期的全面检查、维修、保养，要经常进行故障及隐患排查，及时维护整改，严禁带病运转，确保采暖运行安全。
(四)、各小学、幼儿园要安排专人负责冬季取暖管理工作，保证供暖质量效果和供暖安全。
(五)、加强用电取暖管理。
1、由学校负责协调电力管理部门，聘用专业电工严格按照国家标准进行设计、施工。并做好设施、设备的日常维护工作。
2、学校负责采购使用的用电取暖设施、设备(如空调、电暖器、电线、线管、插座、漏电保护装置等)必须是满足国家标准的正规厂家生产的，有合格标志的产品，并保证满足负荷需要。
(六)、取暖期校舍室内温度必须保证达到国家规定取暖温度标准以上。
(七)、注重安全教育。学校要结合本地实际，在取暖安全教育的同时突出冬季特点，对师生进行以防火、防流行性疾病及用电安全等安全教育培训，提高广大师生的安全意识和防护能力，确保安全过冬。
二、责任追究。
1、乡中心校将加强学校冬季取暖的安全管理，对学校冬季取暖管理目标的落实情况组织定期与不定期检查，并通报检查结果，对管理目标落实好的学校给予表扬，对不能落实管理目标的学校提出批评，并责令整改。
2、实行冬季取暖安全责任事故追究制。各小学、幼儿园要建立健全各项规章制度，加强学生的取暖安全教育，坚决杜绝因管理不到位影响正常供暖或造成取暖安全责任事故，凡因学校管理不到位、措施不得力、责任不落实，出现不能正常供暖或发生冬季取暖责任事故的，依据有关规定追究学校、校长等相关责任人的责任，并严肃处理。
长沙赛格数码广场安全事故责任书
长沙赛格数码广场是一个人员相对集中的公共场所，为防止场内经营人员、租户以及租户自家的小孩子发生安全事故，本着安全事故谁发生谁负责的自负原则，明确双方责任，特制定本协议。
一、入场经营人员、租户及入场的租户自家小孩未经卖场工作人员许可不得随意拔弄场内一切设施设备，若有损坏照价赔偿。
二、本卖场原则上不允许租户把未成年小孩带入场内，小孩子的监管看护责任在于租户自身，在未有家长陪护的情形下，其活动范围只限于租户本商铺。
三、小孩子因家长看护不周发生的划伤、烫伤、摔伤以跌落伤等，与本卖场无关，其责任完全在于租户家长。
四、卖场内小孩子容易发生安全事故的区域，家长要特别看护好自家的小孩子，如：自动扶梯、专用货梯、人行走梯、洗手间、茶水间、办公室等，家长应禁止自家小孩子进入或者由家长陪护方可。
本责任书由双方签字之日起生效，并在租赁合同期限内有效。该责任书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
市场部： 租 户：
年 月 日 年 月 日
为进一步强化防灾保安意识，落实防汛抗旱责任，确保人民生命财产安全，依据《中华人民共和国水法》、《中华人民共和国防洪法》等有关法律法规规定，扎扎实实做好防大汛、抗大灾的各项准备工作，确保安全度汛抗旱。按照谁管理、谁负责的原则，减少和杜绝防汛抗旱安全隐患，切实有效地做好本社区防汛抗旱安全工作。经研究，X社区(下称甲方)与本社区防汛抗旱安全管理员(下称乙方)，签订防汛抗旱管理安全责任书。
一、乙方责任与任务
1、乙方管理范围为本社区内所有水利工程，包括库、堰、塘、池、沟等防汛抗旱安全工作。
2、在防汛管理期内，每个防汛抗旱安全管理人员负责本社区防汛抗旱工作，实行24小时防汛抗旱应急值守值班、巡逻制，并做好详细的应急值班、巡查记录。
3、对本社区涉及的防汛工程，包括库、堰、塘、池、沟等进行安全隐患排查，若发现安全隐患应及时上报支书(电话：)或社区主任(电话：)。
4、在防汛抗旱期间，若发生汛灾、旱情时应及时上报支书(电话：)或社区主任(电话：)，并立即组织人员进行抢险、救助。
5、严肃纪律，服从统一调度。坚决执行上级的防汛抗旱命令，严肃防汛抗旱纪律，落实上级防汛抗旱指挥部下达的各项防汛防旱工作意见，服从上级防汛防旱指挥部的指挥和调度。
三、凡有下列行为之一的，并造成重大灾害损失的，将视其情节追究责任。
1、发现灾情不及时报告的;
2、出现灾情不采取补救措施的;
3、玩忽职守造成灾情扩大化的;
4、不听从上级指挥，造成严重后果的。
四、本责任书一式三份，甲乙双方各执一份，人和街道防汛指挥部一份，责任期限一年。
甲方：(盖章)
_____年_____月_____日
乙方：
_____年_____月_____日
为满足部分学生家长和学生的强烈要求，根据我校学生特点和地区环境的实际情况，为保证学生的安全，全面贯彻上级有关学生安全的文件精神，增强学校和家长的安全防患意识。确保学生的路途人身安全，维护正常教学秩序，根据教育部《学生伤害事故处理办法》等有关规定，特制定本项责任书:
一、家长责任：
1.家长是学生的法定监护人，负有对学生的全部监护责任，而家长要随时随地履行自己的监护职责。家长要主动了解学校正常的作息时间，督促教育学生按时往返学校，中途不打架、不进营业性网吧、录相厅、游戏厅等，不允许打架斗殴、抽烟喝酒，违者按学校规定严肃处理，否则出现问题，责任自负。
2.本着家长和学生自愿的原则，学校不做强求。对路远的学生，学校原则上不准来校上晚自习，在家自己学习。
3.为了保证学生的安全和晚自习的正常进行，同意学生上晚自习的家长，要为学生准备好手电，负责学生上晚自习路途中的安全，并为自己的学生结好伙伴。家长有义务对学生进行交通安全知识教育和自我保护教育。
4.学生途中交通安全和校外人身安全均由家长负责。因此，为了学生的安全，家长必须亲自接送，校外、途中发生的一切事故学校概不负责，由家长承担一切责任。
5.学生在校上晚自习期间必须遵守学校的规章制度，认真学习，遵守纪律，尊敬老师，不迟到，不早退，不缺课，不逃课，课间不追逐打闹。不准到危险地带学习和游玩，不进三室一厅。如有违纪现象，一经查实将对该生坚决不准再到校上晚自习，对学生的违纪造成的事故，学校概不负责，所有责任均由家长承担。
6.以上条款由学校制定，家长若能履行上述职责，担负起责任并来校签字，学校才能接受学生上晚自习。否则，学校不接纳。希望家长认真考虑，严格按协议办事，对学校工作给予支持和配合。
7.此协议必须由家长亲自签字(或者学生的监护人签字)、盖章，不准代签，否则取消该生上晚自习资格。此协议自上晚自习之日起生效，到晚自习结束为止。珍惜生命、安全第一，时刻注意往返学校道路安全，倍加小心。若出现由学生本人行为不当产生的意外伤害事件，则由学生本人及家庭全权负责。
二、学校的管理责任：
1.学校只对学生在校期间负有教育、管理的义务，严格履行走读生审批手续，对不符合走读条件的学生，要告知家长，以便于学校和家长对学生进行教育安全管理。
2.学校负责在校期间的安全教育和安全管理，向家长提供学校的作息时间、便于家长对子女的监控和管理。
3.学校班主任应与家长保持联系，通报走读生在校的表现情况，对旷课、迟到、逃学的学生学校要及时通知家长到校，共同对学生进行教育。
上晚自习时间：18:30-----20:35
此责任书由家长签字生效。本协议一式两份。学生家长、学校各执一份。
走读学生家长签字： 学校盖章： X年10月20日
附：走读生基本信息：
姓名 性别 出生年月 所在班级 家庭住址 家长姓名 家庭联系电话
为了确保每位支教队员的安全，我们采取了相关安全保障措施。但是为了在活动中大家更好的做好我们的支教活动，都能在一个安全和谐的环境下进行这样的一个公益事业，为此特制度此暂行安全责任书。
1.为了保障大家的个人安全，支教队员必须遵守支教队的各项规章制度，和安全行为条例。
2.活动成员在活动期间携带的个人财产应该以必要为前提，如果携带与活动无关的个人财产，其损失由本人负责。
3.活动成员在活动期间应服从主办方安排，乘坐合法客运交通工具。一切交通工具确保安全为前提，不可因求快或方便而乘坐危险较高的违规运输车辆。如违反以上规定所引起的后果由本人承担全部责任。
4.活动成员在活动期间应和小组成员一起行事，在有特殊情况需要单独外出时，应通报其他组员或主办方，同时确保与其他人员保持着联系。自己擅自外出所造成的人身意外，由本人承担全部责任。
5.支教后，所有队员将被统一送到活动出发地，其他队员个人出行要求将自己处理。之后主办方将不对队员负责。
责任承诺人：
日期：
年月日
甲方：
乙方：
为了加强网站(域名：，以下简称网站)的规范化管理，经双方友好协商，根据国务院令292号《互联网信息服务管理办法》、信息产业部令第33号《非经营性互联网信息服务备案管理办法》、《工业和信息化部政府网站信息内容建设和管理规定》和其他法律、法规的规定，制订本管理责任书。
一、 网站的监控指导职责
网站的所有权归甲方所有，甲方负责网站的方向性指导工作，明确网站的经营方向、服务范围、总体结构等。
二、 网站的管理职责
乙方作为甲方的授权管理方，负责网站的日常管理维护工作，统一对网站进行管理。
(一)日常管理职能
1、 负责网站技术管理和支撑工作，负责网站总体结构及数据库设计、业务流程实现;
2、 负责网站日常维护工作(包括服务器维护、数据库维护、版面维护)，确保网站正常运行;
3、 负责网站上信息的制作发布(包括内容更新、新闻发布、其他信息材料的管理等)，并确保其真实性、实时性;
4、 在开展网站管理相关工作时，代甲方对各管理人员及用户行使管理权;
5、 对突发事件及时进行处理，避免造成损失;
6、 负责网站安全事宜，防病毒、防黑客攻击以及为网站的正常运行日常维护提供技术与保障;
7、 维护网站形象，维护与用户的良好联系，及时回复用户提问;
8、 做好数据备份工作，确保系统遭破坏后能及时恢复;
9、 负责网站涉密内容的审核及保密工作的技术支撑。
(二)审批汇报
1、 乙方在网站管理过程中，如需对网站的总体架构、版面设计等进行重大调整，须上报甲方审批后执行。
2、 乙方发现网站被黑客攻击或运行不正常等重大突发情况时，应及时向甲方汇报。
3、 每年向甲方提供网站整体运行报告，从网站功能设置、运行状态、信息发布量、用户关注度等方面向甲方汇报。
三、 注册用户职责
注册用户应积极关心网站建设，维护好网站形象。
注册用户不得在网站的交互性栏目中擅自发布或链接违反国家法律法规的相关信息。如有违反，一经发现，乙方必须立即删除该信息，并追究当事者的行政或法律责任。
四、 网站建设
甲乙双方各管理人员有责任及时报送相关信息，对网站的建设、发展提出意见和建议。
本责任书一式两份，甲乙双方各存一份。
甲方负责人：乙方负责人：
甲方单位(盖章)乙方单位(盖章)：
年月日年月日
根据我院本科人才培养方案的要求，风景园林专业学生现有外出写生的课程安排。为了维护我院正常的教务教学秩序，保障学生的身心健康，依据教育部实施的《普通高等学校学生管理规定》制定本责任书。
1、学生在外出写生期间应按照带队老师的要求完成相应的课程作业。
2、学生应遵纪守法，遵守《高等学校学生行为准则》，尊重当地的风俗人情，不毁坏居住地的公共财物;不得从事或参加有损大学生形象，做出社会公德谴责的事情。
3、学生在外出写生期间，不准酗酒、打架斗殴、赌博等违纪行为，晚上9点前必须参加点名报到;不准未经允许擅自离开驻地;
4、考察期间不能进行游泳、下水嬉戏、高空玩耍，去游乐场等地尝试挑战性游戏活动等，以确保人身安全。
5、未经请假或请假未准擅自离开写生队伍的，系部追究违纪责任;由此引发意外事故，学生本人承担责任。
6、逃避写生擅自回家者，由学生家长负责督促催回。否则，学院将追究违纪学生的责任，并按照学院相关规定给予一定的处分;由此引发的意外事故，概由学生自行负责。
7、集体活动不得无故缺席，如遇特殊情况，需先向班长报备，并得到带队老师的许可。
8、按照带队教师安排在具体的写生点进行写生，未向带队教师申请得到允许而擅自改换具体写生地点，如发生安全事故，由学生本人负责。
9、学生外出写生期间需随身携带身份证和学生证。
10、对于违反上述规定，严重影响学校教育教学秩序及公共场所、考察地秩序，侵害他人权益，并造成严重后果的，一经核实，将报告学校，予以开除学籍处分。并按照当地法纪法规追究其责任。
11、对于违反上述规定，发生安全责任事故的，依据教育部《学生伤害事故处理办法》相应处理。
12、经系部批准不参加统一外出写生而在本地选择相应地点完成写生的学生，期间的安全责任按以上有关条文执行。
13、其他违纪情况，根据发生性质及严重性，违纪处分并扣除外出写生课程学分。
14、时间20xx年7月14日-----20xx年7月29日
15、签订安全协议，家长短息回复。
16、本协议一式两份，甲乙双方各一份，学生办公室一份，学生本人一份。
17、本协议甲乙双方签字盖章后生效。
甲方：
乙方：
石莲子中学学生寒假安全责任书
为了让学生度过一个愉快、安全的寒假，彻底杜绝寒假期间学生一切非正常事故的发生，特签订寒假安全责任书：
一、班主任寒假前对学生进行一次全面的安全教育，并与学生及学生家长签订好寒假安全目标责任书。
二、学校要求学生家长对学生寒假期间安全进行全面监护。加强对学生的安全教育，强化安全意识，把学生寒假期间防烟花爆竹伤害、防触电、饮食卫生、交通安全作为防范重点，切实担负起监护人的责任。
三、学生在寒假期间，学生家长必须监护做到：
(一)、警钟长鸣，注意安全。
1、认真学习安全常识，遵守安全公约，防止一切意外事故发生。
2、天寒地冻，减少外出，如须外出须在家长带领下外出，必须做到自觉遵守交通规则，注意交通安全。
3、掌握安全用电常识，不随便触摸电器设备。不靠近电源，不随便动各种电源插头、电线。使用电器须由家长指导。
4、不玩火，远离火源，注意消防安全，预防煤气中毒。
5、不在危险地带玩耍，不做危险性游戏，远离危险因素。
6、远离烟花爆竹等危险物品，不准进入网吧、台球厅等不宜未成年人进入的场所、不打架斗殴，不搞恶作剧，不做有损自己和他人的事，不长时间看电视或玩电脑游戏等。
7、注意饮食卫生安全，不暴饮暴食，不吃冷食和生食，不乱吃水果及不明食物，防止食物中毒。
(二)、做好学习、生活安排。
1、按时完成假期作业。
2、抓紧时间适当补差、补缺。
3、寒假期间多读有益书籍，开展“每人读一本好书”活动。
4、过一个节俭、文明、祥和的春节。
四、参加力所能及的家务劳动、社会公益活动和社会实践活动。
五、利用假期时间认真分析前一段时间学习状况，总结成绩，明确不足，同时制订出下学期切实可行的学习、生活计划。
六、安全警钟，应长鸣不止，希望每位家长加强对子女的安全教育，确保子女假期身心安全。凡在假期出现的一切不安全事故，责任自负，学校概不承担任何责任。
七、放假时间：寒假从X年2月 8日(农历腊月十八日)起，至X年3月8 日(农历正月十八日 )结束，3 月9 日正式开课。
学 校(盖章)： 班主任(签字)： 学生家长(签字)： 学 生(签字)：
X年2月 6日
为了进一步加大农机管理力度,规范农机管理工作,强化农机管理的五统一、五规范工作,实现农机十个标准化,充分调动机务工人的积极性,发挥农业机械在农业生产中的作用,促进我团农机事业健康发展,不断增强农机经营活力,提高经营者的经济效益,本着国家、集体、个人利益三兼顾的原则，特制定在团内参加作业机车农机服务责任书。
1、所有的机车必须遵守国家、自治区有关农机管理实施办法及团发文件规定,实施统一作业质量标准、规范作业层次，统一收费标准、规范收费方式、统一市场标准、规范市场次序，统一机务区建设，规范农机具停放，统一行业标准、规范队伍建设的规范化管理。
2、在遵守国家、自治区各项农机法律法规及团连规定的前提下，机车及人员必须经团连检验合格批准后方可在团场范围提供农机优质服务。
3、机车必须达到国家及自治区机车的检验标准，机车及农机具有国家颁发的技术推广合格证，未经团农机科同意不得私自购置和更新农机具，否则不得使用。
4、机车必须服从团连的统一调配和指挥,确保按时保质保量完成各项农机工作。
5、机主及所雇驾驶人员身体健康，驾驶证、行驶证齐全，按时参加师农机监理所的检审验工作，所驾机车与驾驶证类型相符。
6、按时参加团连组织的各项农机学习和培训，提高自身技术水平和素质。
7、积极推广应用各项农机新技术、新机具，熟练掌握应用各项农机新技术、新机具。
8、遵守国家和自治区规定的农机安全管理条例，严格按照农机安全生产操作规程操作,确保安全生产无事故。
9、机车未经团农机科同意不得外出，不经同意外出的机车，每次罚款1000-20xx元，情节严重的，机车不得在团内进行机械作业。
10、机车的作业标准及收费标准必须按团制定的统一标准执行，在各农业生产阶段为农工提供优质的农机作业服务，达到农机作业质量标准，按时向连队提交机车收费作业单。
11、积极参加团连组织的各项机车作业及农机维修竞赛活动，争做优质服务机车和先进机车。
12、机车在各阶段农机作业前严格按农机科下发的农机检修质量标准和阶段要求按时保质保量完成，农业机械必须按保养规程保养,技术状态良好。
13、做好机车农机库棚的维护工作，严禁损坏农机库棚。
14、做好师团安排的各阶段各项农机工作，迎接师团的各项农机检查工作。
15、机车根据新的国家道路交通法规定必须按时参加保险。
16、根据根据师农机发【20xx】26号“关于印发《20xx年农五师农机工作要点》的通知”，师农机发【20xx】27号“关于开展20xx年农机目标管理办法的通知”文件精神，每台机车缴纳棚库建设费、技改费800元;谷物联合收割机按在团收割面积，每亩缴纳管理费0.8元;玉米收割机按在团收割面积，每亩缴纳管理费1元;由连队代收交团计财科。团场不再垫付材料费用，连队与机务工人签订服务合同和安全责任书，机务人员必须服从团、连两级管理。
17、严禁120马力以下的机车进入农田犁地。
18、严格按标准调整犁幅，严禁任意调宽犁幅，出现漏耕。
19、严禁未参加年度检审验或年度检审验不合格的机车、农机具参加田间作业，发现一次罚20xx元。对违反上述规定的根据情节轻重给予五百至两千元的罚款，情节严重造成恶劣后果的不准参加团内各项农机作业。
20、责任书自20xx年3月1 日至20xx年 3月 1日，有效期为一年。
团场委托责任人(签字):
机车责任人 (签字):
二0xx0年 三月一 日
为了强化学生的安全意识，杜绝不安全事故的发生，根据有关法律法规和学校安全管理的有关规定，罗江中学家长委员会和学校共同制订本安全责任书：
1、学校与家长应当共同做好对学生假期补课期间的安全教育与保护工作，并且紧密配合，互相信任，互通信息。
2、家长为学生的法定监护人，负有对学生进行安全教育和安全管理的责任与义务。
3、家长要经常对学生进行安全教育并教给学生一些安全自我防护知识，教育学生远离各种危险环境，不参加各种危险活动。
4、家长和学校共同教育学生遵守《中学生日常行为规范》，遵守《学校门卫制度》(进出凭班主任签写的假条和出入证出入)，《消防制度》(不用明火或玩火)，《用电制度》(不私拉乱接电线，不准使用各种电器设备)，《交通安全制度》和《不准私自下塘堰河渠洗澡》等制度。若学生不听从教育和管理所造成不良后果，由学生和家长负全部责任。
5、家长与学校共同教育学生按时到校，按时离校，学生因病因事不能到校，家长必须向班主任老师办理请假手续出具请假条，学生上学或放学，原则上要求家长接送，确保学生上学或放学途中的安全。
6、学生在校期间，有事请假，必须具备请假条，经老师签字、学校同意后方可准假，凡伪造签字外出、不假外出或以撒谎的方式外出所发生的一切后果，由学生和家长负责。
7、家长与学校共同教育学生在上(放)学时不乘坐五小车辆(农用车、拖拉机、货运三轮车、摩托车、农用机械车)和三无车辆(无牌、无证、报废车);不在途中逗留，更不能到经营性的娱乐场所和网吧;遵守交通规则及国家法律、法规和社会公德，如在此期间不听劝告，不服从教育而发生安全事故，应由学生本人及家长承担责任。
8、家长与学校共同加强对学生进行饮食卫生安全教育，劝阻学生不买无照(证)商贩出售的盒饭及食品，不食来历不明的食品，不吃过期、变质、霉烂、有毒的食品。
9、住校生要严格遵守《住校生管理规定》，禁止夜不归宿、赌博、点蜡烛、私拉乱接等违规违纪行为。
10、家长和学校共同教育学生防雷击、防震等知识。
11、家长和学校共同对学生进行防溺水教育，严禁私自下河、湖、塘、堰等地游泳。
12、本责任书自签定之日起生效，有效期为本次学生暑假补课时间。
罗江中学高(初)级班学生(签名)：
家长(签名)：
四川省罗江中学校
罗江中学家长委员会
20xx年月日
为了认真贯彻落实学院有关安全工作管理规定，切实加强艺术设计系安全管理目标，确保实践性教学计划的顺利完成;同时为提高学生的自防、自卫、自治、自救能力，创建安全、稳定的外出写生秩序，现结合实际情况与参加外出写生的学生签订安全责任书。内容如下：
一、外出写生期间，学生必须严格遵守国家法律、法规;严格遵守教育部《普通高等学校学生行为准则》;严格遵守《艺术设计系关于〈专业考察〉课程外出写生的管理规定》。凡因违反造成人身伤害或设备、设施损坏的，由学生本人负责并承担赔偿责任。
二、遵守当地的地方法规，尊重当地的宗教信仰和风俗习惯，不做有损学校和个人名誉的任何事情;如有违反造成不良影响或损失的由学生本人承担责任。
三、切实注意人身、财产安全，按照带队老师安排在具体的写生点进行写生，不得擅自离队，尤其女生更应提高警惕，不得独自离队活动，有特殊情况应经带队老师批准。擅自离队的一切安全责任自负，并按违纪从严给予处分。
四、逃避写生擅自回家者，由学生家长负责督促催回。否则学院将追究违纪学生的责任，并按照学院相关规定给予相应的处分;由此引发的意外事故，概由学生本人承担责任。
五、增强防火、防盗等安全防范意识，妥善保管贵重物品，注意食品卫生和医疗安全。
六、学生擅自到江河湖塘洗澡、游泳、捉鱼等，或者不遵守交通规则造成的人身伤害事故，学生本人承担责任。
七、禁止进入娱乐场所饮酒、跳舞、玩游戏机、赌博、K歌等活动;晚间十时前所有学生必须返回集体住所，凡违反此规定引发的各类安全事故与治安事故，由学生本人负责。学院和系(部)按纪律规定进行处分，违反国家法纪法规的由公安、司法依法追究法律责任。
八、学生如有不适宜外出写生的疾病或其他特殊情况，在写生前报告班主任(辅导员)和任课老师并履行请假手续(即：学生个人提出申请，经班主任、辅导员、任课教师确认、系审批)后，由班主任或辅导员联系学生家长确认情况属实后方可不参加外出写生，但应参加下一届学生的写生考察并完成相应作业后方可获得相应学分;期间的安全责任按以上有关条文执行。
九、此责任书一式两份，系部、学生各持一份。此责任书自签字之日起生效。
系主任签字： 学生监护人签字：
系(部)盖章： 学生签字：
年 月 日 年 月 日
为强化各部门主管的安全意识，责任到人，工作到位，更有效地做好学校的安全工作，确保正常的教学和生活秩序，为全体师生创造安全、和谐的工作、学习环境，校长室与各部门签定安全责任书，总务主任、总务副主任是总务处安全工作的第一责任人。按学校管理条例履行好自己的工作职责。
一、总务处每月定期进行一次对教学区用房、办公楼及体育设施、用电设施进行检查，发现有安全隐患要迅速及时加固维修，消除隐患。校内基建维修及其它临时性建设，必须在施工地带放安全警示牌，搭安全网或护栏，提高安全意识。
二、总务处要加强学校饮水管理。每月组织一次教室、办公室的消毒工作。
三、加强学校电教设备(微机室电脑、投影仪、教师办公电脑、广播系统、监控系统、宽带网络系统)的安全管理，每月定期进行一次安全检查，发现安全隐患和故障要及时排除。
以上有关设备安全的具体责任人：陈臣。
四、编辑校产清册，完善校产登记制度。对校产实行每期检查一次，保证校产完好，发现丢失或使用损坏要及时上报。对损坏校产之事要立即制止。对被损坏校产要责令其当即赔偿或及时修理。
五、重视对门卫的管理，严格执行门卫制度，经常性的督促门卫坚守岗位，把好校门关。
六、督促财务人员严格遵守财政纪律，严格执行财务制度，不得玩忽职守，避免被盗、被诈骗等安全问题。
七、管理和教育后勤人员做好安全工作，对相关人员赋予一定的安全责任，做到责任到人。一旦发生事故，及时向校长报告，需要紧急处理的，要周密考虑，妥善及时处理。
八、本责任书纳入年终期末考核，实行“一票否决”，发生重特大 事故依法追究责任人的责任。
九、本责任书一式三份，总务正副主任、校长各执一份，自签字之日起生效，直至相关人员离校或调动时离开时自然失效。
校长：
总务主任：
总务副主任：
年月日年月日
大龙小学体育训练安全责任书
为进一步提高学生的身体素质，让学生以优异的体育成绩参加区运动会，从9月24日起学校加强对各班推荐的学生进行竞赛项目的训练和测试。为了规范学校安全教育工作，强化学生训练安全意识，明确学校师生家长责任，将体育训练和测试中容易出现的安全问题及其应承担的安全责任以书面形式告知各位师生，望相关人员，认真学习、贯彻落实，确保无安全事故发生。
一、训练时间：
根据训练老师安排。
二、训练要求：
(1)每次训练课必须按老师训练计划和训练内容有序进行。如因伤病或身体原因不能参加训练者，必须给训练教师请假并留在班级教室内学习。每次训练结束必须按老师规定的时间内进班上课，不得因任何原因迟到或旷课。
(2)每次训练课必须穿适宜运动的装和运动鞋。检查服装、鞋带是否系好，不带影响训练和安全的物品。(竞赛时学生必须穿运动衣和运动鞋)每次训练都要做好准备活动。
(3)中长跑训练时，各班男生2组，女生2组，每组不超过15人。站队时学生要注意间距、分散站开，起跑时要各组分批起跑、不抢跑，跑步时不说话、手不要插到口袋里，要控制好速度杜绝突然加减速和突然变向，时刻注意周围路况及学生的变化，加强自我保护意识，坚决避免摔倒、碰倒、踩踏等安全事故发生。男生必须跑甬道外圈，女生跑跑道内圈，严禁捎近路、钻树空、跳花池等危险动作。
(4)球类训练时，要注意路面光滑程度和障碍标志物，注意周围其他学生及花池乒台灯障碍物以免碰壁碰伤，训练时要控制好跑步的速度以免摔伤。
三、教师责任：
(1)训练教师要牢固树立“安全第一”的思想，及时发现排查安全隐患，经常对学生进行安全教育，体育训练要做到集中管理、严格要求、训练科学、任务合理，坚决杜绝各类安全事故的发生。
(2)训练教师要做到每次训练按时到达训练场地，做好学生的训练工作，严格履行事故报告制度，遇到安全事故需当机立断先做紧急处理(送校医室或拨打120救护)，并立即向学校报告、并及时和家长联系沟通。
四、学生责任：
(1)每位学生都必须按要求准时到达训练场地参加训练，如果迟到、早退、旷课没有到达训练场地发生的所有安全事故与训练教师和学校无关，所有责任将由学生及其监护人承担。
(2)每位学生必须按照训练老师的训练任务和要求进行训练，如果没按老师的训练任务和要求进行训练发生的一切安全事故将由学生自己及其监护人承担责任与学校无关。
(3)个别学生如果在训练中不符训练要求，如突然加速减速、磕绊推撞他人，追逐打闹不服管理等个人原因导致的安全事故将由学生自己及其监护人承担责任与学校无关。
(4)参训学生必须身体健康无任何隐形疾病(如心脏病、动过手术等)，有疾病的学生不得参加训练。如因身体原因不能坚持训练的必须及时向训练老师报告并说明原因。如因身体原因又没有向老师说明情况导致的安全事故将由学生自己及其监护人承担责任与学校无关。
(5)学生在训练过程中有事必须及时报告班主任或训练老师，不得私下解决。如私下解决，一切后果自负。
注： 以上条款中所列事项，如果系学校管理有错而出现的安全事故，责任由校方承担。如系考生自己原因酿成事故者，责任由学生及监护人负责。
学校领导签字：
班 主 任签字：
训练老师签字：
学 生签字：
依据《中华人民共和国安全生产法》、《中央企业安全生产监督管理暂行办法》、《建设工程安全生产条例》和有关安全生产法规、条例，贯彻落实“安全第一、预防为主、防治结合”的安全生产方针，按照华润集团、上市公司、北京大区安全生产管理的要求，坚持“管生产必须管安全”和“谁主管、谁负责”的安全生产原则，保障北京大区的安全生产经营和从业人员的健康与安全;履行安委会办公室安全管理职责。(北京)xx公司工程管理部/安全分管领导 是该部门安全生产工作的第一责任人，全面负责组织开展本部门各环节的安全生产工作，履行自己的安全生产职责，接受x(北京)xx公司及上级公司的监督考核。本《安全生产责任书》将作为评价该单位安全生产工作的基本依据。
一、安全生产控制目标
1. 不发生人身死亡的一般及以上事故(事故分级见备注1);
2. 不发生火灾事故;
3. 一般事故重伤人数不超过1人;
4. 一般事故直接经济损失不超过30万元;
5. 不发生踩踏并导致人员重伤事件;
6. 电梯故障困人超过1小时的事件不超过2次/年;
7. 不发生内部供电系统故障造成的大面积停电事故;
8. 不发生对集团、上市公司、北京大区市场形象、社会形象，造成重大负面影响的安全生产事件。
二、工作要求
(一)总体工作要求
1. 坚持 “安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》，在新建、扩建和改建工程中执行安全卫生设施与主体工程同时设计、同时施工、同时验收投产的“三同时”原则。在日常管理中，执行在生产工作计划、布置、检查、总结、评比的同时，计划、布置、检查、总结、评比安全工作的“五同时”原则，为实现股东价值和员工价值最大化的集团使命提供必要的保障。
2. 依据上市公司《安全生产管理组织建设规定》的要求，健全完善安全生产的领导机构、监督机构、保障机构。
3. 全面推进北京大区城市公司、物业公司及基层单位开展安全生产管理体系建设工作，在符合集团和上市公司的“华润特色的价值创造型安全生产管理体系”基础上，建设北京大区管控型体系，建立和完善安全生产的组织体系、制度体系、责任体系、教育体系、风险控制体系、监督保障体系、文化体系和评价体系等，建立起规范化、科学化、标准化的预防管理机制。
4. 对发生的不安全事件，严格执行国务院493号令颁布的《生产安全事故报告和调查处理条例》，坚持“四不放过”原则，按集团《安全生产与职业健康信息传递与报告制度》和上市公司的有关规定及时报送安全生产与职业健康信息。
5. 落实安全生产责任制，按经营管理权归属、安全生产监督管理机构与保障机构责任划分，层层签订安全生产责任书，分解落实安全生产目标及责任，形成横向到边、纵向到底的安全生产责任体系，并加强考核。
6. 健全安全生产考核机制，建立安全生产奖惩制度，将安全生产业绩纳入各级企业经营业绩考核之中，并严格执行。
7. 开展多种形式的安全宣传和教育培训，做好各级各类人员的安全培训和特种作业人员持证上岗工作。
8. 督促各单位加强应急管理，开展重大危险源的辨识和评估工作，建立健全各项应急预案，并动态修编和演练，完善救援组织。监督城市公司、基层单位确保应急救援所必需的人力、物力和财力，并根据实际情况，督促各城市公司和基层单位组织开展消防演练。演练及时进行总结评估，对发现的问题及时修订预案，并建立演练和评估记录。
9. 履行监督检查职责，并督促和指导物业公司及各项目、华兆公司等相关责任单位开展日常安全检查;执行主责部门巡检等工作策划方案，每季度开展一次安全生产大检查;结合地域、季节、行业等特点，定期开展专项检查，做好隐患排查治理等工作。
10. 督促各单位落实《职业病防治法》，降低和消除职业健康危害及风险，开展危害识别、评估和控制，持续改善作业场所的环境，保护从业人员的健康。
11. 落实《建设工程安全生产条例》及《安全管理要求》，编制年度安全生产工作计划，开展合规性的评价工作，对工程建设准备阶段、竣工验收移交阶段加强安全管理，防止出现真空地带。
12. 督促各单位加强对外委施工的现场安全管理，重点加强大型机械、消防管理、高空作业、及园区/周边深基坑、高支模等施工(殃及)本单位，危险性较大的工程管理，做好起吊设施的检查、高空作业的规范。督促外委建立工程应急救援预案，并联合公司/项目进行演练，保障安全管理系统的有效并持续改进。
13. 督促各单位加强对开盘售楼/物业项目入住的现场消防及应急管理，防止发生火灾事故及人员踩踏事件。
14. 督促各单位加强住宅物业管理阶段的安全管理，特别是物业的消防管理、电梯管理、儿童游乐设施管理、泳池管理、租户安全管理等，物业公司将出租区经营、商业物业(商业部分合同委托)委托管理等纳入安全管理范畴，要求责任部门落实安全监管职责。
15. 督促公司及项目加强消防管理、大型群众性活动、节假日期间、特种设备，物业服务单位需将出租区域纳入安全管理范畴。
16. 督促各单位落实消防法规的要求，保障本单位的消防符合规定，确定消防工作的归口管理人员，建立健全各项消防安全制度和保障消防安全的操作规程，并公布执行。对易燃易爆危险物品的生产、使用、储存或者销毁实行严格的消防安全管理。组织防火检查，督促落实火灾隐患整改，制定符合本单位实际的灭火和应急疏散预案，并实施演练。
17. 督促制定有关设备(包括特种设备)维修、保养的安全管理制度及安全操作规程，建立健全设备(包括特种设备)台账，并贯彻实施。
18. 督促物业项目/相关单位加强对各种机械、电梯、电气和动力等设备(包括特种设备及外委管理)的管理，加强设备定期检查和保养，使之保持良好状态。
19. 督促相关单位确保机器设备的安全防护装置齐全、灵敏、有效，凡安装、改装、修理、搬迁机器设备时，安全防护装置必须完整有效，方可移交运行。
20. 落实消防法规的要求，保障本部门的消防符合规定，确定消防工作的归口管理人员，建立健全各项消防安全制度和保障消防安全的操作规程，并公布执行。对易燃易爆危险物品的生产、使用、储存或者销毁实行严格的消防安全管理。组织防火检查，督促落实火灾隐患整改，制定符合本部门实际的灭火和应急疏散预案，并实施演练。
21. 组织对职工进行安全思想、安全管理和安全技术的教育。协同其它部门，定期组织安全考核等工作;完成集团及物业公司领导交付的其它相关安全工作。
(二)根据上级公司对安全工作的总体要求，结合所负责实际情况，还应推动完成以下具体工作
1. 制定并完善大区安全生产的各项规章制度， 负责大区安全工作总体规划的具体实施。
2. 协助物业公司体系建立、推动部门，完成物业公司安全管理体系的运行督导、维护，持续推进安全管理工作的不断改进。
3. 指导物业公司各项目/华兆公司及基层单位的安全管理工作，督导、落实公司各项安全管理制度。
4. 督促、检查各部门/单位安全生产责任目标的落实情况。
5. 重大隐患的整改跟进工作。
6. 会同其它部门，组织召开季度安全会议。
7. 推动落实上市公司的各项安全管理规章制度及要求。
8. 做好办公区域的消防安全管理。
9. 建立健全安全投入保障制度，完善和改进安全生产条件，按规定提取安全费用，专项用于安全生产，并建立项目级安全费用台账。
10. 完成公司(如：经理办公会、专项安全活动)交付的其它安全工作。
三、评价办法及问责
依据国家《生产安全事故报告和调查处理条例》、《中央企业安全生产监督管理暂行办法》及集团、上市公司、北京大区、北京公司、物业公司有关规定，对于乙方未依法履行本责任书安全生产管理职责，导致责任事故发生的(事故分级见备注1)，依照下列规定予以处罚：
1. 凡责任书执行期内发生一起较大及以上安全生产责任事故，安全生产责任人撤职、降薪，扣除全部年终奖金，三年内不得享受晋升职位和薪资提升;取消相关责任人、责任单位当年有关评优的资格，业绩合同扣50分。
2. 凡责任书执行期内发生一起死亡一般安全生产责任事故的，安全生产责任人降职、降薪，扣除年终奖金50%，二年内不得享受晋升职位和薪资提升;取消相关责任人、责任单位当年有关评优的资格，业绩合同扣20分。
3. 凡责任书执行期内发生一起超出一人重伤的一般安全生产责任事故的，由物业公司上报大区安委会，给予通报批评，安全生产责任人扣除年终奖金20%，一年内不得享受晋升职位和薪资提升;取消相关责任人、责任单位当年有关评优的资格，业绩合同扣10分。
4. 凡责任书执行期内发生一起重伤一人的一般安全生产责任事故的，由物业公司上报大区安委会，给予通报批评，安全生产责任人扣除年终奖金10%，一年内不得享受晋升职位和薪资提升;取消相关责任人、责任单位当年有关评优的资格，业绩合同扣5分。
5. 凡责任书执行期内发生一起经济损失超过50万元的一般安全生产责任事故，由物业公司上报大区安委会，给予通报批评，安全生产责任人扣除年终奖金10%，一年内不得享受晋升职位和薪资提升;取消相关责任人、责任单位当年有关评优的资格，业绩合同扣5分。
6. 凡责任书执行期内未按规定时间报送事故，以及瞒报的、谎报的，视具体情况，由物业公司上报大区安委会，给予通报批评，并按照事故等级对责任人加倍扣除年终奖金(扣完为止)、降职、降薪、业绩合同扣分等处罚措施。
7. 凡责任书执行期内发生直接导致我司人员轻伤的安全生产事故，由物业公司上报大区安委会，给予通报批评，取消相关责任人、责任单位当年有关评优的资格，业绩合同扣2分。
8. 凡责任书执行期内所管辖范围内部供电系统故障造成的大面积停电、设备损害事故，视具体情况，由物业公司上报大区安委会，给予通报批评，安全生产责任人年终奖金扣除10-20%，降职、降薪等处罚措施;取消相关责任人、责任单位当年有关评优的资格，业绩合同扣5-10分;
9. 凡责任书执行期内发生电梯故障困人超过1小时的事件超过2次(1年内)，由物业公司上报大区安委会，给予通报批评，取消相关责任人及责任单位当年有关评优的资格，业绩合同扣2分。
10. 凡责任书执行期内发生非我方责任的安全生产事故，但事故导致我司生产、运营单位停工、停业超过3天以上或间接经济损失50万元以上的，视具体情况，由物业公司上报大区安委会，给予通报批评，安全生产责任人扣除年终奖金5-10%;取消相关责任人、责任单位当年有关评优的资格，业绩合同扣2-5分。
11. 凡责任书执行期内相关方发生非我方责任的死亡事故，视具体情况，由物业公司上报大区安委会，给予通报批评，取消事发单位及安全责任人当年有关评优的资格，业绩合同扣2-5分。
12. 凡责任书执行期内相关方发生非我方责任的安全生产事故，但事故给公司造成一定的不良影响，视具体情况，由物业公司上报大区安委会，给予通报批评，取消相关责任人、责任单位当年有关评优的资格，业绩合同扣2-5分。
13. 凡责任书执行期内发生对集团、上市公司、北京大区市场形象、社会形象，造成重大负面影响的安全生产事件(见备注2)，视具体情况，由物业公司上报大区安委会，给予通报批评，安全生产责任人扣除年终奖金10-30%，降职、降薪等处罚措施，一年内不得享受晋升职位和薪资提升;取消相关责任人、责任单位当年有关评优的资格，业绩合同扣10-20分。
14. 凡责任书执行期内发生除上述情况以外的火灾或其它事故、事件，导致公司相关单位被政府主管部门通报、处罚的，由物业公司上报大区安委会，给予通报批评，取消相关责任人、责任单位当年有关评优的资格，业绩合同扣2-5分。
15. 凡责任书执行期内集团、上市公司、大区安全内审，对本安全生产责任书中“工作要求”执行情况较差，视具体情况，由物业公司上报大区安委会，给予通报批评，安全生产责任人年终奖金扣除5-10%;取消相关责任人、责任单位当年有关评优的资格，业绩合同扣2-5分。
16. 凡责任书执行期内发生事故，未到达上报上级公司要求的，由物业公司安委会给予通报批评，取消相关责任人、责任单位当年有关评优的资格，业绩合同扣2-5分。
17. 责任书执行期内连续发生事故，将根据事故等级加倍处罚;事故同时出现人员伤亡及财产损失，按事故严重及影响程度的上限处罚。
18. 政府主管部门对相关责任人的行政罚款由其本人承担。
19. 相关责任人在事故后离职，将按上一年度奖金及工资水平一次扣除相关比例的奖金。
20. 上述处罚并不免除事故责任人相关法律责任及公司可能采取的其它如解除劳动合同等处罚措施。
21. 华润集团、上市公司安委会根据事故性质对发生事故的单位及其有关责任人规定进行处罚的，按照集团、上市公司安委会的相关规定进行处罚，但对同一事故不重复进行处罚。
本责任书经双方签字后生效，执行期自签订之日起至下次签订安全责任书之日止。本责任书一式两份，双方各执一份。双方责任人如有调整，接任人为当然责任人。
监管单位：(北京)xx公司
安全生产责任人(物业公司总经理)：
责任单位：物业公司工程管理部
安全生产责任人(安全分管领导/工程部经理)：
二〇xx年 月 日
为认真贯彻落实教育部《关于进一步加强学校体育工作的若干意见》，切实预防和减少体育教学安全事故的发生。依据《云南中医学院关于加强体育工作的意见》，体育教学活动安全坚持“一岗双责，责任到人”的原则，为确保体育教学工作的顺利进行，特签订本责任书。
一、目标要求
(一)课前及活动前
1.凡体育教师在上课或训练运动员前，对体育场地、器材等都要进行认真检查，发现问题要及时维修，不安全的器材、危险器材坚决不使用。
2.清楚了解学生的身体状况，针对学生的情况适当或不安排运动。对有心脏病等严重疾病的学生坚决不能安排运动，学生可以自由活动。
3.体育教师要认真备课、写好训练计划，合理组织课堂教学、训练，提前预见安全隐患，及早采取有效措施加以预防。
(二)上课及活动训练时间
1.体育教师上课前，组织学生实行点名制。
2.体育教师无论是在上课还是训练运动员时要认真组织，严禁学生私自离开。
3、严格课堂、训练纪律，注意对学生进行安全和卫生教育，体育课要提示学生不准围围巾、衣服内不准装刀、笔等防碍安全的杂物，防止运动创伤和意外伤害事故发生。
4.体育教师在上体育课或训练运动员时，如有高难度的动作，要对学生采取保护措施。
5.上体育课时，体育教师不得提前下课，课后要及时组织收拾好体育器材。
6.训练运动员时，要对学生进行有关安全方面的教育，强调学生到校、离校和训练期间的安全。
7.由于身体原因不能参加体育课的学生，要与班主任取得联系，掌握详情，严格考勤。
8.不管在什么情况下，学生一旦发生意外，责任人都要不推、不等、不拖、及时处理，同时通知有关人员，并协助家长或医护人员照顾好学生。
9.其他未尽的有关安全工作的职责。
二、责任追究
对因玩忽职守、失职、渎职而造成重大事故的，要依法追究责任。
此责任书一式两份，凡担任学校体育教学训练的老师每年一签，年初学期开课前签订，至本年度教学训练结束有效。
体育部主任(签名)：
二○一六年二月二十五日
体育教师(签名)：
二○一六年二月二十五日
为保证工程顺利进行和所有工程施工人员在施工过程中人身及财产安全，明确每个施工人员安全责任，特要求所有施工人员签订本工程施工安全责任书。
一、 生产工作安全相关
1) 施工人员在施工时必须严格遵守《建筑安装工人安全技术操作规程》中有关安全施工的规定，严禁违章操作，对违章指挥的有权拒绝执行。
2) 特种作业必须执行国家《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》，严格做到持证上岗。
3)高空作业。操作人员应穿胶底鞋，戴好安全帽，系好安全带，扣好保险钩，并正确使用个人劳动防护用品;高空作业时，不准往上或向下乱抛材料和工具等物件;雨天及五级以上大风禁止室外高空作业，如搭、拆脚手架，上树作业等。
4)坑槽作业。要注意土壁的稳定性，发现有裂缝及倾坍趋势时，人员要立即撤离并及时报告相关管理人员进行处理;大树移植时，严禁未将树木支撑稳固就开始掘苗，掏底时严禁将头和躯干伸向土台下，风力达到四级时，应立即停止掏底。
5) 起重、吊装作业。起重吊装作业人员必须严格遵守“十不吊”规定，严禁违章、无证操作。
6)用电、用火安全。施工现场严禁使用裸线送电;施工时要与输电线路(尤其是高压线)、电气设备保持安全距离;严禁不懂电气的人，擅自操作使用和修理电线、电器;气割、电焊必须严格遵守“十不烧”规定;电焊工、气焊工从事电气设备安装和电、气焊切割作业，要有操作证和用火证;氧气瓶、乙炔瓶工作间距不小于5m，两瓶与明火作业距离不小于10m;建筑工程内禁止氧气瓶、乙炔瓶存放，禁止使用液化石油气“钢瓶”;严禁擅自在工棚、临建内使用电炉、酒精炉等明火源以及汽油、柴油等发电设备，严防火灾事故以及气体中毒事故发生;施工现场严禁吸烟和乱堆乱放易燃物品;所有现场用电配电箱各路系统均使用漏电保护器，并各路需进行用电验算使用合格产品。
7)机械、设备操作安全。操作人员必须按规定做到“定机定人”和有证操作;严禁不懂机械设备的人，擅自操作使用和修理机械设备;机械设备停止运转前，严禁进行检查、搬动或转场，严禁触摸机械设备的旋转、切割、挤压等部件。
8)出入工地及外出。施工人员进入工地必须戴安全帽及出入证或工作证，并遵守门岗的有关规定;从工地外出必须请示项目部管理人员，经项目经理同意方可外出，否则一切后果由施工人员自行承担。
二、 生活及休息安全相关
1)交通安全。机动车驾驶人员及其他施工人员都必须严格遵守《道路交通安全法》、交通行为规范及国外当地的交通安全法律法规，不论驾车、乘车、骑车外出还是步行外出都要遵守交通法规，注意安全;严禁酒后驾车的严重违法行为。
2)财产安全。施工人员应自行保管好私人财物，离开宿舍时必须将门、窗锁好，就寝时必须将门窗锁好，发生丢失，由施工人员自行承担损失;对所领用工具设备，要妥善保管和保护，用毕要及时归还给库房，因未妥善保管或及时归还而损坏或丢失的，由施工人员承担赔偿责任;严禁以任何形式和任何理由私拿、私卖施工现场或库房的任何物品。
3)施工人员应遵守施工所在地国家和地方的相关法律法规，做到文明施工，严禁在工地拉帮结派、打架斗殴;对违反本条及上述各条的施工人员，将视情节严重程度予以处罚。
4) 无论在施工场地还是营区禁止购买当地人贩卖的食品及饮料。
三、 社会环境风险
1) 赤道几内亚社会相对稳定，施工人员不得以任何理由触犯当地法律法规;在施工过程中或者外出办事时不得和当地政府和公务人员发生冲突。
本人在此确认已于 年 月 日在__x国家公园项目经理部接受了岗前安全生产教育。
施工单位项目经理(签)：
项目经理部安全负责人(签)： 施工人员(签)：
年 月 日 年 月 日
为了认真贯彻落实学院有关安全工作管理规定，切实加强艺术设计系安全管理，确保实践性教学计划的顺利完成，同时为提高学生的自防、自卫、自治、自救能力，创建安全、稳定的外出写生秩序。现结合系部实际情况，由系部与参加外出写生的学生签订安全责任书。内容如下：
一、外出写生期间，学生必须严格遵守国家法律、法规，严格遵守教育部《普通高等学校学生行为准则》，严格遵守《艺术设计系关于〈艺术采风〉课程外出写生的管理规定》。凡因违反造成人身伤害或设备、设施损坏的，由学生本人负责并承担赔偿责任。
二、遵守当地管理规定，尊重当地的风俗及民族习俗。如有违反造成不良影响或损失的由学生本人承担责任。
三、未经请假或请假未准擅自离开写生队伍的，系部追究违纪责任;由此引发意外事故，学生本人承担责任。
四、逃避写生擅自回家者，由学生家长负责督促催回。否则，学院将追究违纪学生的责任，并按照学院相关规定给予一定的处分;由此引发的意外事故，概由学生自行负责。
五、按照带队教师安排在具体的写生点进行写生，未向带队教师申请得到允许而擅自改换具体写生地点，如发生安全事故，由学生本人负责。
六、增强防火、防盗等安全防范意识，妥善保管贵重物品，注意食品卫生和医疗安全。如发生安全事故，视情况报相关机构处理，学生承担相应责任。
七、学生擅自下江河湖塘洗澡、游泳、不遵守交通规则等造成的人身伤害事故，学生本人承担后果责任。
八、学生因打架斗殴、酗酒赌博、或擅入营业性舞厅、夜总会等场所从事不健康的活动而引发的各类安全事故与治安事故，由学生本人负责。学院和系部按纪律规定进行处分，违反国家法纪法规的由公安、司法依法追究法律责任。
九、经系部批准不参加统一外出写生而在本地选择相应地点完成写生的学生，期间的安全责任按以上有关条文执行。
十、此责任书一式两份，系部、学生各持一份。此责任书自签定之日起生效(即具有法律效应)。
系主任签字：
学生签字：
系部盖章：
_____年_____月_____日