为增强学生安全观念，提高安全意识，确保大学生志愿者在暑假期间圆满地完成社会实践活动任务，使安全工作落到实处，确保暑期社会实践活动的圆满完成，获得学校暑期社会实践立项的团队成员必须签订此安全责任书。
一、实践学生安全责任
1、要严格遵守国家法律、法规，不得有任何违法违纪行为。
2、尊重实践地民族、民俗习惯。
3、实践过程要注意防窃、防交通事故、防意外伤害;登山时不要单人单独行动，不得到险要地带游玩;严禁到水库塘坝等地游泳;注意饮食卫生。
4、要加强组织纪律观念，严格遵守实践团队的组织纪律，不擅自行动。
5、实践过程中，团队成员要互爱互助，团结协作。
6、保持与实践团队指导老师的联系，必须每天向指导老师汇报团队的情况，保证指导老师随时掌握实践团队的实践进程。
7、实践期间，出现意外事件应及时与有关救援部门联系，并在第一时间向指导老师汇报。
二、指导老师安全责任
1、认真指导学生制定实践计划，教育学生增强安全意识。
2、密切关注学生的实践过程，及时指导学生在实践过程中遇到的困
惑。
3、及时处理学生在实践过程中发生的意外事件，并在第一时间报告校团委。
三、其它事宜
1、此责任书一式四份，校团委、院(系)团委、指导老师和学生本人各执一份。
2、此责任书的有效期为20xx年7月1日至8月20日。
我们同意并赞成以上规定，并保证在实践过程中严格遵守，凡因违反上述规定产生的一切后果由我们本人负责。
指导老师签字：
实践学生签字：
为了全面贯彻上级有关学生安全的文件精神，增强学校和家长的安全防患意识，多一分防范，少一分危险。确保学生的路途人身安全，维护正常教学秩序，根据教育部《学生伤害事故处理办法》等有关规定， 结合我校实行的封闭式管理，特制定本项责任书:
1、我校实行封闭式管理，如有特殊情况，家长同意，可由家长当面与学校签订《走读生安全责任协议书》，办理走读生出入卡，学生凭走读生出入卡进出校门。
2、早、晚子女回家、来校，家长必须全程接送。在学生离校期间，走读生的个人行为、人身安全等由走读生本人及其家长负责
3、家长应主动每周至少一次与班主任取得联系，及时与班主任老师交流学生离校后的学习、行为表现情况，积极配合学校搞好管理。
4、家长要教育子女服从学校的管理和教育，教育学生做到：
①严格遵守学校各项规章制度，在校在家要认真学习，完成预习与复习任务，认真完成作业。
②不迟到、不早退，不擅自离校，放学后不滞留学校(15分钟净校);③不打架、不骂人、不欺骗老师及家人，遇事不隐瞒、不谎报真情; ④上学和回家途中注意交通安全，遇路口小心行走，不搭、乘三轮车及非法营运车辆上学，防止意外事故发生。
⑤不玩火、不玩水、不私自下河下塘洗澡;
⑥不带刀具、铁器、棍棒、手机等违禁物品到校;
⑦搞好个人卫生，在传染病高发季节要积极配合学校搞好疾病预防; ⑧未经老师、家长允许不得私自带领同学到家，更不能在外留宿。
5、走读生在离校期间应严格遵守国家法律法规和社会公德。
6、走读生在校外严禁进入游戏厅、录象厅、歌舞厅、网吧、饭店等营业性场所，发生打架斗殴、抽烟喝酒、谈情说爱等危机事件，按学校规定严肃处理。
7、此责任书由学生、家长、班主任、级部主任签字之日起生效。本协议一式两份。学生家长、级部各执一份。
学生姓名： 家长姓名：
家庭住址： 联系电话：
班主任： 联系电话：
本协议自201 年 月 日起执行。
学生签字：
家长签字：
班主任签字：
20 年 月 日
为进一步加强对我镇药店的管理，明确药店责任，加强经营者的安全意识，杉木桥镇人民政府与药店签定20xx年工作目标责任书。
一、药店必须无条件服从政府的管理，严格遵守各项规章制度，积极配合杉木桥镇人民政府及上级部门的工作及检查，及时认真的改进所提出的存在的问题并承担违反管理的全部责任。
二、根据药品品种、规格、适应症、剂量及给药途径不同，对药品分别按处方药与非处方药进行管理。处方药必须凭执业医师或执业助理医师处方才可调配、出售和使用。
三、进一步完善药品质量认证和日常监管制度，严格执行药品经营许可、索证索票、进货台账制度，禁止超范围经营。药店的药品、药品专柜要做到：证照齐全并上墙，场所整洁卫生;严格执行药品购进查验、索证索票和台账登记制度;完善药品储存条件，做好库存药品养护;按规定销售和使用药品;从业人员具备相应资质。严禁无证无照、超范围经营药品;严禁销售和使用假劣药品;严禁发布违法虚假药品广告。
四、严禁向群众出售，供应超过保质期的药品，违者承担全部责任。
杉木桥镇安监站(公章)：
责任单位：
单位负责人签字：
责任人(签字)：
20xx年3月1日
为规范道路危险货物运输经营活动，保障道路危险货物运输安全，保护道路运输有关各方当事人的合法权益，认真履行企业主体责任，我公司对所属车辆相关道路运输活动作出慎重承诺：
一、企业现有车辆类型基本情况
台数：其中(罐体：箱式：栏板：其他：)
二、承运的危险品类别、项别及品名
申请许可类别：承运货物名称：
三、随车配备应急处理器材及安全防护设备
根据所运输危险品化学品安全技术说明书和化学品安全标签
所著防护措施、灭火方法、泄漏处理等要求，随车配备与运输的危险货物性质相适应的安全防护、环境保护和消防设备，并确保设备能有效使用。
四、规范开展道路运输活动
严格按照《道路危险货物运输管理规定》、《汽车运输危险货物规则》、《汽车运输、装卸危险货物作业规程》等规定、规则、规程的要求，在道路危险货物运输过程中，除驾驶人员外，另外配备押运人员。采取必要措施，防止危险货物在运输全过程中脱落、扬散、丢失以及燃烧、爆炸、泄漏等情况发生。不超速、不超载，不疲劳驾驶。
五、从业人员安全教育，及时签订安全责任书
按相关法规、规定、文件要求，聘用有效《从业资格证》的从业人员(危货驾驶、押运、装卸管理)，定期组织从业人员进行安全教育学习和岗位技术培训，确保安全教育学习培训切实有效，并与所聘用的从业人员(危货驾驶、押运、装卸管理)、专职安全员签订真实有效的安全责任书。
六、认真落实车辆、设施、设备安全管理制度
(一)按《道路危险货物运输管理规定》第八条、第二十二条、第四十五条要求的规定，维护、检测、使用和管理专用车辆，确保专用车辆技术状况良好，按时投保《道路危险货物承运人责任险》，按期进行车辆技术性能检测(及罐体检测)且符合国家标准。
(二)为危货车辆安装《道路运输车辆卫星定位系统车载终端技术要求》的卫星定位装置，接入全国联网联控系统，并实施有效监控。
(三)严格按企业《车辆、设施、设备安全管理制度》要求，落实车辆、设施、设备的安全管理。
七、保障公众安全
不在人口密集区进行危货车辆维修、危险品转运等工作，若属特殊情况确需维修、危险品转运的，首先向公安、安监、消防等相关部门报告，取得同意后方可实施。
如违反以上承诺，自愿按规定接受管理部门处罚，并承担相应的法律责任。
承诺企业(章)：
法人代表(签字)：
_____年_____月_____日
甲方：
乙方：
为了加强房屋管理，规范房屋使用秩序，明确双方的责任和义务，创造整洁、文明、安全、方便的环境，按照房屋使用“安全第一、预防为主”的原则，经双方共同协商，特签订一下安全责任书。
一、甲方的义务
1.甲方无偿提供房间给乙方使用,时间从年年月日。
2.甲方应定期检查使用房屋的使用情况，对使用房屋实施安全检查，经检查发现使用房屋存在须有乙方整改的情形时，应向乙方通知整改。
二、乙方的义务
1.乙方负有使使用房屋的整体结构及原貌完好无损的责任。不得私自拆除和改建房屋、不得加大房屋的负载、不得在承租屋内外违法搭建建筑物、构筑物。乙方如需对使用房屋进行装修的，装修方案必须经甲方书面批准后实施。
2.乙方应按国家有关规定配置必要的消防器材和防盗设施，做好防火、防盗、用电、用气的安全工作。严禁违反规定私自接、拉电线和随意加大用电负荷或改变保险装置。
3.乙方不得擅自占用、移装共用设施、设备。乙方如需对使用房屋内的配电、供水等设备设施进行改造或变更的，必须征得甲方书面同意。
4.乙方应保持使用房屋及周围环境的整洁;不得产生本市允许标准外的噪音;严禁在使用房屋内使用和存在不符合安全标准的易燃、易爆、剧毒、放射性等危险物品。
5.乙方不得利用使用房屋从事任何违法犯罪活动。
三、乙方的责任
1.如因乙方的下列行为，造成安全事故或财产损失的，由乙方承担全部责任：
(1)乙方未及时向甲方提出维修请求;
(2)应由乙方承担维修义务而乙方未予及时维修;
(3)乙方未经甲方书面许可，对使用房屋进行装修或对设备、设施改造;
(4)乙方未经甲方书面许可，将房屋部分或全部转租他人;
(5)其他使用合同或本责任书限制或禁止实施的行为。
2.乙方在接到甲方发出的书面整改通知后，应即时进行整改。如因乙方整改不及时或整改措施不到位，造成人员安全事故或财产损失的，由乙方承担全部责任。
3.在乙方使用房屋过程中，由于乙方原因出现人身事故、生老病死或伤亡，安全事故或财产损失的，由乙方承担全部责任。
四、其他
1.本责任书于双方签订房屋使用合同同时签订，有效期自使用合同签订之日起至乙方腾空使用房屋并交还甲方时止。
2.本责任书一式两份，双方各执一份，自双方签字或盖章之日起生效。
甲方：(盖章)
年月日
乙方：(盖章)
年月日
各位家长您们好!欢迎您的孩子参加大姚篮球训练营，周末班和全年班的篮球训练。本中心为了让各位家长放心，学员在训练营期间里能够真正得到全面培养。为确保孩子们的安全本中心从各项程序把关，严格要求，严格管理，责任如下：
1、队员必须按时训练，不迟到，不早退。
2、全年班训练期满十五天后，周末班训练期满三天后，因队员或家长原因不予退费。
3、在篮球营训练时间以外，队员自行训练发生事故的后果自负。
4、训练结束后及时回家，不得在校内滞留、嬉戏玩耍，因此造成事故的，后果自负。队员在往返篮球营的途中发生的安全事故，本中心不承担任何责任。
5、凡是患有心脏病或内、外科其它疾病，以及各种传染病禁止参加篮球训练营，凡隐藏病情未告知者，一切后果自负，本中心不承担任何责任。
6、在篮球营训练期间，因不听教练员安排，队员或队员与队员之间发生的安全事故，本中心不承担任何责任。
7、在篮球营训练期间，队员发生正常的运动损伤，如：擦伤、挫伤、扭伤等等都属于正常现象，本中心不承担任何责任。
希望家长能携手共同办好这次训练营，感谢您的支持与合作!
本合同一式两份，各执一份共同遵守。
甲方(大姚篮球培训中心)签字
乙方(学生监护人)签字
为满足部分学生家长和学生的强烈要求，根据我校学生特点和地区环境的实际情况，为保证学生的安全，全面贯彻上级有关学生安全的文件精神，增强学校和家长的安全防患意识。确保学生的路途人身安全，维护正常教学秩序，根据教育部《学生伤害事故处理办法》等有关规定，特制定本项责任书:
一、家长责任：
1.家长是学生的法定监护人，负有对学生的全部监护责任，而家长要随时随地履行自己的监护职责。家长要主动了解学校正常的作息时间，督促教育学生按时往返学校，中途不打架、不进营业性网吧、录相厅、游戏厅等，不允许打架斗殴、抽烟喝酒，违者按学校规定严肃处理，否则出现问题，责任自负。
2.本着家长和学生自愿的原则，学校不做强求。对路远的学生，学校原则上不准来校上晚自习，在家自己学习。
3.为了保证学生的安全和晚自习的正常进行，同意学生上晚自习的家长，要为学生准备好手电，负责学生上晚自习路途中的安全，并为自己的学生结好伙伴。家长有义务对学生进行交通安全知识教育和自我保护教育。
4.学生途中交通安全和校外人身安全均由家长负责。因此，为了学生的安全，家长必须亲自接送，校外、途中发生的一切事故学校概不负责，由家长承担一切责任。
5.学生在校上晚自习期间必须遵守学校的规章制度，认真学习，遵守纪律，尊敬老师，不迟到，不早退，不缺课，不逃课，课间不追逐打闹。不准到危险地带学习和游玩，不进三室一厅。如有违纪现象，一经查实将对该生坚决不准再到校上晚自习，对学生的违纪造成的事故，学校概不负责，所有责任均由家长承担。
6.以上条款由学校制定，家长若能履行上述职责，担负起责任并来校签字，学校才能接受学生上晚自习。否则，学校不接纳。希望家长认真考虑，严格按协议办事，对学校工作给予支持和配合。
7.此协议必须由家长亲自签字(或者学生的监护人签字)、盖章，不准代签，否则取消该生上晚自习资格。此协议自上晚自习之日起生效，到晚自习结束为止。珍惜生命、安全第一，时刻注意往返学校道路安全，倍加小心。若出现由学生本人行为不当产生的意外伤害事件，则由学生本人及家庭全权负责。
二、学校的管理责任：
1.学校只对学生在校期间负有教育、管理的义务，严格履行走读生审批手续，对不符合走读条件的学生，要告知家长，以便于学校和家长对学生进行教育安全管理。
2.学校负责在校期间的安全教育和安全管理，向家长提供学校的作息时间、便于家长对子女的监控和管理。
3.学校班主任应与家长保持联系，通报走读生在校的表现情况，对旷课、迟到、逃学的学生学校要及时通知家长到校，共同对学生进行教育。
上晚自习时间：18:30-----20:35
此责任书由家长签字生效。本协议一式两份。学生家长、学校各执一份。
走读学生家长签字： 学校盖章： X年10月20日
附：走读生基本信息：
姓名 性别 出生年月 所在班级 家庭住址 家长姓名 家庭联系电话
为认真贯彻落实国家有关安全生产的法律法规和“安全第一，预防为主”的方针，进一步加强安全生产管理，落实安全生产责任制和“一岗双责”制度，预防各类安全责任事故的发生，确保人员生命和财产安全。根据上级有关安全生产规定和责任人岗位安全生产工作责任范围，按照“管生产必须管安全”的“一岗双责”原则，山东省德商高速公路聊城至范县段项目建设办公室岗位负责人 与岗位责任人 签订安全生产目标责任书。
一、安全生产预控目标
年度在本岗位工作范围内，不发生与责任人有连带责任，经济损失一次超过5万元(含5万元)或产生恶劣影响的责任事故。
二、安全生产工作指标
1.学习国家、省及行业有关安全生产的法律法规，学习省交通运输厅、厅公路局、省项目办有关规定、制度，积极参加上级和本部门组织的教育培训，增强安全意识，牢固树立“安全责任重于泰山”的思想观念;
2.严格遵守和执行有关安全生产工作的规章制度，将安全生产贯穿到每项工作中，确保不发生责任事故;对本职业务范围内的安全负管理责任，接受安全管理部门的指导和监督;
3.提高安全意识，熟悉掌握自己所在岗位存在的各种危险因素、防范措施及事故应急措施，做好办公室及办公设施的防火、防盗等工作，熟悉应对措施和操作规程，不做违章操作;
4.提高自身安全文化素质，时时想到安全，事事注意安全，坚决做到“三不伤害”，积极配合做好各种安全检查和各项安全活动;
5.做好安全生产管理的日常事务性工作，经常对职责范围内的工作进行安全检查，发现问题，立即整改，做好防范;
6.增强责任感和集体观念，发现安全隐患，及时向领导报告，严防各类安全事故发生;一旦出现险情事故，及时向有关领导汇报，并积极采取应急措施，把损失降到最低;
7.做好安全生产管理的日常事务性工作;
三、安全生产工作职责
(结合自身工作,安全生产工作职责,由本人填写)
四、考核与奖惩
1.自交纳安全生产风险抵押金开始一年内未发生安全责任事故，经考核合格，返还个人交纳的安全风险抵押金，并给予个人交纳安全风险抵押金同等数额的奖励;返还时根据考核次数，可以一年返还，也可半年返还。
2.不严格履行自己所担任岗位职责引发安全隐患的或未完成安全生产监管责任目标的，根据情节轻重进行处罚：
(1)发生经济损失一次不超过5万元(含5万元)的事故，对责任人处罚个人50%的安全风险抵押金。
(2)发生5万元以上重大安全责任事故、被上级通报的、发生工作责任范围内安全事故隐瞒不报或弄虚作假的，对责任人处罚全部安全风险抵押金。
(3)对责任人进行处罚的安全风险抵押金，统一留作安全生产应急救援经费使用。
五、安全生产风险抵押金
按照山东省德商高速公路聊城至范县段项目建设办公室确定的风险抵押金标准，交纳安全风险抵押金 元。
六、责任期限
X年1月1日至X年12月31日。
安全风险抵押金在执行期间，人员因调动、辞职等情况，交纳安全风险抵押金不足三个月，但未发生安全责任事故的，返回个人交纳的全部安全风险抵押金;交纳安全风险抵押金超过三个月不足六个月未发生安全责任事故，返还个人交纳的安全风险抵押金，并按个人交纳数额的50%予以奖励;超过六个月的按调动前的责任进行考核。
七、本责任书一式三份，其中一份责任人自存，一份存所在部室，一份交综合部存档。
岗位负责人：(签字)
岗位责任人：
X年十二月三十一日
(签字)
为了贯彻落实“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，健全和落实安全生产责任制，杜绝重特大事故，避免和减少各类旅游安全事故，根据《安全生产法》、《山东省安全生产条例》和市旅服委、高新区管委对旅游行业安全生产管理目标的要求，高新区旅服办和内各旅游企业签订以下旅游安全生产目标管理责任书。
一、 目标
1.不发生企业职工责任死亡事故。
旅游星级饭店不发生宾客责任死亡事故或直接经济损失30万元以上的事故。
2.旅行社在组织旅游过程中不发生因组织不当造成游客死亡或直接经济损失30万元以上的事故。
3.旅游景区不发生游客责任死亡事故或直接经济损失30万元以上的事故。
4.执行好《山东省社会治安综合治理条例》，不发生有重大影响的社会综合治安事件。
二、责任
为了实现上述目标，各旅游企业必须采取有力措施，切实履行下列职责：
1.认真贯彻执行《安全生产法》、《山东省安全生产条例》等安全生产法律、法规、政策及工作要求，旅游企业安全生产工作目标明确、措施有力。
2.建立健全企业各项安全生产规章制度，安全生产工作有计划、有落实、有总结。落实企业专、兼职安全管理人员和职责。
3.建立和完善企业内部的安全生产责任制，按照企业负责人为安全生产第一责任人的原则，逐级层层签订安全生产责任书，落实企业内部各级、各岗位的安全生产责任。
4.旅游企业提供的旅游产品和服务应对客人人身和财产安全负责，并符合有关安全标准的要求。
5.开展多种形式的旅游安全宣传教育和培训活动，按要求认真做好员工的安全知识、救护常识培训，提高旅游从业人员的安全意识和安全素质。积极开展公众旅游安全宣传教育，为提高全民安全素质做出努力。
6.认真组织开展企业内部的安全生产检查，对检查中发现的事故隐患要及时整改。一旦发生旅游安全事故，要及时配合有关部门调查、处理、并妥善做好善后工作。
7.做好旅游安全生产的防范工作，建立健全突发事件应急救援体系和旅游安全生产保障体系，并适时进行演练，提高事故的预防能力。
8.及时准确地向有关部门报告本旅游企业发生的事故和重大事故隐患。
本着“谁主管、谁负责”的原则，责任书签字人如工作变动，接任人为自然签字人。
三、 履约期限自签订本责任书至下年度签订责任书止。
责任人：
日期：20xx年XX月XX日
本厂汽车修理操作在过程中必须严格按照以下操作规程作业成绩、否则所造成的安全事故或经济损失由责任人(汽车修理工)自行负责。
1、工作前应检查所使用工具是否完好。施工时工具必须摆放整齐，不得随地乱放，工作后应将工具清点检查并擦干净，按要求放入工具车或工具箱内。
2、拆装零部件时，必须使用合适工具或专用工具，不得大力蛮干，不得用硬物手锤直接敲击零件。所有零件拆卸后要按顺序摆放整齐，不得随地堆放。
3、废油应倒入指定废油桶收集，不得随地倒流或倒入排水沟内，防止废油污染。
4、修理作业时应注意保护汽车漆面光泽、装饰、座位以及地毯，并保持修理车辆的整洁。车间内不准吸烟。
5、用千斤顶进行底盘作业时，必须选择平坦、坚实场地并用角木将前后轮塞稳，然后用安全凳按车型规定支撑点将车辆支撑稳固。严禁单纯用千折顶顶起车辆的车底作业。
6、修配过程中应认真检查原件或更换件是否符合技术要求，并严格按修理技术规范精心进行作业和检查调试。
7、修竣发动机起动前，应先检查各部件装配是否正确，是否按规定加足润滑油、冷却水，置变速器于空档，轻点起动马达试运转。严禁车底有人时发动车辆。
8、发动机过热时，不得打开水箱盖，谨防沸水烫伤。
9、地面指挥车辆行驶，移位时，不得站在车辆正前方与后方，并注意周围障碍物。
企业负责人(签章、字)：
_____年_____月_____日
责任人(签字)：
_____年_____月_____日
为确保我校田径运动会期间的安全，为创造良好的运动会环境，按照上级部门和学校的实际要求，经我校领导会议研究决定在运动之前对全校师生进行一次安全知识教育，并要求每位学生必须保证做到：
1、运动会期间，全校白天课堂停课比赛，上学放学时间照常。晚上自修照常进行，家长注意提醒学生每天按时到校参赛、上课。校运会期间，要求全体学生穿校服。遵守学校纪律，不出校园外玩耍，有事外出必须请假。
2、在比赛中观众和运动员：禁止不文明、不道德的行为发生;不影响、不干扰、不侵犯运动员、裁判员、工作人员;尊重对手、尊重裁判、尊重观众。
3、在比赛中，要避免身体接触、违规抢(或串)道等危险行为发生。
4、比赛中，运动员有身体不适的一定报告班主任或裁判员，有必要的到医务处检查、治疗。
5、运动员比赛前一定要检查：穿适宜竞赛的运动服和运动鞋，衣服上不要带校徽，不带各种首饰，衣、裤的口袋内不要装小刀、钉等锋利的物品。
7、运动前要做准备活动，给机体一个适应的过程。运动后要做整理活动，让机体逐渐安静下来，以免造成对心脏的伤害。
8、无项目的同学不在赛场内串行、玩耍和观看比赛，按照指定位置文明观看比赛，以免被飞来的实心球砸伤，严禁非运动员到比赛场地带跑，避免和正在比赛的运动员发生碰撞。
9、在比赛中要遵守赛场纪律，服从调度指挥。服从教师的管理，不得随意穿越跑道，应按划出的通道行走，不得在终点附近和投掷区嬉戏、打闹、逗留，不得进入禁区，以免造成伤害。
10、注意饮食卫生。教育学生不买、不食三无产品：不买、不食腐败变质的食品。不能再比赛后马上饮食，也不能在运动场上边走边吃，不得在塑胶跑道上吃口香糖。要讲究饮食卫生，切实做到饮食安全。
11、运动会期间不得携带贵重物品，以免出现财产安全事故。
12、校运会期间，不经请假班主任同意擅自出入校门的(放学时间外宿生除外)，一切安全责任自负。
保证人签名：
(育才中学初1307班)家长签名：
20xx年11月x日
我是 年级 班 ，家住 ，离学校 公里，每天(步行、骑自行车)往返学校。学校规定走读生不上晚自习。但为了不影响学习，经与家长商议，我自愿申请上 节晚自习(小学两节、初中三节)后再由家长接回家。为了白天及晚自习上学及放学期间我的人身安全，我和家长共同保证做到以下几点：
1、 家长是学生的法定监护人，负有对学生的全部监护责任，学校只对学生在校期间负有教育、管理的义务，家长应负责接送学生到校学习，并全权负有学生在上学、放学途中交通、饮食等安全责任。
2、 家长要主动了解学校正常的作息时间，督促教育学生按时往返学校，中途不打架、不进营业性网吧、歌舞厅、录相厅、游戏厅等不宜场所。否则，出现问题，责任自负。
3、家长负责对子女进行交通安全和交通常识教育(其中12周岁以下学生不准单独骑车上路)，并要求子女往返学校途中要遵守交通规则，注意交通安全，不能在途中嬉戏、追逐、打闹，要做到过交叉路口一停、二看、三通过，否则出现问题，责任自负。
4、家长要教育、督促学生若不能按时到校，应主动及时向老师请假并说明原因。若学生未履行正常的请假手续、出现问题，责任自负。
5、负责教育子女一些自救基本常识和方法(报警电话110，急救电话120，学校电话2900063)，还要记住家长和班主任电话，不携带管制刀具到校上课，回家途中遇事不围观、不参与。教育子女不要与陌生人说话，不吃陌生人的食物，不跟随陌生人外出等。否则出现问题，责任自负。
6、家长要能够保证按时接送参加晚自习的走读生。家长保证下晚自习后途中的安全。否则，出现问题，责任自负。
珍惜生命、安全第一，时刻注意往返学校道路安全，倍加小心。若出现由本人行为不当产生的意外伤害事件，我本人及家庭全权负责。
学生姓名：班级：班主任： 监护人： 联系电话：
家庭住址： 附：校方责任范围：
1、负责学生在校学习期间的教育、管理和安全教育职责;
2、对学生进行交通基本常识、交通法规教育;
3、对学生进行道德行为教育、中小学生守则教育，要求学生不打架、不骂人、不攀高、不玩火等;
4、负责为家长提供学校各时间段内时间表：
走读生到校时间：早晨 6：30---7：00 中午 2：00---2：20 晚上 5：30---6：00(早晨6：30前、中午2：00以前严禁走读生进入校园);
走读生离校时间：上午 11：40 下午 17：05 晚上 19：05(三年级)、20：00(四至六年级)、20：55(七至九年级)。
学生家长没有签署本协议的，学校将不准予该生上晚自习或劝该生转学。
本协议一式两份，学校和家长各执一份。
家长签字：
时 间：X年3月 日 利辛县第五中学
X年3月3日