一、认真学习和贯彻《学校卫生工作条例》，积极参加业务培训，不断提高政治思想、卫生管理和医疗业务水平。
二、按学校要求制订并实施学校卫生保健工作计划，建立卫生保健网络，健全学校各项卫生保健制度，督促学校各部门搞好教学卫生、体育卫生、环境卫生和职工学生个人卫生。
三、结合季节特点，对师生进行卫生知识宣传教育。负责常见病、多发病和一般外伤的及时治疗及指导工作，有事出去必须与主管安全的校长请假，否则，影响及时治疗和处理造成后果要视情况负一定责任。
四、负责联系有关部门，安排好、组织好对学生进行常规性体检工作;做好学生计划免疫工作。建立学生健康卡片，积累学生身体素质和疾病方面的各项资料整理归档。在体检中发现有疾病的学生，要及时地通知班主任，并告知班主任与家长沟通好，避免学生由于特殊体质参加不适合的活动发生安全问题，否则，出现问题视情况负一定责任。
五、切实加强预防近视工作，指导学生做好眼保健操，注意用眼卫生。积极做好做好学校消毒和通风检查工作，按学校要求做好学生的晨检工作，发现学生有病要及时通知班主任处理，严防传染病扩散。协助学校做好食堂、饮水的卫生监督指导工作，把好病从口入关。
六、负责组织开展经常性和突出性的爱国卫生运动以及经常性的卫生检查工作。关心教职工的身体健康，协助学校主管领导做好职工体检工作，建立教职工健康档案，对有疾病的教职工要进行记录，通知主管领导，防止患有传染病的职工传染别人。
七、按工作所需上报药品、医疗设备采购计划，督促学校按时采购常用药品，添置必需的医疗设备，健全药品账册，做好药品入账、出账和存放保管工作，管理好医务室的医疗设备与器械，做到帐实相符，坚决杜绝有毒或低质医疗用品药品的购买，确保师生生命安全。
八、没有极特殊情况不要私自给教职工和学生服药，要是必须用药一定与学校领导和家长取得联系，经同意后方可进行，否则，出现安全问题责任自负。
九、协助学校做好负责的学校其他方面的工作。
责任人：
日期：20xx年XX月XX日
各位家长：
为了确保您的孩子在我校周六补课期间的安全，特制定《赵堡中学六、九年级周六补课安全责任书》以明确责任，请各位家长积极配合。
1、毕业生的教育问题是学校和家庭最重要的工作，我们必须时刻放在心上。星期六上课的学生，要自觉遵守学校纪律，自觉养成安全自护能力。同时家长要教育孩子遵守学校纪律，要对孩子进行安全常识、安全自护的教育。
2、毕业生的家长要全力支持自己的孩子的学习，多关心孩子的学习、生活、纪律表现，经常到学校了解学生在校表现情况，及时掌握孩子的思想动向形成学校与家长共同抓学习，关心学生安全及身心健康发展的合力。
3、毕业班学生周六上课时间为每周六上午7：30—12：00，在校安全由任课教师负责，其余时间安全由学生家长负责。
4、周六补课如遇特殊情况不能上时，另行通知。学生在家安全由家长负责。
5、本责任书经学生、家长签字、学校盖章后生效，有效期为学生和家长签字之日起到本学期末。
责任人：
日期：20xx年XX月XX日
为了认真贯彻落实“安全第一，预防为主”的原则，切实做好涉及学生人身安全的各项工作，彻底杜绝放假期间学生一切非正常事故的发生,确保学生的假期生活平安、愉快、有意义，保证学校、社会、家长齐抓共管,我校特制定“中秋节”假期安全责任：
1、放假前认真学习班级组织的安全教育常识，遵守安全公约，防止一切意外事故发生。
2、学生要做到不进入网吧、歌厅。
3、注意饮食卫生，保持良好的饮食习惯，预防食物中毒。
4、到公共场所玩耍要有家长带领，遵守安全规则，采取保险措施。
5、游戏、玩耍时要选择安全场所，远离马路、高压线、工地等危险地带。不做带有危险性的游戏。
6、自觉遵守交通规则，注意交通安全，过马路要走人行横道，先看左后看右，不与机动车辆抢行。
7、不玩火，远离火源，掌握正确使用液化气、天然气常识。
8、学生外出要征得家长同意，把自己的去向和返回时间告诉家长，有情况要及时与家长联系。家长要监护好学生，杜绝学生与不良社会青年交往，防止学生擅自离家外出。
9、家长要对学生进行安全常识教育，提高学生的安全素质。
年级：
班主任：
人数：
西原中心小学
20__年9月5日
孩子是家庭的希望，社会的未来，孩子的平安就是家庭幸福。为了孩子能够过一个平安快乐的假期，我们愿一块当好他们的保护伞，共同负起安全教育的责任，教育好孩子做到以下安全事项。
1、外出路上不准骑车，注意交通安全，遵守交通规则。不乘坐报废车辆，不乘坐车况不好的车辆，不乘坐超载车辆。
2、不要到石窝坑、机井、沟、河、水渠、池塘等危险地方游泳、钓鱼、玩耍。
3、不玩火，不玩弄家用电器和燃气具，预防发生火灾。
4、不允许到铁路附近玩耍，不能用石子砸火车，在钢轨上碾小刀或做出防碍正常交通的不利事件。
5、不攀爬树木、旗杆、墙壁、房屋，以防摔伤。
6、同学之间不骂人，不打架、团结互助。
7、不准从楼道栏杆上或窗台上往下张望，更不得攀爬。上下楼梯不要乱跑，不拥挤、要有秩序。
8、教育孩子不要随意和社会上的闲散人员接触，谨防上当受骗。教育孩子增强自我保护意识，提高心理承受能力，使学生健康 成长。
9、不要接触剧毒农药，并远离毒品，积极预防传染病。
10、禁止出入游戏厅，不得泡网吧。
11、禁止购买、传阅黄色书刊，禁止观看、播放淫秽录相等。
12、假期期间，学生更增强自我保护意识，家长当好孩子的安全监护人，过一个平安、快乐的假期。
班主任：
家长：
学生：
__小学
____年__月
为进一步加强学生安全管理，杜绝各类事故发生，明确责任，形成合力，保证学生假日安全管理不出任何问题，特制订本责任书：
一、假期前学校以班级为单位安排会议，对学生进行安全教育，要求学生做好假日内的防险工作，服从家长监护和管理。
二、假期内学生的安全管理全部由学生家长负责。家长要对学生加强教育和管理，学生外出旅游、串门等必须经家长同意;要加强交通安全教育、消防安全教育、饮食卫生及传染病预防教育，进一步做好甲流感的防控工作;要教育学生做好防触电、防溺水、防交通事故、防拐骗、防食物中毒、防雪、防冻、防滑、防重大自然灾害的发生。
三、严禁学生到各种水库、水塘、河湾溜冰玩耍，出现问题，责任自负。
四、严禁组织学生参加山林和其他火灾扑救活动，防止发生不必要的伤亡事故。
五、家长要教育学生自觉遵守上级有关野外用火的规定，不烧荒、不烧堤堰、不焚烧秸秆、不带火柴、不带打火机等进入林区。严禁学生上山，由家长负责监督管理学生，做好护林防火工作。
六、学生要遵纪守法，不打架斗殴，不参与不健康的娱乐活动，不结交社会闲散人员或品行不端的人，不做有损于社会公德的事。
七、家长要加强对学生的网络安全教育，教育学生严禁进入营业性网吧上网。
八、此责任书一式两份，一份由家长、学生签字学生交回学校，一份由家长根据责任书条款，监督、管好自己的孩子。属于学生因不遵守本责任书规定，出现的一切后果，由学生本人、学生家长自行承担一切责任。
责任人：
日期：20xx年XX月XX日
甲方：xx中学宿管办 乙方：xx中学学生及家长
为了配合学校抓好住读生的安全教育，给他们创造一个安全的学习、生活环境，特与住宿生家长签订本安全责任书。
1、甲方负责住读学生在校期间安全及行为规范和校纪校规的教育与管理。
2、甲方负责为学生提供安全的学习、生活环境。宿管教师每天负责对学生的宿舍及公共设施进行一次全面检查，及时消除安全隐患。
3、学校对住读生实行封闭式管理，家长每周日下午把学生送到学校，周五下午准时把学生接回家。
4、乙方的子女应服从学校的一切管理并自觉接受教育教育，要求做到以下几点：
①不迟到、不早退，按时作息，不擅自离校;
②不打架、不骂人、不侮辱他人;
③不顶撞教职工、不谩骂、欺骗老师及其家人，身体有缺陷或有病、伤不隐瞒真情;
④不乘坐拖拉机，无牌无证黑车上下学;
⑤不攀爬建筑物和树木及各种设施，不毁坏学校安全防护设施和公共财物，不乱扔果皮等废弃物;
⑥不乱拉电线、电灯、不玩火、不玩水;
⑦在校园内不打闹、不做危险的游戏、不带刀器、铁器和凶器;
⑧不购买“三无”食品;
⑨活动课、体育课不随意行动、实验课上不随便摸有毒有害物品;
⑩注意搞好个人卫生，搞好疾病预防;
5、乙方要配合学校对学生进行安全等方面的教育。
6、上述各条款，甲、乙双方应相互监督，自觉遵守，如有违约，其后果自负。此合同由甲、乙双方签字之日起生效。
甲方宿管办主任： 乙方学生签字 家长签字：
年 月 日
为了确保学生在校住宿期间的人身安全，保证学生的健康成长，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规及文件精神，结合学校实际情况，特签订本安全责任书。
学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护权不因学生的入学而转移给学校;学校与学生之间没有监护与被监护的关系，只是教育管理关系;学校和学生的监护人应共同对学生进行安全教育和遵纪守法教育。
一、家长(或监护人)应尽的责任
1、配合学校做好子女的安全知识教育。教育子女要遵纪守法，遵守公共秩序，遵守社会公德。
2、教育子女在住宿期间遵守有关的各种规章制度，严防伤害事故发生。
3、告诫子女不要在宿舍楼内吃零食、喝酒、抽烟、打架，特别是不要携带管制刀具进入宿舍楼。
4、告诫子女放假回家和返校途中注意交通安全，按照学校要求按时返校，因事因病不能返校的，需家长打电话请假。
5、子女在校期间因病要和老师积极配合，必要时到医院就医，以免延误病情。
6、家长或子女要把自己的病史反映给老师，以便得到老师的帮助。
7、积极配合学校做好子女在校的违纪行为的纠正、教育，理解和支持学校对自己子女的批评教育。
8、加强对子女的安全自救、自我保护知识的教育，增强孩子自我防范的能力。
9、要关心孩子的健康成长，对孩子要多些关爱和鼓励，少一些简单和粗暴。
10、告戒子女在住宿期间，未经许可严禁私自离校。
二、住宿生的责任
1、遵守国家的各项法律法规，遵守《中学生守则》和《中学生日常行为规范》的要求，遵守学校制定的各项校规校纪。
2、遵守住宿生的各种制度要求。特别是《住宿生安全管理制度》自觉维护宿舍楼内的安全。不打架斗殴，不聚众闹事，不吸烟、不喝酒、不赌博、不带管制刀具进入宿舍楼内、不在楼内追跑打闹、大声喧哗。按教师要求去做，确保在校期间的人身安全。
3、遵守交通法规，按时离校和返校。
4、在日常生活中远离火源，不带任何有火灾隐患的物品进入宿舍区。
5、保护宿舍区内一切设施，严防搬弄各种开关。不要动用电源插座及电器设备，严防触电。
6、保护好自己的物品，严防丢失，贵重物品、手机不要带进宿舍。
7、住宿生在校期间一律不准私自离校，有事有病必须请假，否则因此引发的不良后果由学生本人自己承担。
8、夜间去卫生间动作要轻、要慢，以免损伤自己和影响他人
9、认真学习安全自救知识，提高自我防范、自我保护、自我解救的能力。
10、不能私自到江、河，湖、海、溪、泊、废弃石窟、水塘等危险地段游玩、戏水、游泳，如被发现学校将给予严肃处理，所发生的不良后果由学生本人自己承担。
学生签字： 家长签字： 学校签章：
尊敬的家长：
您好!我校按国家法定节假日规定，“中秋”节放假时间安排：20__年9月19日—9月21日放假,共3天，(周四、周五、周六下午到校上晚自习)，周日正常上课。为确保学生在“中秋节”假期间的生命安全，请家长积极配合学校，做好孩子节日期间的安全教育工作和监护工作，让全体学生度过一个欢乐、祥和、平安的节日，防止学生出现溺水、交通等安全事故的发生，学校特与学生及家长签订安全责任书,具体内容如下：
1、在节假日期间，不做任何损坏他人财物的事，严格遵守《小学生日常行为规范》。
2、遵守交通规则，不乱横穿马路，不在马路上玩耍和追逐打闹。不要擅自单独出行。如发生意外事故，由家长承担。
3、严禁去池塘、水库、河沟、石窟等各种水域游泳、摸鱼虾、玩耍等。严禁到沙坑、高压线附近等危险地带玩耍，如出现意外，责任由家长承担。
4、加强对孩子的身心健康教育，远离不适宜未成年人进出的场所：游戏室、网吧等。
5、教育孩子，不触摸带电物体，正确操作，使用一般家用电器，避免造成意外伤害。
6、要注意饮食卫生，不吃不干净或变质腐烂的食品，以防中毒。做到饭前便后要洗手，生吃瓜果要洗净。注意预防各种传染病，有病要及时治疗。
7、不攀爬电杆、树木、栏杆、平房、桥梁、土坡，不做危险性的活动。如造成意外，一切由监护人负责。
8、家长教育、监督学生，禁止参加任何形式的打架斗殴。如造成一切事故由家长负责。
9、严禁学生带火种进入森林地带，在森林周边燃烧稻草、秸秆等易燃物品。如造成森林烧毁，由学生及家长自己负责。
10、在假期间家长是孩子的安全责任人，请家长做好孩子的监护责任，让他们度过一个平安、愉快、祥和的假期。
煎茶镇黄岛希望小学全体教师祝各位家长朋友中秋节快乐!阖家幸福!
学生签字：家长签字：
煎茶镇黄岛希望小学
20__年9月19日
各位家长：
你们好!春节即将来临，为切实做好学生人身安全的各项工作，彻底杜绝寒假期间学生一切非正常事故的发生，确保学生过一个安全快乐的假期，特制定20xx年寒假假期安全责任书：
学生家长是学生的法定监护人，要对学生寒假离校期间的安全进行全面监护，并加强对学生的安全教育，强化安全意识，要把学生寒假期间防烟花爆竹、防触电、注意饮食卫生、交通安全作为防范重点，切实担负起监护人的责任。学生寒假要自觉遵守相关安全要求，确保人身安全。
教育学生在寒假期间必须做到：
1、认真学习安全教育常识，遵守安全公约，防止一切意外事故发生。
2、自觉遵守交通规则，注意交通安全。
3、掌握安全用电常识，不随便触摸电器设备。
4、学生要熟悉报警电话(火警119，盗警110，急救120，交通事故122)。
5、不玩火、远离火源，注意消防安全，预防煤气中毒。
6、不到河、沟、湾等危险的地方滑冰、玩耍;不做任何带有危险性的游戏，及时远离危险因素。
7、注意饮食卫生，保持良好的饮食习惯。
8、不打架斗殴，不携带刀具，不搞恶作剧，不做有损自己和他人的事。
9、不听、不信、不传、不参与封建迷信活动，坚决抵制一切危害社会的邪教活动，树立正确的人生观。
10、学生外出必须征得家长同意，方可外出。
11、做到不进入网吧、营业性歌舞厅;不玩烟花爆竹等危险物品。
12、学生要积极参与爱国卫生运动、全民健身运动和科普宣传教育活动。
尊敬的家长：为了孩子的健康发展，更为了孩子的美好未来，希望您密切配合好学校的工作，将各项活动落到实处。让我们的孩子高高兴兴回家去，安安全全上学来。
责任人：
日期：20xx年XX月XX日
今年的中秋节三天(9.6---9.8)，为了使您的孩子能够健康成长，确保家庭美满幸福，让孩子度过一个平安的中秋节假期，希望你平时做到以下几点:
1、教育您的孩子不到水库、机井、塘坝、水窖、河道沙坑等深水地方玩耍。不玩火、学会防火、防溺水、防电、防煤气中毒、防饮食中毒等安全常识。
2、教育您的孩子未经家长同意，一律不准私自外出探亲、访友，离家时一定要与父母打招呼。
3、教育您的孩子遵守社会公德，遵纪守法，不做任何损害老百姓利益、危及他人生命财产安全的事情。
4、教育孩子注意交通安全，加强对孩子的交通安全的教育、监管。出行要遵守交通规则。
5、教育孩子热爱劳动，认真完成老师布置的假期作业。不参加社会非法活动。
以上诸条贵家长要认真落实，监督您的孩子自我管理、自我约束，担起孩子的安全责任，确保孩子度过一个安全的中秋假期。
班级:学生姓名:家长签字:班主任签字:
松崮小学
松崮小学20__.9.5
为使幼儿度过一个祥和、愉快、安全的五一假期，特制定如下安全责任书：
幼儿应做到：
1、假期间，生活要有规律，按时作息。
2、春季防火警钟长鸣。春季天干物燥，极易引发火灾，严禁任何幼儿带火种上山，禁止玩火放火，如有不听劝阻的幼儿，造成山林及其它火灾，将受到法律的严惩。
3、自觉遵守交通规则，注意交通安全，不坐快车，不乘坐“三无”车辆。
4、加强自我保护意识，禁止与社会上的不良人员来往。遇到敲诈勒索、拦路抢劫及时告诉父母或打电话报警。不接受陌生人的小恩小惠，不参与违法违纪活动，不被陌生人的甜言蜜语所迷惑，不被其威胁吓倒，防止被拐骗、拐卖。
5、禁止到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。
6、严禁到水库等危险地方洗澡。在无父母陪伴下，不要外出玩耍，旅游。严禁几个幼儿私自相邀外出玩耍，严禁在外边留宿。
7、注意用电安全，防止被电击伤;注意防火、防盗、防食物中毒;注意用煤气安全。
9、讲文明，有礼貌，待人接物体现学生风貌。
11、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动。
家长应做到：
1、家长应切实履行监护人职责，教育学生吸取春季火灾教训，不带火种上山，不玩火放火。
2、教育学生遵守法律法规，不与社会上不良人员交往，不以大欺小、敲诈钱财。教育学生不私自外出。
3、教育学生严格遵守以上规定，监督学生假期中的一切活动，督促学生搞好假期学习。学生及家长应明确责任，严格执行以上规定。如在“五一”假期中违反上述规定，造成责任事故，一切责任由学生及家长承担。
责任人：
日期：20xx年XX月XX日
尊敬的家长：
您好!
孩子是祖国的未来，孩子的安全关系到每一个家庭的幸福。为了保证学生在假期中的人身安全，让学生度过一个欢乐、愉快、安全的假期，进一步明确假期中学生的安全责任，特签定此安全责任书,望家长在假期中加强对学生监督与管理,切实承担起家长的监护责任。
1、20xx假自7月 日至8月31日，9月1日正式上课。
2、教育孩子自觉遵守交通规则，无论是走亲访友，还是外出玩耍，不要在公路上跑闹、玩耍，不随意横穿马路;走亲访友须由家长带领，严禁不满12周岁的学生在马路上骑自行车;严禁孩子乘坐无牌、无证车辆，严禁孩子驾驶摩托车、农用车等机动车辆。
3、严禁孩子在无父母陪伴的情况下到水库、河湾、池塘等危险的地方玩耍、游泳，以防溺水事故的发生。
4、注意不要让孩子在家中或户外玩火;禁止孩子玩各种具有危险性的刀、枪等玩具，以防造成学生的伤害事故。
5、教育孩子要注意饮食安全和传染病预防，不购买“三无”食品、过期食品，防止食物中毒。
6、重视提高孩子防拐骗、防绑架、防敲诈、防盗的意识，教育子女未经大人同意不擅自外出，不走僻静小路，不随便搭乘便车，不随便与陌生人交往。
7、要注意家中用电线路安全，注意使用电器的安全，无人在家时，一定断开电源，消除一切不安全隐患。
8、教育孩子坚决不进营业性网吧、游戏厅、录像室、台球室。严格禁止孩子打游戏机、看不健康书刊或录像;要引导孩子积极参加有意义的社会实践活动。
9、注意防暑防雷电。教育学生夏天多喝水，中午少外出，注意防晒;遇到雷雨天气，千万不要站在高耸的物体下，如旗杆、高树、电杆、烟囱，不要靠近有金属物的地方，不要收看电视，不要打电话。。
10、暑假期间，加强对孩子的学习教育，积极督促孩子认真完成老师布置的暑假作业。
安全责任重于泰山，作为学校，在校期间对学生已经加强了安全方面的教育与管理，尽到了学校的责任。暑假期间，安全责任在家庭、在家长，希望各位家长认真落实好以上安全责任，如果因学生在家发生安全事故，家长将承担全部责任。
本责任书一式两份，学校、家长各一份。
学校：(盖章) 班主任(签字)：
家 长(签字)： 学 生(签字)：
各位家长：
大家好!
为了弥补学生学习的不足，强化学生基础知识训练，提高学生知识水平和考试成绩，全面提高学校的教育教学质量，经学校校委会研究决定：利用双休日和节假日对六年级学生进行无偿补课，但为了确保学生在补课期间的安全，敬请家长积极配合学校管理学生，学校共同承担教育责任，特要求学生和家长明确以下要求：
1、严禁在校内追逐打闹、不做危险游戏，不跨越栏杆，不爬围墙，集体活动时一切行动听指挥。如有违反，造成伤害的由学生自己负责。
2、学生之间违纪造成伤害的由肇事方负责，并承担一切费用。
3、学生不准骑自行车、乘机动车上学，否则，如发生意外事故，一切责任由家长负责。
4、学生在上学或放学途中，家长应督促他们准时到校或回家，不准在途中玩耍。否则，如发生意外，责任在学生方。
5、学生乱吃乱喝造成意外后果的，由学生自己负责。
6、严禁学生擅自到沟塘、江河游泳、洗澡，否则造成意外事故一切由学生方负责。
7、学生在校外造成社会危害，由学生方负责经济赔偿，触犯法律的由公安部门依法处理。
8、学生严格遵守交通规则，出现事故的由肇事方负责。
9、严禁学生玩火、玩电、玩炮、玩锐利器具等，一旦出现后果，由学生自己负责。
10、学生在校内外遭受到不法侵害，由司法部门追究当事人责任。
11、学生应严格遵守《小学生守则》《小学生日常行为规范》和学校安全制度。因违反上述规定造成的后果学生自己负责。
12、凡学生在校外发生的一切事故，责任概由学生家长负责。
13、本责任书学生、家长自签字之日起生效。
14、不参加任何宗教活动，如有发现一切后果家长负责。
如果学生和家长同意学生补课，请在下面签字确认，并履行以上条款。
责任人：
日期：20xx年XX月XX日
高思学校应广大学生和家长的要求，在寒假特为初二学生补课，为了确保学生上课期间的人身安全，学校要求家长对学生的安全负责，以下是家长必须做到的：
1、严禁在校内追逐打闹，不做危险游戏，不跨越栏杆，不翻围墙，集体活动是一切行动听指挥，如有违反，造成的伤害由学生自己负责。
2、学生之间违纪造成伤害的有肇事方负责，并承担一切费用。
3、学生在上学或放学途中，家长应督促学生尽快到校或回家，不准在途中玩耍，否则，如发生意外，责任在学生方。
4、学生上学不准骑自行车、电动车、摩托车等。否则，如有意外，一切责任由家长负责。
5、学生乱吃乱喝造成的后果由学生自己负责。
6、学生严格遵守交通规则，发生意外事故由肇事方承担一切责任。
7、学生在校外造成危害社会的由学生自己承担相关责任，与学校无关。
8、严禁学生玩火，玩电，玩炮，玩锋利的利器等，一旦出现后果有学生自己负责。
9、学生在校内外遭受不法侵害，由司法部门追究当事人的刑事责任。
10、凡学生在校外发生的一切事故，责任概由学生家长负责。
11、学生应严格遵守学生行为准则和学校的安全制度，因违反上述规定造成的后果由学生负责。
12、校方不允许学生参加任何宗教活动，如有意外一切后果由家长负责。
13、本责任书在学生、家长签字之日起生效。
责任人：
日期：20xx年XX月XX日
为维护学校的教育秩序，维护学校的正常工作进行，特制定以下住宿生安全纪律：如住宿生有出现如下行为，学校有权不再为其提供住宿，学生监护人需要自行解决其住宿问题，且学生在擅自离校时所发生一切责任与学校无关，由学生及其监护人全部承担。
1、无请假条擅自外出者;2、到网吧或电子机室玩;
3、打架;4、偷别人的东西;5、故意损坏学校公共财物;
6、其他严重违纪情况。
此责任书一式两份，监护人和学校各持一份，签字起即时生效。
学生(签名)： 学生监护人(签名)：
班主任(签名)： 中心小学 20xx年 月 日
暑假将至，为了让每一个孩子都能度过一个健康、平安、和谐的假期，根据《教育局关于做好20xx小学暑假有关工作的通知》精神，结合我校实际，特制定《XX初中学生暑假安全责任书》，希同学们认真遵守、监护人切实教育监督，
初中学生暑假安全责任书。
一、安全要求
(一)学校方面
学校是学生在校学生生活的主要场所，暑假前学校必须按照有关文件规定，对学生进行一次全面的安全知识教育。教育学生要自觉遵守安全公约。班主任代表学校对学生进行安全教育，并签定好暑假安全责任书。
(二)学生方面
1、禁止任何同学驾驶机动车辆;走路不闯红灯，横穿公路时要做到一看、二慢、三通过;不抢道、不骑英雄车，不攀爬机动车辆，不乘坐拖拉机和非营运的车辆，不在公路上踢球、游玩、奔跑、戏闹，时时处处注意交通安全。
2、不准私自或结伴到河流、池塘、水库、水渠、大井等危险地方玩耍、游泳，不得在水边戏水、划船、钓鱼等，以防溺水。
3、不准到施工场地或危险楼房、危险地段、桥梁游玩和逗留。
4、不准攀爬电杆、树木、楼房栏杆，不得翻越围樯。
5、不准携带火种，严禁在家中私自点蜡烛、点蚊香，不得私自外出游玩，不接触易燃易爆物品。
6、不准随便接触电源和带电电器;不得私接电源。
7、不准随便吃零食、野果，不买、不吃过期和霉烂变质的食品，防止食物中毒。
8、不准进行不安全的戏闹，如抛石头、土块、杂物、弹弓，拿竹木棍、铁器、刀具等追逐打闹，
9、不准未经家长同意私自外出、外宿和远游，防止被不法分子绑架、拐骗和走失。
10、不准参与非法组织活动，不偷、不抢、不骗、不打架斗殴、不酗酒闹事，不吸食毒品，不参与赌博等违法犯罪活动。
11、不准在大树及高大建筑物下避雨;高温天气要采取降温措施，防止中暑。
12、加强自我防护意识，不与陌生人打交道，不把家庭信息透露给外人，不食用陌生人给的食品，不让外人进入家中，不与社会闲散人员或者不三不四的人来往，发现可疑情况要及时报告;不携带贵重物品，妥善保管好自己的钱物。
13、不准参加农村封建迷信活动，不抽烟，不喝酒，不赌博，不看“黄色”书刊、音像，不摆阔气乱花钱。严禁任何同学在暑假期间进入“三厅、两室、一吧”活动。
14、玩耍时不做有危险性的动作，不起哄，不追逐打闹或搞恶作剧，不在狭窄人多的地方急速奔跑，不持有管制刀具类凶器，更不能持器械、锐器追逐和打闹。
15、同学之间发生矛盾，要妥善解决。严禁采用不当手段，如采用殴打、谩骂等方式解决问题，更不得勾结社会青年滋事。
(三)家长方面
学生家长要在假期期间严格履行监护人的职责，以有效的方式教育孩子，确保孩子的安全。同时还要提醒、帮助、督促孩子的假期学习，要求孩子认真完成老师布置的作业。
二、我(家长)自愿接受学校的要求，严格教育自己的孩子。否则，出现一切后果自负。
孩子是每一个家庭的希望，请家长一定要高度重视，确保孩子暑假教育到位，严防溺水、交通事故等恶性事件的发生。教育子女严格遵守法律法规，做文明守纪的中学生。
本责任书一式二份，学校和学生监护人各执一份。
班主任(签字)： 年级 班学生(签字)： 监护人(签字)：