医院的规章制度（通用30篇）
1、严格实施医院病历书写规范。
2、病历质量由科主任总负责质控。
3、平时具体病历科室质控员负责管理。
4、科室病历设置质控负责人员。
5、每月举行一次病历书写规范学习（包含上月病历书写所犯的错误和不足之处）。
6、运行病历由科主任、质控员随时抽查。
7、归档病历必须在出院后2天内完成，并上交质控员负责检查。
为正确评价我院工作人员的德才表现和工作实绩，激励、督促我院工作人员提高政治和业务素质，认真履行工作职责，为其晋升、聘任、奖惩、培训、辞退以及确定、调整工资待遇提供依据，结合《贵州省事业单位工作人员考核暂行办法》及我院实际情况制定本制度。
一、考核内容
考核包括德、能、勤、绩四项内容。以各类人员的岗位职责及年度工作任务为依据，重点考核工作业绩和敬业精神。
1、对“德”的考核
（1）考核政治思想表现。重点考核能否坚持党的基本路线，贯彻党的方针政策。
（2）考核遵纪守法表现。重点考核是否模范遵守国家政策法规，自觉遵守工作纪律和医院规章制度，坚持原则，敢于向不良现象作斗争。
（3）考核医德医风表现。重点考核是否具有良好的职业道德，爱岗敬业，自觉维护医院和集体声誉。
（4）考核全局观念和团结协作精神。重点考核是否热爱集体，善于团结合作，严格要求自己，不计较个人得失。
2、对“能”的考核
（1）考核掌握基础理论的程度。重点考核是否掌握本专业基础知识，了解本专业现状和发展趋势。
（2）考核业务工作水平。重点考核实际工作，参照服务对象反馈的信息和业务成果，客观评价业务水平。
（3）考核适应能力。重点考核是否有工作经验，能否根据社会及服务对象的变化，主动调整知识结构，提高自身素质，增强应变能力，胜任临时任务和特殊工作。
（4）考核管理能力。重点考核是否会制订符合规律、富有创意的工作计划，写出有借鉴意义的工作总结，能否独立开展工作，按程序处理问题，实行科学管理，有组织协调能力。
3、对“勤”的考核
（1）考核工作态度。重点考核是否服从领导分配的工作，勇于承担有难度的任务，工作不分份内份外，任劳任怨。
（2）考核服务态度。重点考核是否有服务意识，主动、热情、耐心开展服务工作，为服务对象着想，处理工作及时果断，办事讲信誉。
（3）考核劳动纪律。重点考核出勤及工作时间的有效利用，是否出勤率高，有事请假，按时上下班，不中途离岗。
4、对“绩”的考核
（1）考核工作数量。重点考核本职工作任务是否饱满，完成上级下达的工作任务，领导临时交办的工作和配合其他岗位工作的'情况。
（2）考核工作质量。重点考核是否认真履行岗位职责，保质保量完成工作任务，无责任事故发生。
（3）考核工作效率。重点考核是否提前或在规定时限内完成本职工作和其他工作，
受到上级主管部门领导及有关部门的好评。
（4）考核工作效益。重点考核工作成果，获得经济效益、社会效益以及获奖情况。
二、考核等次和基本标准
考核结果分为优秀（90分以上）、称职（70—89分）、基本称职（60—69分）、不称职（59分以下）四个等次。
1、优秀
能正确贯彻执行党和国家的路线、方针、政策，模范遵守国家法律、法规、各项规章制度和职业道德、廉洁奉公、精通业务、工作勤奋、勇于创新、工作责任心强、专业技术水平高、工作成绩突出。(对医疗工作中出现的医疗纠纷、差错的当事人，当年获得的学分不足25分的，参加学院组织的青年外语考试不合格的均不能被评为优秀。)
2、称职
拥护党和国家的路线、方针、政策，遵纪守法，廉洁自律，熟悉业务，工作积极，认真履行岗位职责，工作能力较强或提高较快，较好地完成工作任务，注意劳动安全，无责任事故。
3、基本称职
政治表现和业务素质一般，基本能够适应工作要求。工作积极性、主动性一般，基本能够完成本年度工作任务。
4、不称职（有下列情况之一者为不称职）
（1）不履行岗位职责，未完成工作任务。
（2）违反国家法律、法规和院规，出现较大失误或责任事故，造成损失，产生不良影响。
（3）不服从工作安排，拒绝接受工作任务。
（4）不遵守劳动纪律，经常迟到早退或擅自离岗，有10天以上旷工记录。
（5）犯有错误受到医院行政或党内警告以上处分，按《贵州省事业单位工作人员考核暂行办法》执行。
三、考核方法、程序
1、实行领导与群众相结合，各科室成立考核小组，按所定比例及要求对其人员进行考核。
2、考核小组将考核的结果报组织人事处。
3、组织人事处将各科呈报考核结果进行认真查对后，提交院考核领导小组进行最后的等次的确定。
4、组织人事处将考核的结果以书面的形式分别通知到各科室，由科室反馈到个人，个人在年度考核表上签字。
5、对考核结果有异议的同志，应在年度考核表上表明态度，并提出书面申请，交院考核领导小组进行复议，复议结果反馈本人。
四、考核结果的使用
按《贵州省事业单位工作人员考核暂行办法》所规定的执行。
五、该制度由组织人事处负责解释。
(一)医疗仪器设备的报废条件
凡符合下列条件之一的属固定资产的医疗仪器设备应按报废处理:
1、严重损坏无法修复者;
2、超过使用寿命,基础件已严重损坏或性能低劣,虽经修理仍不能达到技术指标者;
3、技术严重落后,耗能过高(超过国家有关标准20%以上)、效率甚低、经济效益差者;
4、机型已淘汰,主要零部件无法补充而又年久失修者;
5、原设计不合理,工艺不过关,质量极差又无法改装利用者;
6、维修费用过高,继续使用在经济上不合算者;
7、严重污染环境或不能安全运转可能危害人身安全与健康者;
8、计量检测或应用质量检测不合格应强制报废者。
(二)医疗仪器设备报损、报废的处理原则
1、需要报废报损的属固定资产的医疗设备均由使用科室提出申请,并填写"报废、报损固定资产审批单",经由技术鉴定部门鉴定确认无法修复使用的,再由医疗设备科审核(对十万元、二级医院为五万元及以上的仪器设备须经医院仪器设备管理委员会讨论同意),报主管院长同意后,由财务部门负责填写《行政事业单位国有资产处置申报表》,报卫生行政部门和国有资产管理部门审批。
2、凡减免税进口的医疗设备,除以上规定外还应按海关有关规定办理。
3、对于可供家用设备的报废处理,应加强审核,严格控制。
4、待报废固定资产在未批复前应妥善保管,已批准的报废的大型医疗设备应将其可利用部分拆下,折价入账,入库保管,合理利用。
5、已批准报废的固定资产可办理财务减账手续。其残值收益应列入医疗设备更新费、改造基金项目专项使用。
6、经批准报废的医疗设备,使用单位和个人不得自行处理,一律交回设备主管部门统一处理。如有违反者应予追查,交主管部门处理。
第一章医院功能任务
1.住院医师规范化培训制度
2.住院医师规范化培训计划
3.住院医师规范化培训工作总结
4.继续医学教育管理制度
5.继续医学教育规划及实施方案
第二章医院服务
1.急诊科医务人员年度培训计划
2.急诊抢救服务流程图
3.首诊负责制：门诊首诊负责制及急诊首诊负责制
4.急诊抢救绿色通道管理流程
5.门、急诊病人住院流程
6.危急症报告管理制度及流程
7.急诊病人入院制度及流程
8.危重病例会诊讨论制度
9.急诊会诊制度
10.急诊会诊制度流程
11.急诊科预检分检制度
12.门急诊留观病人管理规定
13.留观管理制度
14.入院管理制度
15.门诊患者入院程序
16.急诊患者入院程序
17.预约住院的规定和流程
18.出院管理制度
19.出院制度
20.出院病人随访制度
21.出院患者随访流程
22.病人知情同意制度
23.转科管理制度
24.转院管理制度
25.医院患者知情权保障制度
26.保护患者隐私权的制度和措施
27.病人知情同意制度
第三章患者安全
1.医嘱管理制度及规范
2.医院质量管理方案
3.临床路径工作实施方案
4.急危重患者抢救及报告制度
5.急危重患者抢救报告流程
第四章医疗质量安全管理与持续改进
1.住院病历质量监控管理规定
2.患者病情评估管理制度
3.院内会诊制度（暂缺）
4.管理小组工作制度
5.医院感染管理科职责
6.院内感染管理制度
7.院内感染知识培训制度
8.院内感染控制在职教育制度
9.医院感染管理各部门职责
10.医院感染管理人员工作重点
11.医院感染管理人员的职责
12.院内消毒隔离管理总则
13.院感病例监测及报告制度控制措施
14.院内感染监测制度
15.医院感染报告制度
16.病房消毒隔离制度
17.病房的医院感染管理制度
18.消毒灭菌药械管理制度
19.治疗室、注射室的医院感染管理制度
20.口腔科预防医院感染管理措施
21.口腔科消毒隔离制度
22.口腔科预防医院感染控制对策
23.化验室的医院感染管理制度
24.门诊消毒隔离制度
25.门诊感染管理制度
26.肠道门诊管理制度
27.特诊感染管理制度
28.手术室感染管理制度
29.消毒供应室感染管理制度
30.一次性用品及医疗废物管理
31.医院消毒灭菌监测制度
32.放射科感染管理制度
33.紫外线灯使用规定
34.洗衣房感染管理制度
35.医院污水处理感染管理制度
36.合理使用抗生素制度
37.合理使用抗生素管理办法
38.医院感染流行或爆发趋势
39.无菌技术操作制度
40.医务人员职业防护制度
41.医务人员手卫生制度
42.消毒供应室的医院感染管理制度
医务科创建二级医院规章制度目录
二级医院评审医务科制定的制度目录
二级医院规章制度（全文）
医务科二级甲等医院评审台账目录
二甲医院规章制度目录
医院规章制度目录架
二级评审医务科
知名医院规章制度目录
二级医院急诊科建立目录
创建二级医院科室台账目录
根据枝江市委要求，现就扎实抓好教育实践活动查摆问题、开展批评环节工作制定以下实施方案。
一、扎实开展“回头看”工作
（一）明确“回头看”的重点。
一是学习教育“回头看”重点：
一看教育实践活动动员部署是否扎实到位，党员干部参加活动实现全覆盖。
二看是否达到规定的学习时间，领导班子达到5天、党员干部集中学习时间达到3天。
三看是否通过学习教育触动思想、触及灵魂，真正做到见思想、见精神。
二是征求意见“回头看”重点：
一看是否采取多种形式全方位、多层次、广覆盖听取意见，特别是面对面直接听取群众和服务对象意见，对征求到的`意见建议进行梳理分析，初步找准领导班子和党员领导干部的突出问题，找准本单位的突出问题，找准关系群众切身利益的问题和联系服务群众“最后一公里”问题。
二看是否做到边学边查边改，立说立行立改，认真部署开展专项整治，同步安排部署推进建章立制工作。
三是做好两项具体工作：
一看是否以好干部“五条标准”、“三严三实”要求和焦裕禄精神为标杆，扎实开展“群众满意政绩观”、“假如我是服务对象”、争做焦裕禄式好干部等专题讨论等活动。
二看是否扎实开展集中整顿软弱涣散基层党组织，按照有关文件规定组织开展基层党组织书记集中培训。
（二）总结前一环节工作情况。要在“回头看”的基础上，对我局学习教育、听取意见环节工作进行认真总结，形成简要总结报告报市委督导组审阅。
（三）检查和分析评估。督导组对我局学习教育、听取意见环节工作进行督查，并对活动中是否存在形式主义问题开展专项督查，会同局党组书记进行分析评估，并形成简要情况报告（附民主评议情况汇总、主要领导谈话要点、调研座谈和个别谈话中了解到的有关情况、梳理的干部群众意见建议等材料），报市委教育实践活动领导小组办公室。
（四）“补课”、“补火”。对学习教育不扎实、征求意见不认真、工作未达到要求的，督促进行“补课”、“补火”，对存在的用形式主义反对形式主义等问题加以整改和纠正。
二、找准突出问题
（一）梳理反馈意见。在认真抓好“回头看”工作的基础上，对学习教育、听取意见环节征求意见情况进行认真梳理分析，找出领导班子和领导干部在“四风”方面的突出问题和具体表现。涉及领导班子的，召开局党组（扩大）会议，向全体成员通报；涉及班子成员个人的，由局党组书记向本人反馈。
（二）查摆问题。局领导班子及中层干部要聚焦“四风”，开展“六查”，查修身严不严、查用权严不严、查律己严不严，查谋事实不实、查创业实不实、查做人实不实。中央、省委和市委列举的“四风”表现查找问题。重点聚焦政治纪律、组织纪律观念淡薄，口无遮拦、信口开河、信谣传谣；服务不主动、不作为、慢作为、乱作为，工作效率低；口号响当当，落实慢吞吞；庸懒散拖，见利争、见错推、见难拖、见险躲等问题。中层干部重点聚焦门难进、脸难看、话难听、事难办，行政服务受理不全，一次性告知不够，政策不清、程序不明、作风粗暴，为政不廉，执法不公等问题。党员干部要重点围绕党员意识强不强、服务群众好不好、为民办事公不公、自我要求严不严，查找软弱无力、服务群众意识和能力不强、不诚心为群众办实事、优亲厚友等问题。
（三）谈心交心。要安排充足时间，普遍开展谈心交心活动，把问题谈开谈实，把思想谈深谈通，消除隔阂、形成共识，为开好专题民主生活会和组织生活会打下基础。
（四）分析问题。局教育实践活动领导小组办公室要结合征求意见的情况，综合各方面情况，对领导班子及其成员进行深入分析，对每个班子和每名党员领导干部提出具体意见，并向督导组反馈分析情况。
（五）谈话提醒。督导组要根据教育实践活动领导小组办公室提供的领导班子及其成员的分析材料，结合掌握了解的情况，以及督导单位上报的查找出的主要问题，列出督导单位领导班子问题清单和党员领导干部问题清单，于专题民主生活会召开前15天，形成领导班子作风建设情况通报和干部谈话提醒材料。通报和谈话提醒材料经教育实践活动领导小组办公室审定后，督导组向督导单位主要负责人和班子成员通报掌握的班子建设情况和存在的突出问题，对党员领导干部进行个别谈话提醒，主要听取党员领导干部自己查找问题的情况，并根据已掌握的情况进行谈话提醒。谈话提醒一次效果不好的要进行再次谈话，直到督促和帮助领导班子、领导干部把思想认识提高、突出问题找准。
三、认真撰写对照检查材料
（一）领导班子撰写对照检查材料。领导班子的对照检查材料局党组主要负责人亲自主持起草、集体讨论，重在剖析班子“四风”方面的问题及其具体表现，同时，要对整治选人用人上的不正之风情况进行对照检查，还要对关系群众切身利益的问题和联系服务群众“最后一公里”问题进行查摆剖析，研究提出整改落实、建章立制的思路和措施。领导班子的对照检查材料要提交领导班子会议审议通过，并在一定范围内进行通报。领导班子的对照检查材料要向工作对象和服务对象公示。
（二）党员领导干部撰写个人对照检查材料。对照检查材料一般应包括四部分：
一是遵守党的政治纪律和贯彻中央八项规定、省委六条意见和宜昌市委二十四条意见、《党政机关厉行节约反对浪费条例》及我市八条规定、转变作风方面的基本情况；
二是“四风”方面存在的突出问题；
三是产生问题的原因分析；
四是今后的努力方向和改进措施，重点放在后三个部分。
对照检查材料要逐项列出“四风”问题的具体表现、典型事例，对群众提出的意见和上级党组织、督导组点明的问题要明确作出回应。要对贯彻落实中央八项规定和省委六条意见、宜昌市委二十四条意见、我市八条规定精神情况，特别是“三公”经费支出、职务消费、人情消费、公务用车、办公用房和住房、配备秘书、家属子女从业以及选人用人等情况逐一作出说明；对是否存在把作风建设同推动改革发展对立起来，消极对待作风建设新的规则制度，“为官不为”的问题进行检查。要深挖问题根源，重点从理想信念、宗旨意识、党性修养、政治纪律和组织纪律、财经纪律以及“三严三实”要求等方面分析原因，明确努力方向和整改措施，没有问题的进行明示。一些不便在对照检查材料中写明的问题，可另写专题材料。党员领导干部要自己动手撰写对照检查材料，严禁抄袭照搬。对照检查材料要直奔主题，直面问题，不能写成工作总结。
（三）审阅对照检查材料。局党组书记审阅的对照检查材料包括局领导班子成员和机关党员干部个人的对照检查材料，所辖二级单位执法大队负责人的对照检查材料。局督导组审阅机关人员材料后，一般应在机关支部专题民主生活会召开前10天送审。在审阅对照检查材料时要严格把关，看其是否真找问题、找准问题，是否深挖根源、开好药方，对联系实际不够、没有回应群众意见、没有抓住突出问题、剖析不深不透、整改措施没有回应问题、操作性不强的，要求进行修改；凡是态度不认真、对照检查不深刻的，限定时限重新撰写，屡改不到位的要通报批评。各级督导组要按照中央和省委、市委的要求，严格认真审阅领导班子和党员领导干部的对照检查材料。
四、开好专题民主生活会
（一）制定专题民主生活会方案。据中央、省委和市委要求，结合实际认真制定专题民主生活会方案。方案的内容主要包括：专题民主生活会主题，征求意见、查摆问题、谈心谈话等相关情况和前期准备工作情况、会议的程序、基本要求、召开时间等。方案经审核同意后，在会前一周报送市委教育实践活动领导小组办公室备案。
（二）做好会前综合分析评估。局党组主要负责同志对民主生活会准备情况进行综合分析评估。做到“五个不开”，即谈心交心不到位的不开，班子和个人问题找得不准不实的不开，对照检查材料不符合要求的不开，思想认识不统一的不开，会议准备工作不充分的不开。
（三）再次开展谈心交心。专题民主生活会召开前，领导班子成员相互之间就准备在会上指出的问题、提出的批评意见，再次开展谈心交心，进一步沟通思想、交换意见，相互谅解、增进共识，力争把矛盾和问题解决在专题民主生活会前。谈心交心情况要在专题民主生活会和组织生活会上作出说明。
（四）召开专题民主生活会。从6月中下旬开始，采取“个人对照检查、自我批评，其他同志批评帮助”的方式，开展严肃的批评和自我批评。局党组主要负责人首先代表班子进行对照检查；随后主要负责人进行个人对照检查、自我批评，其他同志进行批评帮助；班子其他成员依次逐个进行。主要负责人要以树立标杆、向我看齐的态度，带头揭短亮丑，班子成员都要严肃认真地开展批评和自我批评。自我批评要明确摆出“四风”突出问题，明确回应群众意见和上级点明的问题，明确贯彻执行《党政领导干部选拔任用工作条例》和开展整治选人用人不正之风工作的情况，明确落实从严管理家属子女和身边工作人员相关要求的情况，并从世界观、人生观、价值观深刻检查剖析问题根源，提出改进的具体措施。相互批评要聚焦“四风”，从党性强不强、工作实不实、要求严不严等方面指出对方的问题和不足，帮助分析原因，提出改进建议。批评和自我批评要坚持开门见山、直奔主题，既敢于正视问题、动真碰硬，又坚持实事求是、出以公心，做到“五个不搞”，不搞先表扬后建议，不搞避实就虚、言之无物，不搞只摆现象、不讲本质，不搞一团和气、你好我好，不搞穿靴戴帽、虚晃一枪，使领导干部受到一次严格的党内生活锻炼，心灵受触动、思想受教育，红脸出汗、加油鼓劲，达到“团结—批评—团结”的目的。会上，市督导组对专题民主生活会尤其是开展批评和自我批评情况实事求是作出点评，并对进一步加强领导班子思想政治建设提出要求。对态度不端正、发言质量不高、不触及问题、不触动思想的及时提醒纠正；对搞突然袭击、发泄私愤，搞无原则纷争及时叫停；对当老好人、相互评功摆好走过场的责令重开。督导组通报掌握的有关领导班子专题民主生活会情况，主要包括基本评价、存在问题及意见建议。
（五）通报总结专题民主生活会情况。会后，督导组督促在一定范围内通报专题民主生活会情况，并及时收集群众意见，如实向领导班子及其成员反馈。领导班子专题民主生活会情况通报会由局党组书记主持召开。通报内容主要包括会前准备、开展批评和自我批评、制定整改措施等情况。参加通报会的人员范围按有关文件规定执行。专题民主生活会召开后15天内，向市纪委、市委组织部、市委教育实践活动领导小组办公室报送专题民主生活会情况专项报告。专题民主生活会基本结束时，要将民主生活会总体情况报市委教育实践活动领导小组办公室。督导组要将参加督导单位领导班子专题民主生活会的总体情况形成简要评价材料，报市委教育实践活动领导小组办公室。
（六）指导联系点专题民主生活会。局领导班子成员要全程参加教育实践活动联系点专题民主生活会和组织生活会。市委督导组要全程参与我局专题民主生活会，督导组第一组长参加领导班子专题民主生活会。局党组成员既要参加领导班子专题民主生活会，又要以普通党员身份参加机关党支部的专题组织生活会，带头开展批评和自我批评。
五、抓好民主评议党员工作
在查摆问题、开展批评环节，机关支部召开一次专题组织生活会，认真进行批评和自我批评，并开展民主评议党员工作。局党组成员参加并进行点评，加强指导。民主评议党员要依据章程，采取切合实际、简便易行的方法进行。重点围绕履行党员义务、立足岗位发挥作用等开展评议。对长期不发挥作用甚至起负面作用的党员，要严肃教育，限期改正；经教育仍无转变的，要按照章程和党内有关规定作出组织处理。
六、加强组织领导
（一）一把手负总责。把“三严三实”要求作为作风建设新的坐标，把学习弘扬焦裕禄精神作为一条红线贯穿活动始终，解决好世界观、人生观、价值观这个“总开关”问题。局党组主要负责人要认真履行“第一责任人”的职责，把活动放在心上、责任扛在肩上、关键环节抓在手上，既挂帅、又出征，传导压力、增强动力，对这一环节的重点工作、重点任务，亲自过问、亲自安排。在抓好本级活动的同时，拿出足够时间和精力强化对联系点的深入指导，经常去、沉下去，解剖麻雀、全程指导，发挥联系点的示范带动作用。要坚持时间服从质量、进度服从效果，在统一原则指导下，把握好推进节奏，不赶时间、不赶进度，确保每一环节都推进到位，每一项工作都做得更加扎实。
（二）分级分类指导。查摆问题、开展批评提出具体措施和操作办法，防止一刀切、一锅煮。要把握好工作节奏，明确时间节点，压茬有序推进这一环节各项工作。要深入调查研究，及时发现苗头性、倾向性、潜在性问题，制定有效的预防和解决对策，有针对性地加强政策指导。对工作薄弱、问题突出的，要安排精干力量帮助做好工作，对重大敏感问题，要及时请示报告。
（三）严格把关。主要是做到“六个不放过”：对思想认识上不去、不真正把自己摆进去的不放过，对查找问题不聚焦、走神散光的不放过，对自我剖析不深刻、没有触及思想灵魂的不放过，对整改措施不到位、大而化之的不放过，对成效不明显、群众不满意的不放过，对领导责任不落实、组织推动不力，搞形式走过场的不放过。
（四）边查边改。要对查摆剖析出的“四风”问题立行立改、不等不拖，抓住侵害群众利益的问题及早开展专项整治，坚决查处发生在群众身边的不正之风，切实加强服务型党组织建设，夯实基层基础，着力解决联系服务群众“最后一公里”问题，以整改成果有力推进全面深化改革各项工作，做到两手抓、两不误、两促进。
（五）舆论引导。要认真贯彻中央和省委、市委要求，加强对新闻宣传工作的领导，准确深入地宣传中央和省委、市委的部署精神，报道教育实践活动进展情况，大力宣传好经验好做法和为民务实清廉先进典型，及时曝光反面典型，营造良好氛围，确保教育实践活动始终沿着正确方向向前推进。
一次性医疗用品采购、使用管理制度
1、医院所使用的一次性医疗用品必须由药剂科统一集中采购，使用科室不得自行购入。
2、医院采购的一次性医疗用品，必须从具备省级以上药品监督管理部门颁布的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品许可证》、《医疗器械产品注册证》的企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品。
3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，并查验每箱(包)产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期限。
4、各科室计划的一次性医疗用品到了库房后，库房人员应及时通知科室，各科室必须将计划单上的一次性医疗用品按要求领走，不得无故拒领，避免因失效过期造成损失。
5、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。
6、医院发现不合格产品活质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督部门，不得自行做退、换货处理。
7、一次性医疗用品使用后，须按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，统一回收处理，不得随意丢弃或卖给无回收证件的单位或个人。禁止重复使用和回流市场。
8、未经批准不得在临床试用任何产品。
9、医院在行政查房时应对各科室一次性医疗用品的使用和仓储进行监督检查。如查实科室或医务人员私自采购使用一次性医疗用品的，将按医院规定进行处罚，由此引发的医疗纠纷和医疗事故将由当事人或科室承担全部法律和经济责任。
仪器设备验收、入库、调试制度
1、仪器设备的验收包括数量和质量的验收，因以合同为依据。进口设备必须在索赔期内验收完毕。
2、5000至1万元/件(台、套)设备的验收，由采购员、设备档案管理员、保管员(必要时需有维修技术人员与使用科室有关人员)共同验收合格后，共同签名，由仓库保管员入库保管或办理出库交使用科室领用。
3、1万至10万元/件(台、套)医疗设备的验收，由设备科负责人、维修技术人员、档案管理人员、保管员、使用科室负责人共同验收、安装调试合格后，共同签字入库。必要时由厂方或卖方派员安装调试合格后，方能签名入库或办理出库交使用科室领用。
4、10万元/件(台、套)以上和进口设备，必需经过商检(进口设备)，由厂方或卖方派员安装调试合格后，由设备科负责人、使用科室负责人及验收人员共同签字入库或办理出库交使用科室领用[其中50万元/件(台、套)医疗设备，由主管院长主持验收]。
5、所有医疗设备和医疗用品，必需由保管员填写领用出库单，交由使用科室负责人或指定专人签名后凭出库单到仓库领用。
6、调试中发现问题，主办人员应与厂商联系，及时解决。
一、负责医院各种被褥和衣物、毛巾床单、回收纱布、清洗、消毒、制作、修补、烘干、熨烫、同等工作，保证医疗、护理工作需要。
二、洗涤用品应单独核算，专人管理，严格执行进出仓库的程序，严格执行报废程序，做到新的从报废的中回收，做到帐物相符。
三、严格的原材料接收程序，分段下料、节约材料、水、电、蒸汽。
四、回收的污染被褥和衣物应及时分类消毒、洗涤、烘干、熨烫、折叠分类放置，并做好供应。
发现任何损坏的被褥和衣物应进行修补，然后进行分发，以便分发的被褥和衣物不会破损、潮和不干净。
五、坚持收发系统。收发床上用品和衣物，并当面检查。随时处理收据和发送文件以防止错误。
床上用品和衣物的供应应该充足，各部门不应支付账单。 六、严格的操作规则和分类洗涤系统，防止交叉感染。 做隔离衣和病人服是分开的、女人、小儿科和其他科目病人服是分开的，有色和无色的`衣服是分开的，棉化纤是分开的。
七、加强洗涤机构的维护，责任在人。
机械操作人员应熟悉设备性能、无过载运行或空转。 任何机器故障应及时报告给相关人员进行维修。 普通人员不得随意修理，以防发生事故。
八、没有私人洗涤、修理、制作床上用品和衣服。
九、保持车间、清洁卫生，坚持在工作前打扫整个周末。
1、各班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。
2、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
3、设交接班记录本，将危重病人、新入院患者的情况与值班者进行床头、书面交接班，其他需要观察、注意病情变化的`患者，也需书面交接班，明确职责。值班人员离岗前，同样要向有关医师进行交接班。
4、每日晨会，护士可按照特护记录，详细、准确交待清楚各病人24小时内生命体征情况，包括24小时出入量、生命体征、各引流管情况以及痰液变化等。值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。
5、急诊危重患者收入院、病区间危重患者转入时，应由医护人员护送至病房，并进行床头交班。
（一）急诊检验制度
1、全科人员要十分重视急诊检验，经常检查急诊检验的仪器、试剂，认真做好每件急诊检验。
2、急诊检验单由医生填写。脑脊液及各种穿刺液、胃液由医生采集；血液及分泌物或排泄物由护士或检验人员采集。急诊检验单连同标本应及早送检验科。
3、检验人员接到急诊标本后，应迅速进行检验，准确、及时地报告检验结果。
4、认真做好急诊检验登记、查对工作，虚心听取临床医生、病人的意见，不断改进急诊检验工作，提高急诊检验质量。
（二）急诊检验范围
1、急诊病人。
2、门诊重病人。
3、急诊室观察病人病情突然变化者。
4、住院重症病人或病情突变者。
（三）急诊检验的基本项目
1、血液常规检验：白细胞计数及分类计数、血红蛋白测定、血小板计数、DIC诊断项目、疟原虫等以及临床特需的检验项目。
2、尿液常规检验：尿蛋白、尿糖、尿隐血、尿胆原试验等以及临床特需的检验项目。
3、大便常规检验：涂片镜检、潜血试验等以及临床特需的检验项目。
4、脑脊液及各种穿刺液检验：理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定性、糖定性或半定量，涂片法作细菌检验等，以及临床特需的检验项目。
5、生化检验：钾、钠、氯、钙、糖、肌酐、尿素氮、淀粉酶、胆碱脂酶测定，血气分析，脑脊液蛋白、糖、氯化物定量，心肌损害标志物测定，肝功能试验，以及其他临床特需的检验项目。
6、胃液的毒物分析：如巴比妥类、有机磷类的毒物测定，以及临床特需的检验项目。
7、急诊血型鉴定及交叉配血试验。其它项目，根据临床需要，由临床科室与检验科商定。
为了及时处理各种投诉，保障公民的合法权益，促进医院改进服务，提高服务质量，维护医院形象。根据有关法律法规和医疗规章制度，结合医院的实际情况，制定投诉处理制度。
一、投诉途径与渠道
1、医院投诉监督电话、医院电子邮箱，医院公众场所的意见投诉箱，各系统、科室、班组意见薄（本）。
2、建立院总值班制度，实行24小时值班，接听电话、接待来访、受理投诉。
3、院办公室、党委办公室为综合接待受理、协调投诉科室，其它职能处室受理职权范围内的投诉。
二、受理投诉的部门和范围
1、院办公室：受理行政事务与管理方面的投诉。
2、党委办公室：受理医德医风方面的投诉。
3、人事处：受理职工劳动纪律方面的投诉。
4、监审处：受理职工违规违纪方面的投诉。
5、医教处：受理医疗质量、医疗纠纷方面的投诉。
6、护理部：受理护理质量、护理纠纷方面的投诉。
7、财务处：受理医疗收费记账，医疗物价方面的投诉。
8、保卫处：受理医院安全方面的投诉。
9、总务处：受理后勤保障方面的投诉。
10、设备处：受理设备管理方面的投诉。
11、感染管理科：受理院内感染方面的投诉。
12、药剂科：受理药品质量、价格及药事管理方面的投诉。
13、各系统、各科室受理本系统和科室范围内的投诉。
14、其它应该受理的投诉问题由相应的职能部门受理。
三、受理投诉条件
1、投诉者必须是到我院治疗或工作关系过程中，因自己的合法权益直接受到侵害的患者和合法代理人。
2、有明确的投诉者（对象），事实根据和具体要求。
3、投诉者应有文字材料，或本人口诉由受理部门笔录后，投诉人签字盖章后作为投诉材料。电话方式投诉的，投诉人应报出真实姓名、联系地址、通讯方式，受理科室应做好记录。投诉的匿名信件和电话，按国务院《信访工作条例》和中纪委对匿名信处理规定等有关文件精神办理。
四、投诉处理
1、各职能处室应建立人民来信来访和投诉记录本，确定接受处理投诉的工作人员。
2、投诉人到院领导、职能部门、系统、科室口头投诉的，当时能够口头回复而投诉人又满意的，可以不按程序办理，但必需做好处理记录。3.在自己职权范围内处理不了的，应带投诉人到相关职能处室，受理处室对投诉事件当时不能答复需要立案调查的，应在7日内做出是否受理的决定，并通知投诉者。
4、对缺少凭证和情况不明的投诉，要及时通知投诉者，待补齐所需材料后受理。
5、投诉内容涉及多个职能部门的，由为首的职能部门牵头，其余部门必须无条件地配合处理，不得互相推诿扯皮，影响案情的办理。
6、在调查核实案情时应有两人随行，要认真做好笔录并让调查人签名盖章。
6、受理投诉的部门和办理人员要以事实为依据，以法律法规为准则，公正办案处理投诉，保护双方当事人的合法权益。在查清事实、分清责任的基础上进行调解处理，使投诉者和被投诉者双方互相谅解，达成协议。
7、对有重大影响、疑难、复杂的案件，实行集体会审，并征询法律顾问的意见，做到定性准确，处理得当，保证办案质量。
8、对投诉立案调查的投诉事件，受理部门应在30日内向投诉者作出书面答复，对疑难、复杂的案件最迟不能超过60日，并告知投诉人延期理由。书面答复要写明以下内容：调查核实过程；事实证据；责任及处理意见。
9、对调解无效的案件，及时告知投诉人按法律程序处理。
10、投诉人无理取闹，经劝助、批评教育无效的，或投诉人捏造事实、诬告陷害他人，应及时告知公安部门处理。
11、投诉处理完毕后，整理与案件有关的资料，立卷归档，留档被查。
五、处罚措施
有下列情形之一，造成严重后果的，按医院有关规定、国务院《信访条例》、国家有关法律法规进行严肃处理：
1、受理投诉部门应当作为而不作为，或滥用职权，侵害投诉人合法权益的；
2、适用法律法规错误或者违犯法定程序，侵害投诉人合法权益的；
3、对收到的投诉事项不按规定登记的；
4、对属于其法定职权范围的投诉事项不受理的；
5、因投诉事件故意挑拨离间、激化矛盾的；
6、职能部门未在规定期限书面告知投诉人是否受理投诉事项的；
7、推诿、敷衍、拖延投诉事项办理或者未在规定期限内办结投诉事项的；
8、对事实清楚，符合法律、法规、规章或者其它有关规定的投诉请求未予支持的；
9、将投诉人的材料或者有关情况，未经投诉人同意外泄，或转给被投诉的人员或部门的；
10、办案部门或人员在处理投诉事项过程中，作风粗暴，激化矛盾并造成严重后果的；
11、打击报复投诉人，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
一、负责医院各类床上用品和衣物、毛巾床单、洗涤回收纱布、消毒、制作、修理、烘干、熨烫工作、同等保证医疗、护理需要。
二、新的库存和在用洗涤物品应单独核算，由专人管理，严格执行进出仓库的程序，严格执行报废程序，以便从废品中收集新的物品，并确保账目与物品一致。
床上用品和衣物的报废应经过认证，并与旧物品一起提交总务部审批。
三、严格的原材料接收程序，分段下料、节约材料、水、电、蒸汽。
四件、回收的污染被褥和衣物应及时分类消毒、洗涤、烘干、熨烫、折叠分类放置，并做好供应。
发现任何损坏的寝具和衣物应进行修复，然后分发。
不要打破床上用品和衣物分发、潮和不洁。
五、坚持收发系统。收发床上用品和衣物，并当面检查。随时处理收据和发送文件以防止错误。
床上用品和衣物的供应应该充足，各部门不应支付账单。
六、严格的操作规则和分类洗涤系统，防止交叉感染。
做隔离衣和病人服分开、女人、儿科和其他病人服分开，有色和无色衣服分开，棉化纤分开。
七、加强洗衣机的维修和保养，责任在人。
机械操作人员应熟悉设备性能、无过载运行或空转。
任何机器故障应及时报告给相关人员进行维修。
普通人员不得随意修理，以防发生事故。
八、缝纫组负责所有新被子和衣服的.维修，隔离衣和旧被子和衣服除外。不能制造的新产品应提交总务部批准对外加工。不能修复的旧产品应及时报废。
九、没有私人洗涤、修理、制作床上用品。
十、保持车间清洁卫生，坚持整个周末工作前的清洁制度。
医院洗衣房管理系统医院洗衣房管理系统医院洗衣房管理系统
1 、洗衣房员工必须遵守法律法规和医院各项规章制度并按时工作。
三、床上用品和衣物应根据分类进行清洗。有医院感的要分开洗。洗涤后的床上用品和衣物必须干净，没有明显的血迹、污渍，卫生条件良好。
1、规范机械设备的使用，严格按照清洗设备的操作规程操作，每天使用前进行试运行和检查，使用后按要求进行维护。发现问题及时向物流部门负责人汇报，禁止违章作业。
五、节约洗涤成本。当机器工作时，必须指派一名特殊人员来监控工作过程。不允许过载操作或空转。工作完成后，及时关闭机器。
六、勤勤恳恳工作，厉行节约，爱护设备，节约用水、电、材料，破布到无用时应与部门交接确定。
七、工作时间内没有私人业务、私人电话、个人洗衣。
洗衣房内的衣物、被褥等八件以上的物品严禁带出个人使用，一经发现或核实，将立即予以处罚。
九、热情做好被褥和衣物的收集、运送工作，按数量按时完成任务，认真清点人数，按规定办理交接手续并签字，如有差错及时处理，一年清点1 ~ 2次。
十、错误，如被褥、衣物未清洗或人为洗涤设备损坏，应根据医院相关规定进行处罚或赔偿。
1、工作人员上班时间必须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣，胶鞋，带口罩，手套。
2、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。
3、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。
4、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。
5、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理。
6、报告单应消毒后发放。
7、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。
8、保持室内清洁卫生。每天对空气，各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。
1、凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。
2、非手术室工作人员严禁进入手术室，确需进入须报经业务副院长批准。进入后应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。
3、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置，经常检查，以保证随时进行各种紧急手术。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经护士长同意。麻药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。
4、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。
5、手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。
6、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次(包括空气、洗过的手、消毒后的物品)。
7、负责保存和送检手术采集的标本。
8、除急诊手术外，手术通知单须于术前一日交手术室以便准备。
9.接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。病人要穿医院衣服进入手术室
手术室查对制度
1、接病员时要查对床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药情况。
2、手术前必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前和缝合前清点所有敷料和器械，核对无误后方可进行缝合。
一、术前准备
1、应完成各种手术病人各项常规检查和专科要求的必要生化检查、特检。Ⅰ、Ⅱ类手术病例，要求4—5日内安排并实施手术。
2、Ⅱ类手术应完成手术前讨论小结，包括术前诊断、诊断依据、手术指征，如系探查手术应注明探查目的、拟行手术的名称、术中注意事项和可能出现的困难、意外情况、并发症以及预防措施等。且应有主治医师以上人员的签名。
3、各种手术，应向患者家属讲明手术目的、效果、必要性、危害性及可能出现的意外情况，家属同意手术并签全名，方可手术，需输血的写好输血协议书，家属不在，可找其单位主管领导或法人代表签全名同意手术，无家属无单位者，由手术医师向业务院长汇报病情，并报院长同意。
4、必须严格按照各级医师手术操作的权限进行手术，审批权由院长决定。
5、手术室必须坚持择期手术周安排制度，其周安排表报业务副院长以利于统筹安排。
6、加强手术室各项感控措施的.落实。
7、如术前准备不完善者，手术室有权停其手术。
8、坚持后勤院领导定期到手术室查房的制度，做到及时发现和处理故障，保证手术室医疗设备和供电的正常运行。
二、术中
1、各级手术医师应根据各级人员手术范围规定的项目承担手术，不得跨范围手术，违者出现医疗差错事故应由本人承担责任。
2、术中如遇到困难，应及时请示上级医师，不得擅自手术，以免造成不正常医疗效果。
3、各手术科室应具有书面的手术操作常规步骤、手术方式和程序。
三、术后
1、手术完毕由术者、麻醉师、手术巡回护士共同护送病人回病房并交-班，手术记录应于手术后24小时内由手术者完成，并有上级医师签全名，手术过程应按要求详细描写、字迹清晰。
2、术后3天内，每天应有查房记录，业务院长至少应查房一次。如遇紧急情况应采取应急措施，同时报告手术者或上级医师，并根据上组医师意见及时处理。
3、术后3—5日，应更换伤口敷料，如遇伤口感染，必须请手术者或上级医师查房，及时作出处理，并记载实施。
4、麻醉医师应手术后3天内探视病人，有无麻醉并发症，记录后签全名，急诊手术病人手术后24小时内完成随访。如出现麻醉并发症，应由麻醉医师与手术医师联系后共同处理。
5、术后的各种治疗、换药、拆线，均应有病程记录，密切观察病情变化，除住院医师应坚持早晚查房外，3天内必须有科主任查房记录，1周内应有业务副院长的查房记录。
麻醉工作制度
1、麻醉医生应在术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。开好术前医嘱。重大手术，与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。
2、麻醉前，应认真检查麻药、器械是否完备，严格执技术操作常规和查对制度，保证安全。
3、麻醉医生在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。
4、手术完毕，麻醉终止，麻醉医生要把麻醉记录单各项填写清楚。并亲自护送病人到病房，并向管床医务人员交待手术麻醉的经过及注意事项。术后二十四小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症向上级汇报。
5、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻药品应及时补充，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人做好准备。
为了使更好的为病人服务，特订立本行为守则，望本科室人员遵照执行。
一、科室全体医护人员改变思想观念，彻底改变旧的医疗作风，树立“一切以病人，一心为病人”的服务理念，搞好医疗工作，同时每个医护人员应树立良好的医德医风，凡发生与病人吵架、骂人的扣发当月奖金的30。
二、全体医护人员，必须服从科主任、护士长的领导，科主任带领全科人员切实搞好本科室工作，护士长协助科室主任管理好科室及护理部工作，协助科主任收治病人及做好住院病人的思想工作及了解动态情况，发现问题与科主任共同协商解决。
三、加强科室内部团结，科室决不容许相互拆台，发现任何医护人员违反上述规定，科室交院方处理，本科室决不容许此种人存在。
四、严格当班医生及经治医生管理责任制，凡住院病人及出院后需继续门诊处理的病人，当班医生要热心接待处理，并做好工作，发现推诿者，扣除本月全部奖金。经治医生对出院病人必须出院当天写本文，。好出院小结、诊断意见书，发现违规者，扣除当月奖金10元。
五、科室在科主任、护士长领导下的分工责任制，科室现有医生小分组，科主任实行天天查房制，住院病人统一安排。
六、科室建立严格的危、重病人讨论制度，经讨论可科内难以解决的问题报医务科及有关院领导，或申请院内、院外会诊。
七、把好医院病人病历、病志书写，科室采用责任主治及科室主任负责制，哪一关出现问题，医院制控办扣除的分数，科室追究责任到人。
八、科室建立每月底的民主生活会，集思广益，科主任、护士长听取每位医护人员的各种反映，科室实行奖勤惩惰，每月奖金取消平均制，促进科室形成良好向上的风气。
九、值班医生、护士，对所在值班室、公共卫生间，实行当天卫生责任制，科主任天天巡视，出现乱脏情况，扣除奖金5元，值班医生、护士，要对值班室及办公室的水、电按时开关，厉行节约。
十、本科室实行考勤制度，护士、医生上班时要按时上、下班，签到不可代签。
风险提示：企业规章制度也可以成为企业用工管理的证据，是公司内部的“法律”，但是并非制定的任何规章制度都具有法律效力，只有依法制定的规章制度才具有法律效力。劳动争议纠纷案件中，工资支付凭证、社保记录、招工招聘登记表、报名表、考勤记录、开除、除名、辞退、解除劳动合同、减少劳动报酬以及计算劳动者工作年限等都由企业举证，所以企业制定和完善相关规章制度的时候，应该注意收集和保留履行民主程序和公示程序的证据，以免在仲裁和诉讼时候出现举证不能的后果。
1、临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊断标准》，并按照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例初步诊断。
2、明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。
3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。
4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感染管理小组”讨论，做好记录。
6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的.全部资料及讨论的结果报医院感染管理员会，由员会组织研究、分析，最后认定或否定。
7、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报和馈。
为了响应总医院创建品牌医院、打造医疗航母的号召，为强化医院民主管理、民主监督，推动医院的民主政治建设，促进两个文明建设协调健康发展，进一步深化医院改革，贯彻实践，结合实际，制定我院务公开制度。
1.重要意义
推行院务公开是加强医院民主管理、促进医院健康发展、增强职工的责任感、调动群众的积极性、推动医院改革和发展的一项重要措施，是贯彻全心全意依靠广大职工办好医院的有效途径，是党风廉政建设的要求。
2.院务公开的基本内容和范围
⑴医院重大决策和改革方案，包括发展规划、计划、经济目标等。
⑵医院经营情况，包括业务收入、成本变动、经济效益和资产负债等情况。
⑶涉及职工切身利益重大事项，包括分配制度改革方案、福利待遇以及职工医疗费使用情况等。
⑷职工关心的其它有关问题包括领导干部廉洁自律（包括工资收入、奖金等）及民主评议干部情况，部选拔任用及考核情况，药械采购计划、招投标、制度及计划执行情况，劳动用工情况，业务招待费使用情况。
⑸其他需要公开的。
3、院务公开的基本形式
⑴职工代表大会或职工大会。
⑵召开会议，主要通过院务会、院周会、职工座谈会等形式研究和通报院内重大事项。
⑶设立院务公开栏，张贴有关资料。
⑷设立举报箱、意见箱、举报电话。
4、院务公开的监督
建立由工会、职工代表和有关人员组成的院务公开监督小组。监督小组的职责是依据有关政策和法律，监督院务公开的内容是否真实、全面、及时，程序是否合法，职工所反映的问题是否得到认真解决和答复。院务公开监督小组要定期对院务公开情况和有关部门的执行情况进行监督、检查和考核，并通报检查考核情况。医院院务公开各有关责任人对院务公开监督小组的意见和建议应在三十日内给予答复或说明，对其中需要整改的事项应当采取措施及时整改，并接受职工监督。医院职工和职工代表对公开的有关重大决策和重大事项依法负有保守秘密的义务。
×医院
1、每班小组长需认真分组，各负其责，责任到人，将进修及实习同学合理安排，小组成员团结协作。
2、治疗班准备好药物，放在治疗盘内交给8—4班，核对后方可执行，备用液体，更换液体要求有第二人协助查对，提前加上药物的液体要在液体单上注明。
3、要求分管护士全面了解病情及治疗，每位病人的治疗由分管护士自己完成，下班前查对当班所执行的所有医嘱，特护记录单用铅笔打“√”，查看临时医嘱单有无漏签字。
4、随时观察病人各项监测指标，出现异常情况及时排除及报告医生，有事离开时需要嘱咐其他人员代为看护。
5、每班充分评估病人各方面的护理问题，及时采取相应的预防措施，防止并发症的.发生。
6、长期住ICU病人，每日分管护士与护理员共同做好病人的卫生清洁工作，做到“六洁”，操作过程中注意保温，避免过多暴露病人，穿好病员衣（上衣），昏迷病人保持肢体功能位，防止足下垂。
7、保持床单位清洁整齐，床面被服有污染要随时更换。
8、对于有引流管及气管插管的病人，必须妥善固定或制动，防止自行拔管。
9、出现问题，当事人必须写出书面材料，护士例会时讨论，使大家引以为戒。
一、首诊负责制度
1、凡挂号病人，第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院、转科、传染病报告等工作负责。
2、首诊医师必须详细询问病史、体格检查，进行必要的辅助检查和初步处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。
3、首诊医师下班时，将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应及时报告上级医师和科主任组织会诊与处理，必要时报告医务部组织相关科室会诊，收治或转入相应科室进行抢救与处理。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排好后，由科主任提出申请报医务部同意，并请示业务副院长批准同意后方可转院。
5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
6、医务部负责首诊负责制的督察工作，发现问题及时处理和通报。
二、三级医师查房制度
1、建立我院三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，休息时间晚查房一般由晚班医师完成。
3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）来院查房并指导诊治。
4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
6、节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房。
7、查房内容：
①住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
②主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。
③主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例的问题；审查对新入院、急危重患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。
三、疑难病例讨论制度
1、凡危重病人三天内诊断不明确者、疑难特殊病例入院七天内经科室主任（副主任）医师查房后仍未明确诊断、或治疗效果不佳、病情严重或有特殊病情者等均应组织讨论。
2、科内讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
3、院内讨论时由主管病人的科主任主持，医务部派人参加并负责通知相关科室主治医师及以上医师参加，主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病例摘要，做好发言准备，并提交纸质病例病情摘要给参加讨论的相关科室医师。
4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，将确定性或结论性意见记录于病程记录中。
5、对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科讨论。讨论由科主任负责组织和召集。讨论时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求讨论的目的，同时准确完整地做好讨论记录。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见和特别注意事项等。提高科室人员的业务水平。
一、业务副院长分工领导门诊，科主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科确定一名主治医师以上业务人员协助科主任负责本科的门诊工作。
二、参加门诊工作的`医务人员，应派有经验的医师和护士担任。要求门诊医师相对稳定，护士一般较长期固定。
三、对疑难病症两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。
四、科主任、主任医师应定期上门诊解决疑难病例，每人每周一般不少于两个半天。
五、对病人要进行认真检查，按照省卫生厅规定格式记载门诊病历，门诊部定期检查，每月评分一次，上报院长，并送有关科室。
六、门诊检查科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时。
七、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收容病员住院治疗。
八、做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。 九、门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，有耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。
十、门诊应保持清洁整齐、改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。
十一、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用便宜的检查和治疗方法、合理检查，合理用药，尽可能减轻病人的负担。
十二、对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回原地治疗时，要提出书面诊治意见。
十三、门诊各科根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统计报表等工作。
十四、各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领导下进行工作。认真执行院、科规章制度，严守工作岗位。人员调换时，科室应与医务科和门诊部共同商量确定名单，并由医务科和门诊部制表公布。实行病房医师兼管门诊的科室必须明确要求，安排好人力。
为搞好我院的物资管理工作，提高经济效益，降低经营成本，杜绝物资管理工作中的漏洞，特制定本办法。
1、订立采购计划，严格规范采购审批制度
仓库认为某种货物储备量已达到最低储备限额，需要补充时，应在月末25日作出下一个月的需用物资采购计划，由总经理审批，审批后递交采购员。各科室增填库房未有的设备及物资，必须提出书面申请，由总经理批示，方可递交采购员。采购员应进行市场调查，货比三家（比质量、比价格）进行采购。一定要建立在有计划的基础上，对于防止盲目采购，节约使用资金起着一定的作用，为了防止工作中的漏洞，采购员必须专职人员，不可一人多兼，保管都不可兼采购员职务。
2、填制"入库单"严格验收制度
采购人员购买的各种物资，都应及时送仓库验收，验收人员应当对照销货单位的发票，对每一种货物的品名、规格、数量、质量等严格查验，在保证相符的基础上填写入库单。入库单由仓库保管员填制，并由库管员、采购人员的签字。一式三联，一联仓库保管登记台帐，一联材料采购，一联财务作帐并登明细帐。严格的验收制度，有利于考核采购人员的工作质量，划清采购员与保管员之间的经济责任，确保入库物资的准确性。
3、物资的出库领用制度
各科室领用的各种物资，要求库管员认真填用随开，早晚开关，要有人负责。电暖器的使用，根据自治区出台《银川市城市供热条例》冬季采暖室内温度达到18度有关规定，各科室、走廊、办公室温度凡达到18度的，一律不在使用空调、电暖器取暖，有总务科监督检查，违者罚款。
为了建全各项管理制度，进一步搞好成本核算，现将此文件下放各科室，请按规定执行。
一、目的：
该“医院规章制度和岗位职责”旨在规范医院内部管理，维护医疗秩序，保护员工权益，加强工作效率，确保医院规范化、科学化发展。
二、范围：
本规章制度适用于全体员工，包括医生、护士、行政人员、后勤人员等。
三、制度制定程序：
1、制定草案：由相关部门或负责人根据需要起草本规章制度。
2、征求意见：草案完成后，应征求机构内相关人员、专家、员工等的意见，修改草案，确保制度内容合理有效。
3、审核备案：制度经领导审核无误后，应报局办经理审核备案。
4、颁布实施：办公室会议通过后，由院长签署颁布，并通报实施。
四、规章制度列表：
1、《员工管理制度》
范围：适用于全体员工。
目的：明确员工应遵守的基本要求和禁止的行为，确保员工遵守规章制度，增强员工意识和纪律意识。
内容：员工应遵守的基本要求；禁止的行为；奖惩措施等。
责任主体：全体员工。
执行程序：员工应仔细阅读，工作人员应贯彻执行。责任追究：对违反本制度的'员工，依据员工管理制度予以相应处罚。
2、《职业行为规范制度》
范围：适用于全体医护人员。
目的：明确医护人员职业行为规范，规范医护人员行为，提高工作效率，保证医疗质量。
内容：医护人员职业行为规范；患者及家属服务条例；医疗文书记录规范；医疗设备使用规范等。
责任主体：全体医护人员。
执行程序：医护人员应认真贯彻执行。
责任追究：对职业行为规范违反的医护人员，依据医院规定给予相应处罚。
3、《安全生产管理制度》
范围：适用于全体员工。
目的：规范企业安全生产，确保员工生命财产安全。内容：企业安全生产条例；生产安全教育与培训；安全生产责任制度等。
责任主体：全体员工。
执行程序：员工应认真贯彻执行。
责任追究：对安全生产规定违反的员工，依据安全生产管理制度给予相应处罚。
五、法律法规
制定本规章制度需要充分考虑符合中国法律要求，其中包括《劳动合同法》、《劳动法》、《劳动保障监察条例》、《行政管理法》等法律法规。在制定规章制度过程中，需要严格遵守以上法律法规的规定，确保制度的合理性和合法性。
1、医护人员在下列情况下应当洗手：
（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；
（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；
（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；
（5）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。
2、医护人员洗手的方法是：
（1）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；
（2）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；
（3）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤（六步洗手法）为：
A、掌心相对，手指并拢，相互揉搓；
B、手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；
C、掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；
D、右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行
E、弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
F、将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
G。必要时增加对手腕的清洗。
（4）在流动水下彻底冲净双手，擦干或自动凉干，取适量护手液护肤。
3、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。
4、医护人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。
5、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：
（1）取适量的速干手消毒剂于掌心；
（2）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；
（3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。
6、医护人员在下列情况时应当进行手消毒：
（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；
（2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；
（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；
（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；
（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。
7、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。
8、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。
1、营业场所的环境卫生管理：
1.1、营业场所应宽敞明亮、整洁卫生；
1.2、药品包装应无尘、清洁卫生；
1.3、资料样品等陈列整齐、合理；
1.4、禁烟标志的场所严禁吸烟；
1.5、拆零药品的工具、包袋应清洁卫生。
2、仓库的环境卫生管理：
2.1、办公生活区应与储存作业区保持一定距离，或采取必要的隔离措施，不能对储存作业区造成不良影响或污染，以确保药品的'质量；
2.2、库区地面平整，无积水和杂草，无污染源，渠道畅通，定期进行灭鼠灭虫活动，做好环境绿化工作；
2.3、库房区墙壁和顶棚应光洁、平整、不积尘、不落灰，地面应光滑、无缝隙，门窗结构严密，并采取防虫、防鼠、防尘和防止其他污染的设施，保证药品不受损害。
2.4、库房、仓间墙壁、顶棚、地面应光洁平整，定期强扫，保持环境卫生和药品卫生。
2.5、验收养护室应整洁明亮，配备有温湿度监测调控设备，符合药品验收的卫生要求；
2.6、中药饮片分装用具和质量养护检查用工具必须符合卫生要求。
3、各单位的卫生工作应定期检查，详细记录，奖惩落实。
为了提高我科室的护理质量，使各班护士对所当班的职责有明确的认识，以便能高效率，高质量的完成各项护理工作，现调整如下：
一.主班：从早上8：00至下午5：00，其中上午11时至11：20分为午餐
时间(病人多忙不过来时适当调整)其职责除完成好正常的治疗护理工作外还负责；洗胃，拔胃管；导尿，拔尿管，灌肠，安装及拆卸心电监护仪
危急重病人的抢救和护理工作。
二·白班：中午12：00至下午5：30分，其职责除完成好正常的治疗护理工作外还负责：主班人员下班后接替该班的工作，三测单的绘制（注：医嘱必须签名，不得漏签或者不签）交班报告和护理记录单的书写工作（三测单和护理记录单楣栏项目填写齐全，不得漏项和缺项，无涂、刮、擦、粘）更换消毒液；另外还负责当天5：30至第二早上8：00这段时间的急诊以及接送病人的工作，口腔护理和防褥护理工作。
三·夜班；从下午5：30至第二天早上11：30分。(病人多时以及星期天早上延长至12：00)。其职责除完成好正常的治疗护理工作外还负责：三测单的绘制和交班报告的书写，治疗室打扫卫生后进行紫外线消毒，消毒时间不得低于35分钟，清洗压脉带治疗盘和有盖方盘并打包送去消毒，临睡前锁好空置病房门，整理输液卡及注射单并装订整齐，清点当天销毁的输液器和注射器数量并同紫外线消毒时长一起登记在册；第二天早上8：00以前配制好各种皮试液以及其他各种准备工作，并负责当天的急诊班和外出接送病人的工作。
四·早班从早上8：00至12：00，做口腔护理和防褥护理。（夜班加班者可以不做）
五·中班从早上9：00至下午3：00，做雾化吸入，病人雾化完后清理好雾化吸入器以及送雾管和口含管的清洗和消毒；夜班早上不加班时，由中班待出诊班。
六·如果需要下乡，每人下一个办事处，轮流着下。
七·班排好后不得擅自更改，有事情必须调换或者调休者须征得排班者的同意。有特殊事情必须提前告知排班者，擅自改班者发生任何事任何后果自己负全责，与排班者无关！
八·严禁迟到及踩点接班，必须提前5分钟接班（如有特殊情况要迟到者必须告知当班者）；要下班者在接班者未穿好工作服之前不得洗手脱工作服等待下班!
九·急诊班以及外出接送病人，必须保证10分钟内到，若有事找不到人所造成的一切后果自负，并处罚金100元。
十·急救车及急救箱管理严格按照《急救针水检查登记本》上所规定的内容执行。急救车里的急救药品用后及时补充，谁用谁补充！不得把责任推给急救车管理人员。
十一·所需物品（如一次性用品），每人负责到药房领取一个月。
十二·手机必须保证24小时开机，若有急事打不通手机造成的后果自负，尤其是待班者！
十三·国家规定的节假日，轮流着休息。如果两人互相调整，不得影响到其他人。
十四·严禁在上班时间玩手机和上网以及打电话闲聊，尤其是手机上网，发现一次罚款100元。
十五·上班时严禁窜岗闲聊，下班时必须保证清洁交班。
十六·仪器使用后，原则上谁使用的谁负责收拾干净。假如仪器出现问题直接追究到个人。（注意：仪器使用完后，一定要先把开关关掉再拔插头！）
十七·不准穿拖鞋尤其是“夹脚拖鞋”（夜间除外）上班。
十八·本规定自20xx-8-25起执行。
未尽事宜，在以后的工作中逐步完善，请各位同仁共同讨论，提出宝贵意见，如讨论通过后，请大家自觉严格遵守，互相监督，互相配合，不得违反
1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。
2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。
3、无菌物品必须一人一用一灭菌。
4、室内设有流动水洗设施。
5、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
6、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。
7、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂，或消毒手。
8、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，处理后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应放在黄色防渗的污物袋内，及时焚烧处理，污物桶定时清洁消毒。
一、总则
1、开展员工培训，目的在于有效开发医院人力资源，提高员工素质，激发员工潜能，提高工作绩效，使员工能够获得医院发展所需要的知识和技能，从而与医院共同发展。
2、本制度中的培训是指本院员工在特定场合就某一主题进行的学习、讨论、演练等各种提高员工工作技能、素质和处置意外事件能力的活动。
3、本制度适用于本院全体员工。
二、管理职责
1、科教科是医院的培训主管部门，负责医院员工培训工作的统筹、管理，其他各职能部门和科室应协调配合共同实施。
2、科教科应根据医院的人力资源状况，以及各部门培训需求计划和医院全年工作安排，制定出医院总体年度培训计划，经批准后组织实施、监督落实情况并组织考核。
3、各职能部门为医院培训的业务分管部门。各职能部门应及时向科教科提交培训需求计划，并积极配合科教科开展培训工作。
4、科教科在培训中的主要职责：
4.1医院培训体系的建立，培训制度的制定与修订。
4.2医院培训计划的制定与组织实施。
4.3、对各部门的培训工作进行监督、检查和考核。
4.4、对培训讲师的选择、确定及协助培训。
4.5、外派培训相关事项的管理及外派参训员工的管理。
4.6、培训资料、报表的收集、汇总、整理及归档。
4.7、参训员工的考勤监管。
5、各部门（科室）在培训中的主要职责：
5.1、业务技能相关培训计划的制定。
5.2、业务技能培训的组织实施。
5.3、科教科开展相关培训工作，特别是为新员工指定带教老师，做好新员工入职培训工作。
5.4、本部门（科室）参训员工的组织与管理。
5.5、培训工作总结报告的撰写和呈报。
三、培训实施
1、制定医院的年度培训计划前，科教科应对医院培训需求进行调查分析。培训需求主要包括以下方面：
1.1、医院发展规划、文化建设需求。
1.2、各职能部门（科室）日常工作业务培训需求。
1.3、医院重点岗位人才培养需求。
2、员工培训的培训师分为外聘培训师和内部培训师两种，培训师由培训组织实施部门和科教科根据培训计划共同协商确定。
2.1、内部培训师采取各部门推荐，科教科选取。
2.2、外部培训师的聘用。外部培训师的聘请由科教科根据医院培训计划，采用与专业培训公司合作或自行联系的方式推选。
3、培训方式：
3.1、岗前培训（新员工入职培训）科教科负责组织实施本院招聘的新员工岗前院级培训，相关职能部门予以配合。
3.2、在岗培训：由各用人部门根据岗位技能要求，对员工实施不定期的各岗位在职培训。业务主管部门应制定相关的学习培训制度，加强监督、管理和组织实施。
3.3、外出培训和进修：各部门可根据部门建设实际需求，以及新技术、新项目开展的具体要求，充分调研并经部门讨论决定后提出申请，业务主管部门、科教科和院领导审批同意后方可实施。
4、内部培训前期准备：
4.1、培训组织实施部门必须根据培训计划，明确培训主题和主要内容，确定培训师、培训对象、培训时间、培训地点，做好培训资料准备。
4.2、为确保培训整体效果，培训组织实施部门应事先与参训部门沟通，确保参训率达到80%以上。
4.3、培训组织实施部门拟定培训通知并下发，做好培训场地环境布置、教具借调、培训设备安装调试、通知讲师及受训人员等准备；培训师做好授课备课准备。
5、内部培训组织实施：
5.1、培训组织实施部门应组织参训人员在《培训签到表》上签到，同时发放培训相关资料。
5.2、培训组织实施部门负责人负责主持培训，向参训人员介绍培训师、培训主题及培训意义等，同时宣布培训纪
5.3、培训师进行现场授课，培训组织实施部门人员做好培训工作的相关记录。
6、培训期间的考勤管理：
6.1、所有参训员工自收到培训通知之日起，应合理安排本职工作及私人事务，确保准时参加。
6.2、培训期间的所有员工上课时均应维护本院的员工形象，并自觉遵守本院的各项规章制度。到早退的现象发生。培训记录表由科教科存档备查。
6.4、员工外出进修培训时，需持经院领导签批后的《外出进修培训申请单》至科教科并签订培训协议，培训协议签订后方可外出。
6.5、员工参训期间，未向科教科请假或请假未批准而未参加培训的，其培训缺勤课时将按旷工处理。
6.6、员工如因公或其他紧急事宜确实不能参训的，需至少提前办理请假手续，经部门负责人签字同意后交科教科备查。因特殊原因未能提前请假的，应到科教科说明原因，并补办请假手续，否则按旷工处理。
7、外派培训进修：
7.1、外派培训进修可以采取全脱产、半脱产或业余形式，培训费支付方式可以是公费或自费。
7.2、员工参加外派培训必须由科教科代表医院与其签订外派培训协议，对培训费用、培训期间薪酬待遇及培训后服务年限等有关事项进行书面约定。
7.3、员工参加全脱产或半脱产外派培训前，必须与用人部门指定的其它员工作好工作交接。
7.4、员工参加外派培训结束后，应结合岗位工作实际，认真撰写培训心得体会，与培训相关资料一并上交部门负责人及主管领导审阅、存档，作为培训评估的主要依据之一。
7.5、员工参加外派培训结束后，部门认为有必要的，应该由参训员工将培训内容进行整理，为同类岗位的员工进行、传达和培训，实现资源共享。
8、员工培训组织实施部门应对培训效果进行评估、总结。
8.1、培训前应了解参训员工的实际知识水平。
8.2、培训中应了解参训员工的掌握情况，以利于培训内容的调整。
8.3、每期培训结束时，组织实施部门应视实际需要分发《培训效果评估表》，供学员填写后收回，并汇总学员意见，作为以后再举办类似培训的参考。
8.4、科教科应对各部门评估培训的成效，定期分发“培训效果评估表”，供各部门主管填写后汇总意见，并结合实际分析评估培训的成效，做成书面报告，呈院领导审核后，分送各部门及有关人员作为再举办培训的参考。
8.5、培训的组织实施部门可以开展培训考核，具体由培训师设置考题，组织实施部门组织参训人员积极参与。
四、培训成果的呈报
1、每期培训结束后一周内，如组织实施部门开展考核工作，讲师应将学员的考核成绩评定出来，连同试卷送科教科，以建立个人完善的培训资料。
2、主办单位应于每期培训结束后一周内填报《培训效果评估表》，送科教科归档。
3、每三个月，各部门应填写“培训实施结果报告”呈科教科，以了解该部门最近在职培训实施状况。
五、培训档案管理
1、员工培训应建立相关的资格档案，全院性的培训档案由科教科负责保管，各职能部门组织实施的培训由各职能部门保管。
2、培训档案应包括：
2.1、培训计划、方案、工作总结报告、培训合同、评估资料、各种表单等。
2.2、培训师的聘任、考核资料和相关培训教材、教案等。
2.3、参训员工的评估、考核资料，培训记录表等。
1、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服，进行前戴口罩。工作服及口罩要定期清洗、更换，保持清洁。
2、诊疗，护理操作诊疗、换药、处置工作前后均应洗手，必要时手消毒，无菌操作时，严格遵守无菌操作规程。
3、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤，粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌;其中，感染症病人用过的医疗器械和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。
4、各种医疗用具，使用后均须消毒后备用。连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水，药杯、餐具必须消毒后再用。
5、患者的安置原则为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
6、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒，地面应湿式清扫，遇污染时即可消毒。
7、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1—2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换;禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。
8、病床应湿式清扫，一床一套，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理。
9、治疗室、换药室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开凉干，定期消毒。
10、对感染性疾病患者及其用物按感染性疾病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。
11、传染病人应在指定的范围内活动，不准互串病房和随意外出，到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。门诊病人应在指定地点就诊。
12、护理部、院感科、各科院感控制小组成员，定期或不定期对消毒隔离制度落实情况进行监督、检查，发现问题及时解决，对重大问题提交院感委员会研究解决。
医院教学工作制度
1、作为医院临床教学常设办事机构，设专职教学管理人员3名。
2、根据临床教学工作规划组织实施全院的临床教学日常工作。
3、执行学院临床教学工作安排，制定教学工作计划和总结。
4、审核临床教师资格，完成教师考核。
5、负责接纳安排实习医师，制定实习计划，对实习医师的岗前培训、医德医风教育、实习轮转安排、毕业理论考试、实习结束前的考核鉴定等事宜。
6、负责与学院的有关教学事务联系和协调工作。
7、督促考核教研室、科室及教师教学工作完成情况。
8、组织开展评教评学工作。
9、组织开展临床教学研究工作。
10、每年组织一次临床教学工作会议。
11、每年进行教学工作总结。
12、组织评选先进教研室、先进带教科室、优秀带教老师等工作。
医院临床带教工作条例
临床教学是医学教育的一个重要环节，加强教学工作，是提高教育质量，培养德、智、体全面发展的医学人才。为增强广大教师教学意识，教书育人，特制定此规定，适用于教研室教学和与教学有关的工作。
1、教学组织
（1）医院由一名分管院长直接负责教学工作，常设机构是科医务科，负责拟定教学计划，贯彻执行教学工作。
（2）医院设有教研室，教研室下设若干专科，由教研室主任或专科主任负责教学工作，落实教学工作各种措施，教研室设教学秘书。
（3）各专科配备一名主治医师以上教师负责实习、教学工作。
2、实习大纲
（1）认真执行医院学院制定的实习大纲，根据大纲要求安排教学工作。
（2）实习小讲座内容主要按照医学院校的教材进行授课，可参考其他书籍。
（3）实习是培养学生科学思维方法、科学工作作风和各种能力以及掌握基本操作技能的重要教学过程，必须有较高质量的实习予以保证。
3、临床实习教学要求
（1）学生进入病房时，由病房负责教学工作的教师和护士长进
行本病房特点及实习注意事项介绍。
（2）学生除跟随带教老师参与日常诊治工作、熟悉基本工作程序外，还要完成规定要求的规范完整病历和其他医疗文书的书写。
（3）结束时教师应根据学生的平时表现及病史书写质量给予鉴定评分。
4、实习讲座要求
讲座是结合临床，特别是学科的专业实际开展理论教学为主的一项重要教学活动，不是理论大课的重复而应着重于指导医学生运用理论知识解决临床实际问题，也是培养年青医师授课教学能力的有效方法。
（1）实习讲座，每周组织1次，每次大于1小时。
（2）讲课教师以高年资住院医师以上教师担任为宜，备课应有教案或较详细的书面提纲。新担任此项工作的.教师，教研室应以集体备课形式给予指导，并安排有关教师听课。课后对讲课情况作出评价，需改进之处应及时向讲课老师反馈。
（3）教研室应根据教学大纲和实习手册要求确定讲课内容，并将其列入实习教学计划，记录实施情况。在保证基本内容的基础上，可安排一部分进展性内容。
（4）实习讲座不应简单重复理论课内容，应从临床实际工作的角度对理论知识进行归纳，以求融会贯通，特别要突出知识的横向联系。可以症状或症候群为题目，把相关疾病的知识串连起来，
开阔学生思维，以利于培养学生临床分析能力。也可以本病区特有的业务内容作为讲课题目，以补充教材与理论课的不足。
（5）在讲座中，教师应启发学生积极思考，鼓励提问，培养主动探索精神，改善教学效果。
5、教学查房要求
教学查房是实习中培养学生如何观察诊疗病人，学习处理医患关系，当一名合格医生的一项重要教学活动，亦是培养医学生分析问题和解决问题能力的有效途径。
（1）一般由主治医师主持。通过教学查房，应使医学生逐步掌握临床工作基本规则，如：病史采集与归纳分析、体格检查与病人的沟通技巧、病情演变与实验室结果的分析、合理的医嘱、正确的病程记录等。
（2）病区的教学查房一般每周至少一次，落实具体的时间和内容，保持相对稳定。
（3）教学查房主要由主治医师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师或具有高级职称的教师主持。
（4）主持教学的教师应根据教研室安排，事先作好准备，撰写“教学查房备课方案”。病区主任应事先听取主持教师准备情况的简短汇报，给予指导和认可。对于新担任此项工作的年青教师，教研室或病区可组织集体备课听取汇报，并给予指导。
（5）教学查房时间应与医疗查房时间错开，以尽量减少对日常医疗工作的影响。病区在工作安排中应保证学生和主持教师能按
时实施此项工作，避免随意更换时间和内容。
（6）教师应事先精心选择有一定典型性，或便于对某一症候群进行鉴别分析的病例。一般不选诊断不明确的疑难杂症。
（7）保证教学查房取得预期效果的重要前提是学生的主动参与。教师应事先告知学生所查的病例，并要求熟悉病史，复习有关理论知识。
（8）教学查房可按以下步骤进行。
a.汇报病史、重要辅助检查结合和病情演变。
一般应在床边进行，如病情内容对病人可能有不良心理影响，也可在办公室内进行。教师应引导学生掌握正确汇报病史的要领。
b.检查病人。
由学生作体检操作，特别是专科检查，主要是与诊断及鉴别诊断有关的检查。教师应及时纠正学生操作中的错误，特别要引导学生注意所查病例重要的阳性体征及其在病程演进中的变化。
c.分析讨论。
内容包括：病史特点、诊断依据与鉴别诊断，重要辅助检查的意义、治疗方案的选择、医嘱的格式、内容和依据等。在讨论中注意结合进展性内容，开阔学生眼界。
d.归纳总结。
教师应总结归纳该病例中应掌握的内容，对学生在查体、讨论中出现的问题进行讲评。在教学查房中，主持教师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德医风。
一、全院实行：
“院长负责制、全员聘任制、落聘待岗制、综合目标管理责任制、工资浮动制”的内部管理机制。
二、科主任、护士长聘用制度：
㈠各科主任、护士长于每年12月初写出个人本年度工作述职报告，在医院组织的全体科主任、护士长会议上做汇报，并将个人述职报告上交院办公室。
㈡医院每年组织有关人员深入到职工中从德、能、勤、绩、廉等方面通过民主测评打分、征求职工意见建议、考试等方式对科主任、护士长进行考核，将考核结果记录在案并公示。
㈢院长每3年根据每年科主任、护士长的考核结果和平时的管理能力、技术能力、工作成效等对科主任、护士长进行聘用一次，能者上，庸者下，空缺的职务实行全院范围竞聘上岗制（详见医院“中层干部及后备人才竞聘上岗制度”）。
三、职工聘用制度：
每年底对全院职工从德、能、勤、绩、廉等方面进行考核，评出优秀、合格、基本合格、不合格等次，由院长和各科主任、护士长根据考核等次和平时的工作表现、技术水平、工作成绩等每两年进行聘用一次。无科室聘用的人员待岗，自行在院内外联系接收单位。
四、重点岗位人员聘用制度：
药械科、总务科、财务科等有关岗位的人员医院每年底从德、能、勤、绩、廉等方面进行考核，考核合格者每年聘用一次；药械科主任、库房保管、各药房小组长原则上每两年轮岗一次。
第一条做好医院的安全防盗工作事关医护人员和患者的切身利益，必须提高警惕，做到安全防盗、人人有责。
第二条现金和贵重物品应妥善保管，数量较多的现金应存入银行，贵重物品应加锁保管。
第三条最后离开办公室的`医护人员要注意关窗锁门，过节期间，更要加强防范意识，不给不法分子留下任何可乘之机。第四条对外来人员要提高警惕，仔细盘问，严格执行登记制度，堵塞漏洞，消除隐患，如有疑点应及时报告管理处等有关部门。
第五条收发管理员及值勤、值班人员应认真履行职责，值班时精力集中，不擅自离岗。