病危通知范文集锦（精选35篇）
病危通知书
亲属：
患者 性别 年龄 床号 病案号
诊断为 现在我院住院治疗，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。
医师签名： 日
期： 年 月 日 时 分
亲属签名：
亲属与患者的关系：
身份证号码： 日期： 年 月 日 时 分
医院 科
（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）
亲属：
患者 (先生、女士)现正在我中心 科抢救治疗，经检查后初步诊断为 ，虽经积极救治但目前病情比较危重，随时可能危及生命，特下达病重、病危通知;尽管如此，我们将尽一切努力对患者进行积极救治;同时向您告知：为抢救患者，本中心尽可能在征得家属同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段(特殊情况除外)，请予以理配合和支持;如您及其他家属还有其他要求(如要求转院等)请在接到“病危通知书”后立即告诉我中心，本中心将尽力协助。
家属意见：
亲属/监护人签名： 关系： 日期： 年 月 日
告知医师签名： 日期： 年 月 日 注：(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)
X医院
年 月 日
亲属：
患者__性别__年龄__床号__病案号
诊断为__现在我院住院治疗，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。
尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。
医师签名：__日期：__年__月__日__时__分
亲属签名：
亲属与患者的关系：
身份证号码：__日期：__年__月__日__时__分
医院__科
____年____月____日
患者同志的亲属：
患者同志（先生女士）年龄： 族别住院号： 。患者现在我院 科住院治疗。 目前诊断为，虽经积极抢救但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。
尽管如此，我们仍会采取有效措施积极抢救。同时向您告知：在抢救过程中，使用和采取某些应急救治所必需的仪器设备和治疗手段时可能医院不能事先征得您的同意，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科主任。
石河子开发区医院 科
医师签名： 年月日
亲属/监护人签名： 年月日 单位负责人签名：年月日
备注：
（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）
石河子经济技术开发区医院
住院病人外出请假申请单
姓名 病区 床号病案号
本人因 一事，特申请外出，外出时间年 月 日 时 ，外出去向 ，联系电话，预计回院时间年 月 日 时 。
本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。本人理解此申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康甚至生命的危害包括但不限于
本人明白外出的危险包括上述医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。
本人也被告知外出期间如有意外时应立即与医院联系，以及可以当场采取的各项紧急措施。
联系电话： 0993－2610164（内儿科） （外妇科）____ 申请人签名 时间 年 月 日 时 分 值班医生签名 值班护士签名 时间 年 月 日 时 分 科主任签名 时间 年 月 日 时 分
注：此申请必须所有签名齐全才为有效，否则申请人不能外出！
实际回院时间：年 月 日 时 分
值班护士签名：
患者同志的亲属：
患者同志（先生女士）年龄： 族别住院号： 。患者现在我院 科住院治疗。 目前诊断为，虽经积极抢救但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。
尽管如此，我们仍会采取有效措施积极抢救。同时向您告知：在抢救过程中，使用和采取某些应急救治所必需的仪器设备和治疗手段时可能医院不能事先征得您的同意，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科主任。
石河子开发区医院 科
医师签名： xx年xx月xx日
亲属/监护人签名： xx年xx月xx日 单位负责人签名：xx年xx月xx日
备注：
（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）
石河子经济技术开发区医院
住院病人外出请假申请单
姓名 病区 床号病案号
本人因 一事，特申请外出，外出时间年 月 日 时 ，外出去向 ，联系电话，预计回院时间年 月 日 时 。
本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。本人理解此申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康甚至生命的危害包括但不限于
本人明白外出的危险包括上述医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。
本人也被告知外出期间如有意外时应立即与医院联系，以及可以当场采取的各项紧急措施。
联系电话： 0993－2610164（内儿科） 申请人签名 时间 年 月 日 时 分 值班医生签名 值班护士签名 时间 年 月 日 时 分 科主任签名 时间 年 月 日 时 分
注：此申请必须所有签名齐全才为有效，否则申请人不能外出！
实际回院时间：
值班护士签名：
患者姓名，性别，年龄，病历号
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人现在我院科住院治疗。目前诊断为虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；
2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死、脑疝；
3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；
4、弥漫性血管内凝血（DIC）；
5、多器官功能衰竭；
6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；
7、其他。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。根据我国法律规定，为抢救患者，医师可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医师了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。
此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。
医师陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医师签名： 签署日期：X年XX月XX日时分
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时时行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并同意医护人员进行（同意划√，不同意划×）：□气管切开□呼吸机辅助呼吸□电除颤□临时起搏器□心脏按压□其他有创救治措施□药物性治疗对拒绝救治所发生的一切后果我们自行承担责任。
患者授权委托人或法定监护人签名，与患者关系，日期：X年XX月XX日时分
打完球回到家里，本想找老爸陪我洗澡的，却不知咋的，亲戚们都围坐在我家的客厅里，大家都板着脸，呆坐在沙发上。
我实在搞不清楚当时的状况，但却又不敢在那种情况下多嘴。用眼球在四周扫描了一圈，发现老爸的手机放在桌上，却还没有锁屏。我轻轻悄悄地走向手机，不敢有什么大动作。手机上传来的是叔叔从美国发来的一份医院给姑姑的病危通知书。先是惊了一下，紧接着，我的.脸便跟老爸一样僵硬了。
但是说实在的，这位远在美国的姑姑在我的印象里是记忆模糊的，因为平常就算是过年，姑姑也很少回来。但不知为何，也许是出于一种对亲人的关爱吧，尽管感情不深，但得知这个消息眼泪还是不由自主地滴了下来。
与亲人离别的场面我实在是看得太多太多，奶奶在阿太的棺材前哭到崩溃的画面，更是令我印象深刻。但是，为一个我几乎没什么印象的人哭，总是觉得怪怪的。我希望可以回忆起一些东西。貌似想起了什么。慢慢地走向卧室的书柜，抽出一本相册。没错，我开始逐渐回忆起来了，想起了这位陌生的姑姑。
我拍去相片上的灰尘，自从幼儿园毕业后，我便再也没有碰过它。小心翼翼的将它翻开，上面全是幼儿时期的我与姑姑的合照。小时候，因为老爸老妈那时工作还很忙，只好先把我放在姑姑家里。（那时姑姑还住在中国）。我如同一位失忆的人，此时正坐在床上努力地回想着，回想着过去已经遗忘的记忆。而我每回忆起一些，心中便会又多了一份伤感。
我从相册中拿出了最具代表性的一张。那时，叔叔和姑姑住在一起，姑姑的左手抱着我，右手抱着一只小狗。我当时正在用手拼命地拽着小狗的耳朵，而姑姑则是在一旁灿烂地笑着。看到这儿，我连忙把相册合上，因为我生怕自己会把持不住大哭起来。
从储藏室里拿出有着科比签名的篮球，这是自我懂事后姑姑第一次从美国回来时带给我的礼物，她从我爸嘴里得知，我，很喜欢科比。但自从科比宣布不再复出后，我便再也没有摆弄过这颗球。客厅里的老爸与其他的亲戚早已被我屏蔽。此时在房间里陪伴我的，只有姑姑一个人。我彻底想起来了，这位身在远方异国、时而熟悉时而陌生的姑姑，我还有机会再见到她吗？来自远方的这份病危通知书，沉沉地压着我的心，此刻再也把持不住了，我将枕头盖在头上，一道眼泪，又滑落下来……
病重（危）通知书
亲属：
患者 同志（先生、女士）现在我院 科住院治疗，诊断为
，虽然积极救治但目前病情 趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重（危）通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到"病重（危）通知书"后立即告诉我科。
医院 科
医师签名：
日期：
亲属∕监护人签名：
日期：
亲属与患者病人的关系：
身份证号码：
（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）
亲属与患者病人的关系：
身份证号码：
（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）
亲属与患者病人的关系：
身份证号码：
（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）
年 月年 月日 时 日 时 分 分
患者姓名___年龄___
床号___
病历号___
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人现住在我院科进行治疗。目前诊断为
患者虽经我院医护人员积极治疗及救治，但目前病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时可能出现以下一种或多种危及生命的并发症：
1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；
2、脑出血、脑梗塞、脑疝；
3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克等各种原因引起的休克
4、弥漫性血管内凝血（DIC）；
5、多器官功能衰竭；
6、昏迷
7、其他。在抢救过程中可能要进行气管切开、胸外按压、胃肠减压等有创救治。关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向患者家属（法定监护人、授权委托人）告知。患者家属（法定监护人、授权委托人）了解了患者病情危重，对于患者的病情及预后，患者家属（法定监护人、授权委托人）已清楚，并接受院方告知。患者家属（法定监护人、授权委托人）陈述：我了解患者危重病情，同意医院的继续治疗和某些有创救治措施，并已了解可能发生的风险，对于所发生的一切后果我们自行承担，与医院无关。
患者授权亲属签名______
与患者关系______
签名日期______年___月___日
医护人员陈述：我已经将患者目前危重病情的情况以及可能出现的.风险和后果，向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。将医护人员在对患者病情危重时进行的抢救可能用到的有创救治措施也已做详细告知，并征得家属（法定监护人、授权委托人）同意。
医护人员签名___
签名日期______年___月___日
亲属：
患者________（先生、女士）现在我院科住院治疗，诊断为，虽然积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重（危）通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。
同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的'需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到"病重（危）通知书"后立即告诉我科。
________医院科________
医师签名：________日期：________年________月________日________时________分
亲属∕监护人签名：________日期：________年________月________日________时________分
亲属与患者病人的关系：________
身份证号码：________
____年____月____日
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好!您的家人 现在我院治疗。
目前诊断为：
目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的'并发症：
1.肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗塞、高血压危象;
2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;
3.感染中毒休克、过敏性休克、心源性休克、低血容量性休克;
4.弥漫性血管内凝血(DIC);
5.多器官功能衰竭;
6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;
7.其他。
等疾病或并发症危及生命，建议转上一级医院进一步诊治，家属表示放弃转上级医院进一步治疗机会 继续在本院治疗，发生任何不良后果(病人死亡)家属表示理解。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我同意继续在本院进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。
患者授权亲属 与患者关系 时间 年 月 日 时 分
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员：
时间 年 月 日 时 分
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好!您的家人 现在我院治疗。
目前诊断为：
目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗塞、高血压危象;
2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;
3、感染中毒休克、过敏性休克、心源性休克、低血容量性休克;
4、弥漫性血管内凝血(DIC);
5、多器官功能衰竭;
6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;
7、其他。
等疾病或并发症危及生命，建议转上一级医院进一步诊治，家属表示放弃转上级医院进一步治疗机会 继续在本院治疗，发生任何不良后果(病人死亡)家属表示理解。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我同意继续在本院进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。
患者授权亲属(签名) 与患者关系签名时间 ：
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员(签名)：
签名时间：
亲属：
患者同志(先生、女士)现在我院科住院治疗，诊断为____，虽然积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重(危)通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到"病重(危)通知书"后立即告诉我科。
医院科
医师签名：__
日期：__
亲属?监护人签名：
日期：__
亲属与患者病人的关系：
身份证号码：
(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)
亲属与患者病人的关系：
身份证号码：
(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)
亲属与患者病人的关系：
身份证号码：
(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)
____年____月___日___时___分
____年____月___日___时___分
院长坐在大藤椅上，神情凝重。虽说不是什么大事：不就错开两张病危通知单嘛！可这事儿错就错在这两位“病人”身上。这下搞不好要为天下人笑喽。唉！
“院长，‘老眼光’医生来了。”一个护士领进一个垂头丧气的医生，对院长说。
“‘老眼光’，坐。”
“院长，这事儿还真有点奇，凭我几十年的经验，这……怎么说砸就砸了呢？”他神情沮丧，含糊不清地说。
“好了，你先别说，那两份通知单呢，在你那儿吗？”院长安慰他。
“喔，在。”“老眼光”赶忙从兜里掏出两张“祸首”，递到院长面前。
院长开始读。
病危通知单。A联，编号001。
姓名：，年龄：，性别：男。
病史：有。职业：商人。
症状：此人虽然行为规范，情绪稳定，但做事过于保守。体内缺乏“激情”元素，故代谢紊乱；效应T细胞内没有“拼搏”质体，故免疫缺乏；成骨元素中更是没有“创新”分子，所以骨质疏松，经不起打击；神经系统中缺乏“多变”因子，所以不够敏感……
表现：做钮扣生意起家，生意做大却始终不敢进军服装市场，而是成立钮扣公司；不敢合开小公司，而是孤军奋战；做法停留在市场营销，而不敢进行扩大，比如房地产营销，资本的买卖；不敢……
病情：有不断恶化之势，现已向国外输出，“以不变应万变”这类恶性寄生菌滋生及蔓延……
建议：虽效果不大，但只能持之以恒地打点滴，注入“多变”元素。这几天勿去公司。
通知家属，做好倒闭准备。
病危通知单。A联，编号：002。
姓名：，年龄：，性别：男。
病史：有。职业：网球选手。
症状：此人虽想法新颖，行为创新，情绪多变。但做事、为人过于多变。体内缺乏“稳定”基因，故行为失调，效应B细胞内没有“规范”质体，故免疫紊乱，脑中没有“稳定思想”，故大脑缺氧，神经系统没有“想法与别人一致”激素。
表现：以网球为业，一度成为法网冠军。大满贯也问鼎过，但行为怪异，比如发球不在一点的位置，还研究出“超西方式握拍”，正手弧圈球老是标新立异，抢网时跳起，反手时左脚用力，击球点位置靠后……
病情：久治不愈，“标新立异”行为突出，而且延续……
建议：禁闭，受正规训练。
通知家属，做好温网失利准备。
这两位病人，一位是商界奇才，钮扣大王TMMP，一位是网坛高手RODOC。你说是“老眼光”不认真观察，还是他们的“规范”和“创新”过火了一点儿?
点评：
这是一篇荒诞小说。作者借一位“老眼光”医生为一位商人、一位网球选手开病危通知单的荒诞故事，紧扣话题的关键词“稳定”和“多变”，写得含蓄深沉，在捧腹中让人猛然省悟：一个人虽然行为规范，情绪稳定，但做事过于保守，缺乏拼搏、创新精神，也难成大业；一个人虽然想法新颖，行为创新，但情绪多变，做事为人多变，也难就大事。故事虽然怪异，但哲理却震撼人心。
老实说，病危通知单是属于说明文，用大量的笔墨去写它，似有投机取巧之嫌。但作者却用这种说明文的形式来构造情节，塑造人物形象，而且写得是那样的别致新奇，那样别具匠心，足见功底了。结尾不做深入的评论，只甩下一个疑问，耐人寻味.
________亲属：
患者____性别____年龄____ 床号____ 病案号____
诊断为____________现在我院住院治疗，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。
医师签名：____
日期：____年____月____日____时____分
亲属签名：____
亲属与患者的关系：________
身份证号码：________
日期：____年____月____日____时____分
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好!您的家人现在我院科住院治疗。目前诊断为。虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象;2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;4、弥漫性血管内凝血(DIC);5、多器官功能衰竭;6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;7、其他。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。
医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签日
名
签名日期年月
患者同志的亲属：
患者同志（先生女士）年龄： 族别住院号： 。患者现在我院 科住院治疗。 目前诊断为，虽经积极抢救但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。
尽管如此，我们仍会采取有效措施积极抢救。同时向您告知：在抢救过程中，使用和采取某些应急救治所必需的仪器设备和治疗手段时可能医院不能事先征得您的同意，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科主任。
石河子开发区医院 科
医师签名： 年月日
亲属/监护人签名： 年月日 单位负责人签名：年月日
备注：
（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）
石河子经济技术开发区医院
住院病人外出请假申请单
姓名 病区 床号病案号
本人因 一事，特申请外出，外出时间年 月 日 时 ，外出去向 ，联系电话，预计回院时间年 月 日 时 。
本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。本人理解此申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康甚至生命的危害包括但不限于
本人明白外出的`危险包括上述医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。
本人也被告知外出期间如有意外时应立即与医院联系，以及可以当场采取的各项紧急措施。
联系电话： 0993－2610164（内儿科） （外妇科）____ 申请人签名 时间 年 月 日 时 分 值班医生签名 值班护士签名 时间 年 月 日 时 分 科主任签名 时间 年 月 日 时 分
注：此申请必须所有签名齐全才为有效，否则申请人不能外出！
实际回院时间：年 月 日 时 分
床号：__________ 住院号：__________
__亲属：
患者_____(先生、女士)，身份证号码为：_______________，现在我院住院治疗，目前诊断为_________________________，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危病重通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院在不能事先征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如果在救治过程中出现意外。院方不承担一切责任。如您还有其他要求，请在接到“病危病重通知书”后立即告知我院。
此外，限于我院目前的技术水平和医疗设备条件，尽管我院医务人员已经尽全力救治，但仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，请患者家属予以理解。同时要求患者及时转院。
经治医生或获得授权的医务人员签字：__________
患者家属/监护人签字：__________
与患者关系：__________
签字时间：_____年_____月_____日_____时
患者同志的亲属：
患者同志（先生女士）年龄： 族别住院号： 。患者现在我院 科住院治疗。 目前诊断为，虽经积极抢救但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。
尽管如此，我们仍会采取有效措施积极抢救。同时向您告知：在抢救过程中，使用和采取某些应急救治所必需的仪器设备和治疗手段时可能医院不能事先征得您的同意，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科主任。
石河子开发区医院 科
医师签名： 年月日
亲属/监护人签名： 年月日 单位负责人签名：年月日
备注：
（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好!您的`家人现在我院治疗。
目前诊断为：
目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1.肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗塞、高血压危象;
2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝; 3.感染中毒休克、过敏性休克、心源性休克、低血容量性休克; 4.弥漫性血管内凝血(DIC);
5.多器官功能衰竭;
6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷; 7.其他。
等疾病或并发症危及生命，建议转上一级医院进一步诊治，家属表示放弃转上级医院进一步治疗机会继续在本院治疗，发生任何不良后果(病人死亡)家属表示理解。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我同意继续在本院进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。
患者授权亲属(签名)与患者关系签名时间年月日时分
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员(签名)：
签名时间___年__月__日时分
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好!您的家人现在我院科住院治疗。目前诊断为。虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象;2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;4、弥漫性血管内凝血(DIC);5、多器官功能衰竭;6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;7、其他。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。
医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签名
签名日期年月日
亲属：
患者性别xx年龄 床号 病案号
诊断为现在我院住院治疗，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。
医师签名：
日期：
亲属签名：
亲属与患者的关系：
身份证号码：
日期：
xx医院
亲属：
内科______________床住院治疗，诊断为__，虽然积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重(危)通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的'需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，请在接到“病重(危)通知书”后立即告诉我科。
颍上协和医院朝阳分院__科室：内科
医师签名：__日期：__年__月__日__时__分
亲属∕监护人签名：__日期：__年__月__日__时__分
亲属与患者病人的关系：
身份证号码：
____年____月____日
(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份
___亲属：
患者（先生、女士）现正在我中心科抢救治疗，经检查后初步诊断为，虽经积极救治但目前病情比较危重，随时可能危及生命，特下达病重、病危通知；尽管如此，我们将尽一切努力对患者进行积极救治；同时向您告知：为抢救患者，本中心尽可能在征得家属同意的情况下将依据救治工作的`需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（特殊情况除外），请予以理配合和支持；如您及其他家属还有其他要求（如要求转院等）请在接到“病危通知书”后立即告诉我中心，本中心将尽力协助。
家属意见：
亲属/监护人签名：____，关系：____，日期：___年__月__日
告知医师签名：___，日期：___年__月__日注：（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）
___医院
___年__月__日
姓名：________性别：____年龄：____病历号：________
尊敬的患者家属或患者法定监护人及授权委托人：
您好!您的家人________现在我院________科治疗。
目前诊断为：
虽然经医护人员积极救治，但目前患者病情仍然极其危重，并且可能进一步恶化，随时可能出现以下一种或多种危及生命的情况：①肺性脑病、严重心律失常、心衰、心肌梗死、高血压危象;②上消化道出血导致的出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;③感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;④弥散性血管内凝血(DIC);⑤多器官功能衰竭⑥糖尿病酮症酸中毒，低血糖昏迷、高渗性昏迷;⑦其他难以预料的意外情况(如回家后出现突发意外等)。
上述情况发生会严重威胁患者生命，医护人员将竭尽全力抢救，在我国法律中规定，为抢救患者生命，医师可以在不征得您的同意，依据救治需要对患者进行抢救，并使用必需的药品和医疗仪器，然后履行告知义务，请您理解并积极配合医院的抢救工作。
如果您有需要了解的问题，请您在接到此通知后主动向医生询问;此外，尽管我院医护人员已全力抢救患者，但是由于目前医学科学技术条件的限制，患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能，请家属予以理解。
医师陈述：
我已经将患者目前的病情危重，可能出现的危险和后果以及医护人员对患者病情危重时进行的抢救措施向患者家属或法定监护人、授权委托人详细告知。
医师/士签名：____ 签名日期：____年____月____日____时____分
患者家属或法定监护人、授权委托人的意见：
关于患者目前的危重病情，可能出现的危险和后果以及医护人员对患者病情危重时的救治措施，医护人员已向我及家属详细告知并嘱转上级医院进一步诊治，我及家属已经了解患者目前的病情危重，并同意医护人员对患者进行抢救、但拒绝转上级医院，对拒绝救治，转院所发生的一切责任和后果将由患方家属及法定监护人、授权委托人自行承担。
患者家属/法定监护人/授权委托人签字：________
与患者关系：________
签字日期：____年____月____日____时____分
患者同志的`亲属：
患者______(先生女士)年龄：____住院号：_____。患者现在我院_____科住院治疗。目前诊断为，虽经积极抢救但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。
尽管如此，我们仍会采取有效措施积极抢救。同时向您告知：在抢救过程中，使用和采取某些应急救治所必需的仪器设备和治疗手段时可能医院不能事先征得您的同意，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求请在接到"病危通知书"后立即告诉我科主任。
石河子开发区医院科
医师签名：
亲属/监护人签名：
单位负责人签名：
日期：
家属：
患者性别xx年龄床号住院号诊断为现在我院住院治疗，虽经积极救治,但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求，请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。
医师签名：
日期：xx年xx月xx日时分
亲属签名：
亲属与患者的关系：
身份证号码：
日期：xx年xx月xx日时
xx县妇幼保健院xx科
(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)
亲属：
内科床住院治疗，诊断为，虽然积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重（危）通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，请在接到“病重（危）通知书”后立即告诉我科。
X医院分院科室：内科
医师签名：X日期：XX年XX月XX日时分
亲属∕监护人签名：X日期：X年XX月XX日时分
亲属与患者病人的关系：
身份证号码：
亲属：
患者（先生、女士）现在我院科住院治疗，诊断为，虽然积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重（危）通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。
同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到"病重（危）通知书"后立即告诉我科。
X医院科
医师签名：X日期：X年X月X日时分
亲属∕监护人签名：X日期：X年X月X日时分
亲属与患者病人的关系：
身份证号码：
亲属：
患者（先生、女士）现正在我中心科抢救治疗，经检查后初步诊断为，虽经积极救治但目前病情比较危重，随时可能危及生命，特下达病重、病危通知；尽管如此，我们将尽一切努力对患者进行积极救治；同时向您告知：为抢救患者，本中心尽可能在征得家属同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（特殊情况除外），请予以理配合和支持；如您及其他家属还有其他要求（如要求转院等）请在接到“病危通知书”后立即告诉我中心，本中心将尽力协助。
家属意见：
亲属/监护人签名：，关系：，日期：X年XX月XX日
告知医师签名：，日期：X年XX月XX日注：（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）
X医院
X年XX月XX日
亲属：
内科_______床住院治疗，诊断为_______，虽然积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重(危)通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，请在接到“病重(危)通知书”后立即告诉我科。
协和医院朝阳分院
科室：内科
医师签名：_______
日期：_______
亲属∕监护人签名：_______
日期：_______
亲属与患者病人的关系：_______
身份证号码：_______
主管医生：_______
_______年_______月_______日_______时_______分
知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)
亲属：___医院
患者(先生、女士)现正在我中心科抢救治疗，经检查后初步诊断____年____月____日
为，虽经主动救治但目前病情比较危重，随时可能危及生命，特下达病重、病危通知;尽管如此，我们将尽一切努力对患者进行主动救治;患者姓名____性别____年龄____病历号____同时向您告知：为抢救患者，本中心尽可能在征得家属同意的状况下将敬重的患者家属或患者的法定监护人、授权托付人：____依据救治工作的需要，使用和实行应急救治所必需的仪器设备和治疗手您好!您的家人如今我院科住院治疗。目前诊断为虽经医护人员主段(特殊状况除外)，请予以理协作和支持;如您及其他家属还有其他要动救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会求(如要求转院等)请在接到“病危通知书”后马上告知我中心，本中心消灭以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1.肺性脑病，严峻心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象;与您沟通。此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已
2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死、脑疝;经尽全力救治患者，仍存在因疾病缘由患者不幸死亡的可能。请患者
3.感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;家属予以理解。医师陈述：我已经将患者目前的.病情危重、可能消灭
4.布满性血管内凝血(DIC);的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患
5.多器官功能衰竭;者家属或患者的法定监护人、授权托付人具体告知。
6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;医师签名____
7.其他。签署日期____年____月____日____时____分
上述状况一旦发生会严峻威逼患者生命，医护人员将会全力抢救，患者家属或患者的法定监护人、授权托付人意见：
其中包括气管切开、呼吸机挂念呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起关于患者目前的病情危重、可能消灭的风险和后果以及医护人员搏器等措施。依据我国法律规定，为抢救患者，医师可以在不征得您同对于患者病情危重时时行的救治措施，医护人员已经向我具体告知。意的状况下依据救治工作的需要对患者先实行抢救措施，并使用应急救我了解了患者病情危重，并同意医护人员进行(同意划√，不同意划×)：治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并□气管切开□呼吸机挂念呼吸□电除颤□临时起搏器□心脏按压□其主动协作医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求，请在接到本通知他有创救治措施□药物性治疗对拒绝救治所发生的一切后果我们自行后主动找医师了解询问。请您留下精确的联系方式，以便医护人员随时承当责任。
患者授权托付人或法定监护人签名与患者关系签名____亲属与患者病人的关系：_____
日期__年__月__日__时__分身份证号码：_____
家属：
患者 性别 年龄 床号 住院号 诊断为 现在我院住院治疗，虽经积极救治
但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求，请在接到
“病危通知书”后立即告诉我科。
医师签名： 日期： 年 月 日 时 分
亲属签名：
亲属与患者的关系： 身份证号码：
日期： 年 月 日 时
xx县妇幼保健院 科
病重（危）通知书
亲属：
患者 同志（先生、女士）现在我院 科住院治疗，诊断为
，虽然积极救治但目前病情 趋于恶化，随时可能危及生命，
特下达病重（危）通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，
医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设
备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到"病重（危）通知书"后立即
告诉我科。
医院 科
医师签名： 日期： 年 月 日 时 分
亲属∕监护人签名： 日期： 年 月 日 时 分
亲属与患者病人的关系：
身份证号码：
（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）
亲属与患者病人的关系：
身份证号码：
（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）
亲属与患者病人的关系：
身份证号码：
（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）
_______卫生院病危通知书
姓名：_______ 性别：_______ 年龄_______ 病历号_______
尊敬的患者家属或患者法定监护人及授权委托人：
您好!您的家人 _______现在我院_______ 科治疗。
目前诊断为：
虽然经医护人员积极救治，但目前患者病情仍然极其危重，并且可能进一步恶化，随时可能出现以下一种或多种危及生命的情况：
①肺性脑病、严重心律失常、心衰、心肌梗死、高血压危象;
②上消化道出血导致的出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;
③感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;
④弥散性血管内凝血(DIC);
⑤多器官功能衰竭
⑥糖尿病酮症酸中毒，低血糖昏迷、高渗性昏迷;
⑦其他难以预料的意外情况。
上述情况发生会严重威胁患者生命，医护人员将竭尽全力抢救，在我国法律中规定，为抢救患者生命，医师可以在不征得您的同意，依据救治需要对患者进行抢救，并使用必需的药品和医疗仪器，然后履行告知义务，请您理解并积极配合医院的抢救工作。
如果您有需要了解的问题，请您在接到此通知后主动向医生询问;此外，尽管我院医护人员已全力抢救患者，但是由于目前医学科学技术条件的限制，患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能，请家属予以理解。
医师陈述：
我已经将患者目前的病情危重，可能出现的危险和后果以及医护人员对患者病情危重时进行的抢救措施向患者家属或法定监护人、授权委托人详细告知。
医师/士签名：_______ 签名日期：_______ 年 _______月 _______日 _______时 _______分
患者家属或法定监护人、授权委托人的意见：____________________________
关于患者目前的危重病情，可能出现的危险和后果以及医护人员对患者病情危重时的救治措施，医护人员已向我详细告知，我已经了解患者目前的病情危重，并同意医护人员对患者进行抢救。
对拒绝救治所发生的一切责任和后果将由患方家属及法定监护人、授权委托人自行承担。
患者家属/法定监护人/授权委托人签字：______________
与患者关系：______________
签字日期： 年 月 日 时 分
注：此通知书为一书两份，家属和医院各持一份。