随着个人的文明素养不断提升，报告的使用成为日常生活的常态，其在写作上有一定的技巧。写起报告来就毫无头绪？
依照我国《工伤保险条例》的规定，发生工伤事故应当由用人单位对劳动者承担工伤保险赔偿责任，这是工伤事故责任的基本处理方式。但由于工伤事故发生在一个多种社会关系交错的领域，工伤事故本身可能存在民事侵权责任与工伤保险责任的竞合，如何处理二者之间的关系，在《工伤保险条例》中并无明确规定，学术界和司法实务部门的认识和做法也多有分歧。笔者认为，界定工伤事故赔偿责任的法律性质是解决上述问题的基本前提，为此笔者不揣浅陋试对其进行分析，以就教于同行。
一、我国对工伤事故赔偿责任法律性质的态度
(一)我国立法对工伤事故赔偿责任法律性质的认定
我国工伤保险赔偿责任的制度规定，经历了从民事赔偿与工伤保险赔偿不重复到并行的变化，与此相应对工伤事故赔偿责任性质的认识，也经过了从单纯保险责任到认可社会保障与侵权责任双重性质的过程。虽然在早期的立法中对工伤事故赔偿责任的属性，并无法律上的明确规定，但从《企业职工工伤保险试行办法》规定中可以推导出处理工伤赔偿关系兼有民事赔偿关系的原则—不同责任的不重复负担即互相抵免原则；对并行立法思想的体现，最早见于20__年我国颁布实施的《中华人民共和国职业病防治法》第52条的规定：职业病病人除依法享有工伤社会保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。同年颁布的《安全 生产法》第48条也规定：因生产安全 受到损失的从业人员，除依法享有工伤保险外，依照民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权向本单位提出赔偿要求。但令人遗憾的是，在其后出台的20__年1月1日起施行的《工伤保险条例》对此却未作相应明确具体的规定。
20__年5月1日起施行的《最高人民法院关于 审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第12条规定，延续了安全生产法的立法思路，明确规定因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害的，劳动者可请求第三人承担赔偿责任。经过一段时间的讨论和实践摸索，最高人民法院在《关于 审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释(续一)》(征求意见稿)中，对工伤事故赔偿请求权作出以下规定：劳动者在劳动过程中因用人单位以外的第三人的侵权行为受到伤害，在第三人承担赔偿责任后，又请求用人单位依法给予工伤保险待遇的，人民法院应予支持；劳动者在劳动过程中因生产安全事故受到伤害，或者被诊断患有职业病，已经享受工伤保险待遇后，又请求用人单位承担精神损害赔偿责任的，人民法院应予支持。虽然该征求意见稿并不具有法律效力，但从中我们也能够发现最高人民法院在处理工伤事故责任问题上的倾向性，以及为解决这一立法遗留问题所作的努力。至此，我们有理由相信我国将采取双重赔偿责任兼得的方式处理工伤事故。
(二)对工伤赔偿责任性质认识上的理论分歧
对工伤赔偿责任性质的认识，集中表现在如何处理工伤保险赔偿与民事侵权赔偿之间的关系问题上。鉴于我国工伤保险立法的现状，学者们对工伤保险赔偿与侵权赔偿关系认识上的分歧，主要集中于企业是否应当承担保险赔偿之外的侵权责任，承担的标准是什么 。而对于因第三人过错造成工事故的，应允许劳动者分别获得工伤保险赔偿和侵权损害赔偿的权利的看法是一致的，但对于两种赔偿之间是否需要采用共同项目抵扣的办法进行协调，即是否允许劳动者双重受益仍有分歧。对于工伤赔偿与民事赔偿的顺序以及是否允许社保经办机构代位工伤职工求偿等问题也存在不同的观点。笔者赞同工伤事故具有社会保障和侵权赔偿责任双重属性的看法。
二、工伤事故赔偿责任双重性质的理论分析
(一)工伤事故赔偿责任首先属于由社会分担的保障责任
界定工伤事故赔偿责任性质的#目的，并不仅仅是为了对工伤事故这一现象给出处理方案，更为重要的是要考察哪一种处理方案更具有正当性。从工伤事故赔偿制度的发展过程可以看出，为劳动者提供最大限度的平等保护的追求，一直是该制度发展的主要推动力。实行工伤保险，正是由雇主承担劳动关系中法定的安全注意义务要求的必然结果。现代社会的工伤保险赔偿制度是对雇主过失责任的补充和完善。从这个意义上说，作为社会发展选择的结果，对工伤事故责任的处理首先应当强调其社会保障属性，让工伤职工能够“伤有所养、死有所赔、遗有所慰”，使工伤职工及其亲属及时得到妥善的救治和普遍救济。工伤保险赔偿标准的法定化以及由保险基金支付保险赔偿金的做法，使得赔偿结果与具体用人单位的偿付能力之间不再有关联，从而能够为所有受害劳动者提供平等的工伤待遇。同时，由社会分担了原本应由用人单位承担的防范和化解意外风险的责任，有助于推动社会经济的发展，保证基本的社会公正。而工伤表现赔偿作为一种社会保障，具有一种较为直接的效应，它可以快速地使受害人渡过难关。舍弃工伤保险赔偿不用，反而首先追究可能存在的民事责任，则是一种制度浪费，更是一种低效率的救济选择。
然而，首先由工伤保险承担对工伤事故的赔偿责任，在于强调在对工伤事故赔偿纠纷的处理过程中，受害劳动者不享有对赔偿责任顺序上的选择权。这一点是由工伤保险的强制属性所决定的。工伤保险赔偿权是劳动者享有的法定的具有类似“公法”性质的权利，不存在可处分性，不能以协商等方式放弃或让与。
强调责任分担的顺序，意味着不排斥其他 赔偿责任的存在。工伤保险制度的本质不仅为损失填补，更具有生存权的保障理念。其中保障功能是第一位的，而补偿功能是次要的，其补偿标准的整齐划一决定了它并不能等同于赔偿。可以说，保险“赔偿”掩盖了受害劳动者所受损害的个体差异，在保障标准相对较低的情况下，其救济能力的不足则更加突出。禁止可能存在的其他 赔偿责任的介入，不利于对劳动者利益的保护，与我国劳动法的立法宗旨也是相悖的。
(二)工伤事故产生原因的多样性，决定了侵权赔偿责任存在的可能
“工伤”是劳动者“在工作时间、因工作受到的意外伤害”。所谓“意外”，是指发生工伤事故的劳动者本身对工伤结果的出现没有主观故意，但不排除其他人对工伤损害后果存在过错。当然对于不可抗力或劳动者单方过错(过失)造成的工伤事故，其赔偿责任由工伤保险独自承担，这是工伤保险分散工业灾害风险的体现。除此之外，因用人单位过错或用人单位以外第三人的过错造成工伤事故的，都可能发生侵权责任的负担问题。如用人单位没有尽到安全注意义务，表现为安全设备设施不健全、安全生产责任不落实等；或者是用人单位和劳动者双方都存在过错，如用人单位指挥劳动者冒险违章作业，劳动者为追求经济效益，而劳动者为更多赚钱加班加点、疲劳作业；以及由第三人的过错造成工作期间的劳动者的人身伤害，如上班途中遭遇交通事故等。
社会实践报告在由第三人侵权导致工伤的情况下，若完全以保险责任的承担来覆盖侵权责任的补偿，因不存在免除侵权人责任的法律和道德基础而不具有可行性。而当同样的过错发生在用人单位身上导致工伤事故的，则可以免除其侵权责任，似有对同一事由因主体差别而有不公平对待的嫌疑。对于事实层面上存在着的保险责任和侵权责任两种责任，如何在法律上进行处理，既取决于我们对劳动法与民法关系的认识和定位，也与工伤保险的范围和保障程度有着密切的联系。
(三)赋予工伤事故赔偿责任双重属性符合我国的基本国情
首先，我国劳动法和民法属于两个并行而独立的领域的特点，决定了这两种不同性质的法律责任可以共存。虽然在理论上对于劳动法与民法之间的关系问题还存在争议，但从劳动法律制度的发展历程来看，它一直是在民法之外发展，在这一意义上，劳动法的存在是一种独立的事实。我国的民事立法中没有对劳动关系进行明确的规范，而《劳动法》第1条就明确规定劳动法调整劳动关系。尽管民法与劳动法之间的相互影响和作用一直在持续，但是控制和减少职业伤害和救济遭受职业伤害的劳动者，却是劳动法和民法所共同担负的责任，只是各自的侧重点不同，二者不同的责任制度构成并不存在相互替代关系
虽然在民法体系内部，由于现实生活 中的某一自然事实符合多个法律构成要件会产生多个请求权竞合问题，存在多种处理方案，但就像民法的赔偿要求与刑事犯罪制裁可能并存在一样，不同法律部门之间对同一现象的调整并不存在相互吸收的问题，否则就失去了各自不同的存在价值。
其次，国外对工伤保险责任与侵权责任关系的处理模式，仅有参考价值，并不足以构成评价我国同类现象的标准。应当承认，在现有对工伤保险责任与侵权责任关系的处理模式中，确认工伤事故责任的双重法律属性并实行双重赔偿非各国通例，甚至可以说是少数做法。但无论是实行工伤保险责任覆盖侵权责任，还是由当事人在二者之中进行选择，或者是侵权责 法律制度作为一种文化，它是一种地方性知识。而我国现行工伤保险制度的局限性，为侵权行为法在一定范围内对劳动者人身伤害赔偿发挥作用留下了空间。杨立新教授在分析工伤保险待遇不能替代侵权赔偿责任时认为，一是因为保险的数额是固定的，与造成的损害没有相对应的关系，未必能够填补工伤职工的实际损害；二是因为保险不能赔偿精神损害，这两点皆是我国工伤保险的软肋。显然仅仅依靠工伤保险的单一赔偿无法全面满足劳动者的合理诉求。
此外，不免除用人单位工伤赔偿以外的民事赔偿责任，可以祈祷威慑作用，有利于加强其安全生产意识，也是确定双重责任体系是不得不考虑的因素。因用人单位没有尽到安全注意义务而发生的工伤事故，从理论上说是应当可以合理预见而且可以避免该损害的发生的。要求发生工伤事故的用人单位对其过错承担责任，这种具有“惩罚”意义的责任的存在，可以促使其更加积极主动的尽其注意义务，努力避免损害的发生。因此，侵权责任的存在有利于预防损害的发生。对于多数中国企业来说尚未建立起“安全投入是能带来丰厚回报的战略投资”理念，要求其对工伤事故承担侵权责任，某种程度上会迫使其权衡利弊，加大安全投入，从根本上预防安全事故的发生，实现工伤保险制度的最终目标。
(四)坚持工伤事故责任的双重属性与企业负担加重没有必然联系
将无法预料的风险交由社会承担的依据不能成为转嫁可以预见风险的理由。工伤保险实际上是一种转移工伤赔偿的风险和责任的社会共济方式，“社会统筹工伤保险基金实行不同风险企业和行业之间跨阶层风险分担，本企业或雇主跨时间风险分担”。之所以实行无过错责任的归责原则，目的在于加强对劳动者的生命、健康和财产的保护，保证能够在遭遇工伤事故时获得及时的救助和补偿，维持其本人或遗属的正当生活，而不是让用人单位规避本应由其自己承担并有能力承担的责任。在工伤保险中的赔偿责任已经由用人单位的个别责任转化为由社保机构承担的普遍的社会责任。用人单位即使对自己的员工所发生的工伤事故，也仅负间接的补偿责任。只要用人单位依法足额缴纳了工伤保险费，就意味其完成了补偿责任。如果用人单位能够依法履行其对劳动者的安全保障义务，就不会发生保险赔偿责任之外的侵权赔偿责任，当然不存在增加负担问题，而其对因自身过错导致的责任承担，符合基本的社会正义，为理所应当非额外负担。
上述观点可能会遇到的反对意见是，工伤保险缴费费率的浮动可以发挥一定的平衡功能，要求有过错企业额外承担侵权责任必然加重已有的负担。的确，按照现行保险条例的规定，工伤保险实行行业差别费率，用人单位的缴费费率与其工伤保险费使用、工伤发生率等密切相关，但这样的制度安排的效果未能满足提高劳动者工伤待遇的要求是不争的事实，其对遏制高工伤事故率的直接作用因缺乏实证研究，无法仅凭想象 盲目加以肯定。
应当提及的是，追究工伤事故中的侵权赔偿责任，必然实行过错责任的归责原则，以侵权行为人(用人单位或第三人0存在过错为前提。因此，需要承担侵权赔偿责任的只是个别用人单位，实行双重责任不会带来用人单位整体负担的普遍增高。对于侵权责任，“侵权行为人与受害人可在自愿协商的基础上，确定损害赔偿的数额、期限、方式、地点以及由第三人保证”，不一定非经诉讼手段解决争议，所谓的诉讼成本的增加也不是必然的。
20xx年3月28日xx35kv变电站311进线35kv真空断路器和301 35kv真空断路器发生设备故障，造成xx站和码头站事故停电。
一、xx站事故经过
3月28日18：30左右因雨xx变电站301、311开关放电严重，于18：33调度当即下令其10KV出线、501、301、311开关由运行转热备用，拉开501—4、301—3刀闸、311—3、311—2刀闸，因当时现场在下雨，拉311—2刀闸需塔水314线配合停电，后又下令监控班xx：塔水314线由运行转热备用。18：47拉开xx站311—2刀闸，经进一步检查，xx站301开关CT B、C两相放电严重，311开关C相CT有裂纹，已无法投运。
29日08：35 将xx站35KV3#母线跳接至311—2刀闸的下口，蹬杆检查所有设备无异常后，314塔水线送电。在送电的过程中，发现xx312开关CT放电声音较大，不能投运。现场决定采取将xx站35KV3#母线跳接至312—2刀闸的下口，xx站518xx负荷倒至xx站512xx线供电的方案。于16：59塔水314送电，恢复码头站全站送电，17：13xx站512xx线恢复送电，此次事故处理完毕，上报公司领导。
二、 事故原因分析
xx站现所用35kv真空断路器为北京电研华源电力技术有限公司产品4台，型号为ZW24—40.5，此次出现事故的设备为311、312、301开关，事故现象相同，是外置电流互感器底部对二次线端子盒电弧放电。
（一）、事故的主要原因是因雨xx站301、311开关CT外绝缘闪络严重造成的。形成闪络的重要因素有：
1、开关CT绝缘密封不良，在天气恶劣时造成绝缘降低，一次绕组对外皮放电；
2、开关CT绝缘层设计有缺陷，是导致CT一次绕组对二次绕组及外皮绝缘薄弱点放电的主要原因。
（二）、xx站301开关CT外绝缘B、C相的底部有严重烧灼的现象，A相底部对二次接线端子盒有放电痕迹，经开关厂家技术人员打开查看，端子盒内部接线完好无异常。
1、若是301开关 CT的B、C两相绕组其中一相发生单相接地故障，那么由于xx站投了“CT断线闭锁差动”保护（允许接地运行2小时），因此主变不会差动掉闸，xx站35KVPT相电压应该显示发生故障的一相电压为0V，另外两相电压升高为线电压35KV，并报有“35KV母线接地信号”。与系统相连的塔上站、徐里营、xx站、城北站都应有相电压的变化、“35KV母线接地信号”现象发生，通过询问调度所没有发生相电压的变化、“35KV母线接地信号”现象发生。因此排除单相接地的可能。
2、若是301开关 CT绕组的B、C两相发生单相接地故障，那么就是相间短路。xx站的1#主变差动保护就应该动作，差动保护定值是0.83A（折合一次差流33.2A）。现场差动没有动作。若是1#主变差动保护装置当时有问题，引起差动不动作，那么1#主变高压后备保护应动作。但是由于CT本身故障，已不能正确反映短路故障，那么就应该启动xx站上一级开关的塔上站314塔水二段过流（定值为11A,03秒，CT变比500/5）保护动作掉闸。但事故当时塔上站314塔水没有动作掉闸。
（三）xx站311开关CT C相有裂纹。
311 CT C相二次端子盒上部有裂纹，并有放电痕迹。在实施跳接311开关后，恢复312xx线送电，发现312开关 CT也有放电现象。
（四）若是311、301开关遭受过电压，造成绝缘损坏。通过查看调度自动化xx站电压曲线图，没有发现大的电压波动，基本上排除过电压损坏。
由此xx站、塔上站两套保护装置都出现问题的可能性不大，因此根据上述分析初步推断在事故当时311开关CT、301开关 CT外绝缘发生的是局部闪络，由于发现及时还没有发生金属性接地或相间短路。调度员、操作队及时采取停电措施，避免了开关因绝缘击穿造成的事故扩大。
三、 措施和建议
1、 建议变电工区对xx站综自设备进行二次部分的传动、校验，确定保护装置正常，定值计算无误。
2、 通过这次事故，xx站有3个35KV开关有闪络现象，应组织相关部门对该类型的开关进行认真测试和分析，确定事故原因，如果属于开关质量问题，必要时更换该型号开关。
3、 鉴于xx站发生的事故，变电工区操作队对所有室外开关应增加特殊巡视次数，特别是与xx站同型号的设备。调度所调度员通过远程监控系统在天气恶劣情况下加强巡视。
4、 加强备品备件的管理工作，准备充足的备品备件。
5、 根据公司电网应急预案，制定合理的事故处理流程，落实到岗位、明确责任，各部门在发生事故时应通力协作，以便及早恢复送电。
1、违法电力安规关于严禁约时停送电的规定、违返检修工作票制度、持证上岗制度
2、个人极易发生人身伤亡；家庭会因此带来经济、情感等巨大损失；公司而言，损失了极为宝贵的人力资源，同时可能导致设备损失以及由事故引发的延时送电、大面积停电等引起的社会负面效应。
3、1）工作负责人应该在开具工作票的时候充分考虑安全措施和注意事项，并和调度方面工作票许可人共同到现场确认安全措施执行情况（停电、装设接地线等）。
2）工作负责人在确定工作班成员后，不能随便更改工作班成员，名单不在工作票上的人员也不能随便应邀加入工作班。
3）在工作开始前需要召开班前会，要仔细交代工作内容、注意事项，并需要对工作中的危险源进行识别、控制，做好相应的安全措施。
4）对于被检修线路邻近带电设备或线路的，在安全距离足够时，应安设红白围带，挂“止步、高压危险”标识牌。
5）工作班组开始工作前要检查安全用具，如验电棒、绝缘手套、绝缘靴等。
6）工作负责人不能同时持有2张及以上的工作票。
7）检修工作只有在许可人的许可时间内进行，如果工作可能超出许可时间，应及时办理工作票延时手续。 8）工作结束后应及时清理工作现场并办理工作票终结手续。
1、事故经过：
事故前吉林热电厂运行方式，1-11号机、1、2、4-15号炉运行，3号炉备用。其中，1-9号炉和1-7号机为母管制，10、11、14、15号炉分别对应8、9、10、11号机为单元制。全厂蒸发量3970吨，发电量837MW。
20xx年1月10日，按定期工作规定电气运行与检修人员配合进行厂用6kV和0.38kV系统工、备电源联动试验(电气主接线一次系统见附图1)。上午9时40分，进行到0.38kV除尘2段母线工、备电源联动试验时，发现2号除尘变高压侧开关跳闸后低压侧开关不联跳。10时30分运行人员将2号除尘变停电，0.38kV除尘2段母线倒由备用电源运行(6kV和0.38kV系统见附图2)，由检修人员检查2号除尘变低压侧开关不联跳的原因，试验暂停。11时50分，2号除尘变低压侧开关不联动缺陷处理结束，决定下午继续进行试验。
12时38分，值长电话通知11号机副单元长，主盘电缆中间头测温装置报警：“除尘2段备用电源电缆(380伏低压电缆)温度高59℃，地点在除尘2段配电室下”(此电缆中间头为1987年火电原始安装，电缆型号为VLV22-3×185+1×95，4根并联，可载流266×4=1064A。1997年增设电缆中间头测温装置)。当时0.38kV除尘2段母线负荷电流988A。副单元长通知电气检修人员后去现场进行检查。
12时50分将2号除尘变压器投入运行，除尘2段备用电源开关(低压)断开。之后10号机电气值班员去现场检查除尘2段备用电源电缆中间头。当打开电缆沟井盖时，有大量烟雾，无法进入沟内，立即通知有关人员。13时00分，值长再次告知11号机单控室值班员：“除尘2段备用电源电缆(380伏低压，此时本电缆已与除尘2段断开无电流)温度高79℃”。11号机单控室值班员电话告知10号机单控室值班员，13时28分，2号除尘变压器跳闸，速断和高压侧接地保护动作，13时55分，将除尘1、2段母线工、备电源停电。
14时25分，14号炉1、2号引风机跳闸，14号炉灭火保护动作。汇报省调，10号发电机组解列停机，6kV14A、B段母线停电，8号、9号循环水泵失电。
14时25分，6kV15A段母线工作电源开关跳闸，速断、接地保护动作，备用电源开关联动后跳闸，分支过流保护动作，6kV15A段母线失压。同时10号循
环水泵跳闸、15号炉1、2排粉机、1号送风机跳闸，15号炉灭火保护动作。由于8-11号循环水泵跳闸，循环水中断，汇报省调，11号发电机解列停机。
2、事故处理情况：
13时40分，按照“紧急事故应急预案”要求，有关部门人员陆续到达现场，迅速调集人员、物资。13时46分消防队赶到现场，与在场的厂领导及有关部门分析确定灭火方案。13时55分，除尘1、2段母线工备电源停电。为防止火势蔓延影响其它机组运行，决定对除尘2段电缆沟进行隔离，分别对相连通的5个电缆竖井进行封堵，同时组织人员分段检查灭火。15时30分，电缆沟火势得到控制，16时20分，余火被彻底扑灭。
经过抢修，11号机于20xx年1月12日22时28分并网，10号机于16日00时00分并网。
3、事故原因分析
(1)直接原因：事后调阅2号除尘变、3号厂用备用变等电气设备运行参数历史曲线，分析造成电缆着火的直接原因是：除尘2段低压备用电源有4棵电缆，其中一棵有中间接头，由于温度升高，造成中间接头本身绝缘损坏起火，引燃附近电缆。
(2)间接原因
A、0.38kV除尘2段备用电源电缆中间接头发生放电短路，按目前3号厂用备用变继电保护配置，没有达到动作条件跳开3号厂用备用变高压侧开关，是导致中间接头绝缘损坏着火的主要原因之一。
B、运行值班员当得知除尘2段备用电源电缆中间头温度高报警后，处理不果断。虽然切换至工作电源运行，但是对电缆发热点充电可能进一步引起电缆损坏的后果估计不足，而没有及时断开3号厂用备用变高压侧开关，是导致备用分支电缆放电损坏的另一个主要原因。
C、从安全管理上分析，没有严格按照29项反措要求增加对电缆沟防火设施的投入，电缆沟防火门不规范，过火电缆沟内没有灭火设施以及起火报警装置；着火时不能有效地隔离火源，是引起火势蔓延扩大的主要原因。
D、班组检查工作不实、不细，过于依赖电缆中间头测温装置。
4、事故暴露问题
(1)消防管理方面，对电缆着火重点反措执行以及监督检查不实、不细，消防设施不完善，防火应急预案可操作性不强，职责不清，培训、演练工作不到位。
(2)设备管理方面有漏洞，没有认真吸取系统内电缆着火的事故教训，防火防爆专项检查不实，电缆沟防火措施整改落实不到位，防范措施缺乏针对性，没有做到有布置、有检查的安全工作闭环管理。
(3)安全管理方面，落实29项反措和安全性评价不够认真细致，检查不力。对危险点的预防没有引起足够重视，危险点缺少必要的控制措施，安全管理上存在盲区和死角，缺乏工作的主动性和具体专业指导。
(4)设备重点部位预防性工作缺乏必要的方法，手段单一，过分依赖电缆测温报警装置。定期巡视检查不认真，设备责任制没能真正落实，存在漏洞。对电缆设备重视不够，电缆专责人员配备薄弱，疏于管理。
5、预防事故重复发生的防范措施：
(1)举一反三，吸取教训，全面抓好安全生产管理，按照29项反措的要求，进一步完善有关管理制度，规范电缆的敷设层次，适当分段并设置层间耐火隔板和阻燃槽盒，涂刷防火涂料。
(2)抓普查，加强电缆的运行、检修维护管理，对电缆沟及夹层等进行一次全面检查，不符合29项反措要求的限期整改。
(3)进一步完善电缆沟分段防火隔离措施，更换防火能力不强的防火门。
(4)进一步升级完善现有电缆中间头测温装置，使其功能更加科学合理。完善有关规程和管理制度，并认真执行。
(5)有计划地增加电缆沟自动报警灭火装置。
(6)对全厂0.38kV电缆进行普查，逐步取消0.38kv回路的电缆中间头。
(7)加强对继电保护装置的校验维护工作，重新核定厂用变保护配置方案。完善送、吸风机跳闸低速联高速功能。
(8)进一步修订细化防火方面的紧急事故应急预案，使其更有可操作性，添加电缆沟走向分布图，同时标出电缆走向分布，通过培训、演练，达到准确掌握。
(9)加强安全与技术培训，结合现场实际制定有针对性培训计划，熟悉生产系统，掌握电缆及各种管路的走向。专业管理人员要熟练掌握有关生产现场基础设施情况，为决策者指挥提供依据。
(10)由公安保卫部组织对生产系统人员进行消防知识以及灭火设施正确使用方法的培训，真正做到“三懂三会”消防知识和技能。策划进行一次防火方面的预案演练。
设备事故调查报告范文2:
1、事故名称：1#M机曲轴Ⅲ.Ⅴ列曲拐烧坏事故
2、事故单位名称：碳铵车间压缩工段乙班
3、事故类别：设备事故
4、事故起止时间：20xx年11月18日0时00分至20xx年11月18日0时07分
5、设备情况(设备规范、制造厂、投产日期等)
(1)、设备型号：4M8(3)-36/320型，制造厂：沈阳气体压缩机厂生产
(2)、投产时间：20xx年1月(1979年生产，从吉林延边化肥厂购买的`旧机)
6、事故前工况：
事故前1#、2#、3#、4#、6#M机运行，5#M机不能备用(在修)。压缩机进口压力为310 mm/Hg,出口压力为30Mpa,本机油压为0.3Mpa,全厂生产系统正常运行。
7、事故发生经过和处理情况：
11月18日0时0分，当班操作工周泽民准备进行排油作业时发现1#M机油压只有0.2Mpa,机身内有响声，周立即跑到大M机2楼通知班长刘焕然，周和刘到1#机时听到机内有很大的响声并看到曲轴箱呼吸帽有油烟冒出；进行紧急停车处理，立即用电话通知值班调度并通知维修工进行拆机检查，打开曲轴箱盖发现Ⅲ.Ⅴ列连杆大头瓦温度高，曲拐损坏严重。
8、事故原因：
事故发生后，公司立即组织人员进行调查，并召开了事故分析会，确认了事故原因：拆下曲轴进行检查发现曲轴定位轴颈通往Ⅲ.Ⅴ列曲拐颈的油管松动，Ⅲ.Ⅴ列曲拐颈磨损约2mm左右，其他部位完好，初步认定为因供油不足没及时发现和处理不当(不及时果断)是此次事故发生的重要原因。
9、事故损失情况(直接经济损失):
曲轴：修复价值1万元；轴瓦；9副0.325万元，压转子：0.42万元，合计：1.745万元。
10、事故暴露问题：
①操作工上班不精心操作、责任心不强、麻痹大意。②不加强巡回检查，没能及时发现和处理问题。③操作技能和判断力不强、没有处置突发性事故的能力。
11、预防事故重复发生的措施：
(1)、加强对操作工安全教育，提高操作工的安全意识、操作水平和责任心
随着社会的进步、教育事业的蓬勃发展及人们生活节奏的加快，中小学生及幼儿上、下学乘车需求日益增强，一批批接送学生的运营车辆应运而生，但有些车辆的车况极差、驾驶员的基本素质很低，存在较大的安全隐患，引起市委政府和社会各界的广泛关注。为了规范车辆管理，消除交通安全隐患，确保学生出行安全，今年4-5月份，市政协教科文卫体委员会通过发放问卷调查、走访中小学及幼儿园了解情况，组织召开相关部门及部分学生家长参加的专题座谈会征求意见，到城管、公安、交警、交通、教育、安监、保险等部门进行调研，基本掌握了目前我市接送学生车辆的管理现状及存在的问题。
一、目前的现状
全市现有中小学187所，在校中小学生61313人，其中市区7所，15081人，不含职教中心和市一中，乡镇180所，50232人；幼儿园、学前班156所，不含私立幼儿园、小饭桌，在园在册幼儿27159名，其中市区4所，2822人，乡镇 152所，24337人。到目前为止，全市对需要接送的学生及幼儿，因没有明确的政策和统一的管理模式，暂无专门用于接送的校车。自去年60辆公交车划归交通局接管后，分流出一部分，增加流经学校附近的公交线路，因不是专用车，受车上其他乘客的影响，公交车很难保证按时到达，造成有的学生改乘其它车辆，了了无几的客源，使公交车效益甚微，久而久之，此线路公交车也就名存实亡了。所以，接送学生的车辆除自家车、极少数公交车外，大多是无牌无证无保险、假牌假证、套牌套证的面包车、小货车、三轮车、农用车、报废车或拖拉机等。这些车辆车况较差、安全系数很低，有的车 上下学时段在校园门口接送学生的车辆蜂拥而至，乱停乱放、随意行驶，秩序十分混乱，交通堵塞严重，只能靠交警临时疏通，孩子家长对安全问题有的熟视无睹，有的心存侥幸心理，有的无可奈何，学生及幼儿出行存在极大的交通安全隐患。
二、存在的问题
（一）车辆及驾驶人状况堪忧
从调查的情况看，接送学生的车辆大部分是政府禁止营运的报废车或带“脖车，安全性能很低，且车主又没有购买交强险，令人十分担忧。驾驶人素质参差不齐，整体偏低，安全意识不强，又因接送学生不同于一般乘客，所以根本没有具备从业资格的，个别驾驶人甚至连驾驶证都没有。
（二）超员现象严重
从对接送学生车辆的专项调查来看，超员现象十分严重。原因主要有三个方面：一是车主及驾驶人为了一味地追求经济效益的最大化，能上多少上多少，能跑多快就跑多快，特别是幼儿园的接送车，认为学生所占空间小，超载不会影响安全，如定员七人的面包车挤十几个人甚至更多。二是学生乘车时间集中。学生上、下学的时间都是在规定的一个时段内，搭乘车辆的学生只要看到有车，就会争着上车，而驾驶人也不拒载；三是时间紧。接送学生的车辆，由于接送时间的特殊性要求，在实际接送中几乎是“一次到位”，增加了超载现象发生的概率，每逢星期五下午学生放学和星期日下午学生返校时间，超员现象更为突出。
（三）综合管理不够
接送学生车辆的交通安全究竟怎么管理，大多数 事。在调查中发现，一些学校虽多次明确学生上下学不乘坐“脖车，但效果不明显，对接送学生的车辆存在超员等违法行为，受职权范围所限，无法管理，即使管车主也不听。从我市的实际情况来看，中小学校、幼儿园比较分散，学生出行乘坐不合格车辆，存在极大的安全隐患，在交警警力不足的情况下，单靠交警部门来管理，确实有一定的难度。交警曾查扣一些不合格接送学生的车辆，但学生按时到校、准时回家受到影响，所以对此类车辆可能出现的交通危害也无可奈何。还有些车辆采劝游击战”刻意逃避执法部门的监管，形成了“教育部门管不了，职能部门抓不着”的局面。一旦发生交通事故，后果不堪设想。
（四）安全设施缺乏
保证学生乘车安全不仅要做好学生乘车途中安全管理工作，也要做好学生候车时的安全工作，这就要求必须有相应的安全设施保障学生候车时的安全。城区中小学校及幼儿园周边交通标志、标线不够完善，缺乏相应的安全设施，如候车亭、警示标志、人行横道线、振荡减速标线及停车泊位等，这些安全设施的缺少，不仅给学生候车带来不便，同时也存在着诸多安全隐患。在乡镇农村，虽然随着 “村村通”工程的实施，修建了相当规模的水泥路或砖路，但是，交通安全设施也不健全，很多道路缺少、甚至全段路无任何交通标志、标线，路面较窄，路况较差，很容易发生交通事故。
三、确保学生出行安全的建议
（一）明确职责，综合管理
当前，学生出行所暴露出的安全问题，不是单靠哪一个部门或一两次突击整 治就能解决的，而要从根本上消除学生出行的安全隐患，必须坚持以政府为主导，建立以公安交通管理部门为主体，相关部门积极配合，学校、家庭、社会共同参与的安全防控体系，加强相关职能部门之间的协调配合，形成齐抓共管的态势。政府：主要是制定有效的管理办法，协调各部门的关系，进行责任划分，加强对各部门落实管理措施的监督检查，对工作不负责任的单位和领导进行惩戒，保证管理措施倒位。安监部门：要做好与有关部门关于学生乘车安全的协调和督查工作，严格督促各部门、各校学生接送安全管理措施的贯彻和落实，对接送学生的车辆进行经常性地检查和监督。交通部门：要在稳定原有运力的基础上，充分发挥公交系统的主力军作用，会同政府周密、合理地安排接送线路，建好相关接送点上的安全设施，同时，做好接送车辆驾驶员的管理工作，使其努力做到认真负责、热情服务、按时准点、安全行驶，全力以赴做好学生的接送工作。公安交警部门：要认真做好接送学生车辆的检测工作，严禁不合格车辆接送学生。定期组织接送学生车辆的驾驶员集中学习和培训，对学习和培训情况做好记录整理存档。促使驾驶员限速、低速行驶，加强对接送过程的检查，及时查处超员等交通违法行为。同时，在学生上、下学等重要时段和路段科学部署警力，加大查处力度，改善校园周边交通秩序。教育行政部门：要加强与各部门及学校的联系和协调，督促各校做好接送学生车辆的安全工作，要将交通安全教育纳入课堂教学计划，制定相关的考核方案。公安部门：要按照公安部《关于农村派出所参加预防重特大道路交通事故专项行动的紧急通知》的精神。组织全市各派出所切实担负起辖区内重特大道路交通事故的预防工作，对接送学生车辆存在的交通违法行为，决不能手软，更不能姑息迁就，坚决从严从重处罚。城管部门：要加大经费投入，完善交通标志标线建设，全市中小学及幼儿园路段均要设置警告、限速、慢行、让行等交通标志，使校园及周边交通环境明显好转。
（二）严格审批，规范管理
一是实行审批制度。凡是接送学生的车辆，在接送前必须按照有关规定到相关部门办理手续，取得道路运输许可证，且仅限于在规定的道路或相应的行政区域范围内接送学生。并通过调查交警部门的事故记录、保险公司的理赔情况和安全驾驶情况以及现实表现，对驾驶员进行审核，确保接送车辆和驾驶员符合相关规定；二是健全检查制度。成立由城管、安监、教育、交通、公安、交警等部门负责人为成员的接送学生车辆安全整治工作领导小组，每年集中对接送学生车辆进行逐校、逐车、逐个驾驶员检查。同时要切实加强对学生接送车辆日常安全检查，及时掌握接送学生车辆的基本情况，对发现的问题，当即下达限期整改通知书，明确责任人，实行跟踪督查，直到整改到位；三是落实责任追究制度。市政府与有关部门要分别签订责任状，明确工作职责，并与各学校、车主之间也要层层签订责任状，严格按照谁主管谁负责、谁签字谁负责、谁检查谁负责的原则，将责任落到实处，特别是对因安全监管工作不到位、工作措施不落实、安全隐患不及时消除而发生重大交通事故的，要追究相关人员的责任；四是有关部门要严格把关，对符合条件的全市所有中小学校和幼儿园专门用于接送学生、幼儿的车辆核发“校车准运证”或“临时校车准运证”，并在车身粘贴统一的校车专用标识。
（三）加强宣传教育，提高防护能力
对学生乘“安全车”的问题，交警联合教育部门通过播放宣传光盘、悬挂宣传横幅、张贴交通安全宣传挂图、发放交通安全宣传画册、宣传单、温馨提示卡等方式，开展以交通安全为主题的宣传活动，宣传超员、超速、酒驾等严重违法行为的危害性，教育广大学生及家长不乘无牌无证车、不上超员车、不坐带“脖车，让安全理念深入人心。学校应根据学生不同年龄、不同层次的特征，开展“大手牵小手、小手拉大手”安全进出校园形象生动、灵活多样的宣传教育活动，提高宣传教育效果，增强学生的交通安全意识和自我防护能力，并通过召开家长会、教师进行家访以及通过孩子们给亲属、父母的公开信等多种形式，增强家长对子女进行安全教育的责任感、紧迫感和示范感，从自身做起，给孩子树立好的榜样，做到如自行车接幼儿一定要有安全座椅，摩托车接送小学生一定要戴安全头盔等，不得超速、超载，不得违章行驶。同时公安交警部门要安排足够警力，维护中小学校、幼儿园及周边道路交通秩序，及时纠正和制止危及孩子们交通安全的行为，从源头上杜绝“脖车接送学生的现象。
接送学生车辆的安全问题既事关诸多学生的人身安全和家庭幸福，也是一个社会问题，因此，我们必须时刻绷紧交通安全这根弦，加强接送学生车辆的管理，加大对接送学生车辆的安全检查力度，及时排除隐患，各有关部门要密切配合，积极研究，采取有效措施，确保我市中小学生及幼儿的人身安全。
一、质量问题发生时间：
20xx年3月19日、23日
二、质量问题发生部位及情况：
NPR仪征工厂主厂房Ⅰ区20xx年3月16日第一次浇筑的1—B1—C、1—D/1—2～1—7轴、20xx年3月20日第二次浇筑的1—A/1—5～1—8轴。基础短柱拆除模板后，先后发现混凝土基础短柱根部存在蜂窝麻面，其中1—B/1—2、1—C/1—7、1—D/1—4、1—A/1—5轴4个基础短柱根部存在孔洞、漏筋现象，存在严重质量问题。
三、原因分析
1、由于施工操作人员浇筑混凝土施工时责任心不强、操作技能差，并且未按照操作规程、技术交底要求进行操作，对混凝土振捣不够或过振，导致基础混凝土结构出现蜂窝、麻面、孔洞、漏筋现象。
2、现场管理人员技术交底后施工过程质量控制不到位，未认真按技术交底要求落实。
3、质检人员在施工过程中检查控制频率不够，在混凝土浇筑施工时未进行跟踪旁站监督。
由于以上原因导致质量问题的发生。
四、质量事故损失
企业信誉受到损害，同时造成项目延误工期，并造成人工、材料、机械浪费。
五、质量问题责任处理意见：
1、由于刘玉平施工队操作人员对浇筑基础混凝土质量重视不够，操作人员责任心不强、操作水平差，是造成质量事故的主要原因，并造成人工、材料、机械浪费。根据项目部的有关规定对刘玉平施工队处以1000元罚款，操作工人罚款200元，现场返工所用人工、材料、机械费用全部由刘玉平施工队自负。并对不符合现场施工质量要求的人员在20xx年3月24日前一律清退出场。
2、项目部现场管理人员因现场管理不到位，未严格执行项目质量管理制度，根据公司及项目部的有关文件对相关人员处罚如下：唐志荣因质量管理不到，负主要责任罚款200元；杨风洲因未按技术交底要求组织施工，是导致质量事故的直接责任人，负组织不力责任罚款200元、刘宗佑负技术交底及技术指导不到位责任罚款100元、王新国负现场施工过程旁站监督不到位责任罚款100元。
3、通过此次事件的发生，项目部将引以为戒，进一步加强内部的各项管理工作，加强对项目管理人员及所有施工人员的质量、安全、文明施工的教育工作，提高大家的意识，杜绝类似事件的再次发生。
六、事故技术处理措施
对主厂房Ⅰ区1—B/1—2、1—C/1—7、1—D/1—4、1—A/1—5轴4个质量问题较严重的基础短柱要求全部砸掉，返工处理。施工前须经建设单位专业工程师重新检查验收合格后方可进行下一道工序施工。
对其余存在质量问题的基础进行修补处理，具体方法如下：
1、将蜂窝处松散的砼凿掉，并将灰浆、杂物等清理干净后洒水湿润。
2、在基础短柱周围支设模板，模板底部在凿空部位之下2cm，高度比凿空最高处高2cm。
3、在凿空的部位周围采用C30细石混凝土砼内掺微膨胀剂（掺量为水泥用量的15%）用钢筋棍捣密实。
4、在砼捣密实后12h内进行覆盖并浇水养护，养护时间不少于7天。
5、待砼强度达到1.2N/mm2后拆除模板，按基础短柱截面尺寸用小型切割机切掉多余砼，修平整齐。
6、对麻面处用1：2水泥砂浆填补抹压密实，并随同基础养护时对修补处进行重点养护。
7、各道工序须经专业工程师检查验收合格后方可进行下一道工序施工。
七、预防措施
1、组织刘玉平分包队所有施工人员、项目部现场管理人员召开现场质量事故分析会，仔细分析质量事故发生的原因，要求所有参建施工人员从中吸取教训，加强质量意识和工作责任心，从根本上消除质量事故的再次发生。
2、项目部将组织现场所有管理人员召开专题质量管理会，明确质量管理职责，责任到人。严格控制施工质量，要求每道工序均有专职质检人员跟踪检查监督，全过程进行控制，杜绝类似质量事故的发生。
九、施工方法改进措施
为确保基础砼不再出现类似的质量问题，在以后的基础砼浇筑过
程中，施工操作时要求先将基础砼浇筑至短柱下口上10cm处，并将该部分砼振捣密实，间隔一段时间后，待承台砼在初凝前及时继续浇筑剩余的短柱砼，振捣时振动棒插入承台砼中不少于10cm，确保上下层砼充分粘结密实。
20xx年5月4日中午12点左右，一辆由华坪红砖厂自派的自卸翻斗车（云P:13531）运送红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新城区，在新区建设住宅二期工程30栋旁卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆后轮下陷，自卸车不能顺利卸出车内的砖块，司机就擅自安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于后车门未处置稳当，造成后车门下落，击打到下砖的农民工沙尔哈的头部，造成沙尔哈头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援方案及时组织人员把伤员送到宁蒗县医院，由于伤势较重，医院全力抢救无效死亡。
12点37分，刘立国打电话到宁蒗县工程安全监督管理站报案，称工地上一人被下砖的车门打着了，在送往医院抢救，不知道是否死亡。接到报案后，县建设局分管安全的领导徐礼芳及安全监督站的两位同志李金峰和杨志平赶到事故现场进行现场勘查；同时安监局的杨新红副局长、毛应国、杨凯龙及大兴镇派出所的杨祖所长等单位同志到了现场，全面展开了“54”安全事故的调查工作和善后处置工作。下午，县人民政府和军强副县长进一步做了批示。
5月5日上午9：00时左右，县安监局召集了监察局、建设局、大兴派出所、工会等有关部门，成立了事故调查组进行调查，经过现场勘查，证人询问、查看四川省泸州市建设工程公司各种资质证书和安全管理机构、制度、教育记录等，到目前为止，事故情况已基本调查清楚，现将事故调查情况报告如下：
一、事故发生的背景情况
四川省泸州市建设工程公司是经县人民政府招商引资到宁蒗开发宁蒗新区建设的施工企业，具有《建筑施工资质证书》、《安全生产许可证书》等，安全生产机构和管理制度健全。发生事故的车辆云P:13531是砖厂自派的，运红砖到工地上卖砖给四川省泸州市建设工程公司，与四川省泸州市建设工程公司没有签订安全生产责任状。该车车主是杨文华，与司机李勇（身份证：533224198602162117）是属舅侄关系。
二、事故发生的经过
20xx年5月4日中午12点左右，云P:13531自卸翻斗车运红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新区开发建设住宅二期30栋旁，在自卸车翻斗车卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆云P13531后轮下陷，自卸车不能顺利自卸出车内的砖块。
就安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于上翻的后车门未处理稳当，造成后车门下落，击打到下砖的沙尔哈头部，造成头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援预案及时组织人员把伤员送到县医院，经医院全力抢救，由于伤势较重，抢救无效死亡。同时报告给安监局、建设局、大兴派出所等有关部门。
三、事故造成的人员伤亡和经济损失
“54”事故造成一死一伤，其中：沙尔哈，彝族，死亡，身份证号：53322419671020xx56属四川省泸州市建设工程公司农民工；李学华，彝族，轻伤，现已经出院，属四川省泸州市建设工程公司农民工。事故造成的经济损失约30万元。
四、事故发生的原因和事故性质
根据《生产安全事故和调查处理条例》的规定和《企业职工伤亡事故分析规划》的要求，“54”安全生产事故发生的原因如下：
一、直接原因
1、运砖车辆云P:13531的驾驶员李勇违章指挥，违章 作业；
2、死者沙尔哈和同伙违反操作程序，违反劳动纪律，在自卸翻斗车不能顺利自卸出车内的砖块时，没有固定好后车门，就在后车门下作业，造成后车门下落，并击打到沙尔哈的头部，至使沙尔哈死亡。
二、间接原因
1、宁蒗县建设局对该建筑企业监管不到位，存在监管漏洞和盲区；
2、四川省泸州市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不到位，该公司农民工缺乏必要的安全知识，安全生产意识淡薄，缺乏自我保护意识，这是造成事故的根源所在。
三、事故性质
通过调查、取证后认定：20xx年5月4日上午12：00时左右发生在宁蒗县新城区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业造成的安全生产责任事故。
四、事故责任的认定及对事故责任人的处罚
四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部有规范的安全生产管理制度，但没有按制度对现场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督，在此次事故中负次要责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款、第三款、第四款及《建设工程安全生产管理条例》第六十六条之规定，对四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部处以罚款壹万元人民币。
沙尔哈及同伙违反劳动纪律，在没有支撑稳定好后车门的前提下进行作业，造成生产安全事故，负事故的主要责任，但因沙尔哈已经死亡，同伙属于弱势群体，其处罚由四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部承担，不再对其进行处罚。李学华等人重返生产一线前需要接受县建设局安全生产知识教育和培训，提高安全生产意识。
五、事故防范措施和建议。
1、建议县建设局加大对建筑施工企业的监管力度，结合“全县安全生产隐患集中排查整治专项行动”对建筑施工行企业业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状，进行一次清理和整顿，严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为，杜绝“54”事故相类似的事故再次发生。
2、“54”事故的发生，暴露了该企业对作业人员管理混乱，监管不到位，特别是设备和人员监管不力，通过对“54”事故的认真分析，特提出以下整改建议：
（1）明确内部安全管理分工和职责；
（2）健全内部安全生产规章制度；
（3）把安全生产责任落实到人；
（4）加强现场安全管理和设备检修；
（5）加强安全生产知识的教育和培训。
（6）加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。
（7）对原材料的往来管理进行专人指挥，并跟踪督促落实。
（8）对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。
调查组成员签字：
一、事故经过
20xx年4月28 日八点班12点30分左右，XX煤业有限公司井下高爆4#、5#开关均出现故障不能合闸现象，副队长得知情况后，立即带维修电工赶到现场进行处理，在处理这一情况之前，已经由跟班电工把井下供电倒为单回路运行，13点30分高爆4#、5#开关处理好并能正常合闸，此时由于怕影响生产，井下还没有恢复双回路运行。
15点时，在四点班电工入井前，副队长安排四点班跟班电工接班后将井下供电恢复为双回路运行。到达中央变电所后，就去进行操作，刚开始不知是操作哪一台低压KBZ—400开关，导致1#KBZ—630总馈电开关跳闸，此时全井下低压停电，立即将1#KBZ—630低压开关合闸，井下恢复了供电，后来又不知是在操作哪台开关时，井下双回路高压均失电，地面变电所双回路高压均失电，查明后是鲁沟开闭所1鲁分、2鲁分均跳闸。
这次停电时间为15点22分至15点35分，共计13分钟，影响XX煤业井上下所有动力设备停止运行，通风设施终断。
二、事故原因
1、停送电制度、倒闸制度落实不力，职工业务培训不
到位，电工没有真正掌握供电系统技能。
2、跟班电工对井下供电系统不熟悉，供电线路模糊不清，导致误操作。
3、安全生产责任制落实不到位，跟班电工安全意识不强，操作内容不清晰便去操作。
三、防范措施
为了坚持事故处理的“四不放过”原则，不让类似事故重复发生，特做以下安全防范措施。
1、事故原因未查清不放过
跟班电工对井下供电系统不熟悉，供电线路模糊不清，职工业务培训不到位，电工没有真正掌握供电系统技能，导致误操作。 2、责任人员未受到处理不放过
针对这次事故的发生，对跟班电工进行教育，写出事故经过和书面检查，问题查不清不得上班。
3、事故责任人和周围群众没有受到教育不放过
加强对机电队所有职工的业务培训工作，提高职工的安全意识和技术水平，严格落实电工岗位责任制及其他各种供电系统管理制度。
4、事故制定的切实可行的整改措施未落实不放过 加强电气设备管理，消除不安隐患，加强对井下各台设备的保护试验制度，发现问题及时处理，做到保护灵敏可靠。
杜绝各种违�
一、事故基本情况
事故发生时间：xxx
1、事故地点：xxx
2、事故类别：xxx
3、事故原因：xxx
7、事故严重级别：轻伤
二、事故详细经过
xxx
三、事故原因分析
（一）直接原因：
崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王x x登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王x x从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。
（二）间接原因：
1、x x有限公司结构工场，对这类危险性较大的高空作业没有制定切实可行的安全技术措施，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。
2、安全管理制度、安全操作规程不健全。制定的安全管理制度尚未贯彻实施，没有高空作业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。
3、班组管理混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的安全教育不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险蛮干，是发生这起事故的间接原因之四。
四、对事故责任者的处理意见
1、x x x，x x有限公司法定代表人、董事长，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
2、x x x，x x有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
3、x x x，x x有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。
4、x x有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，班组安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对x x有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。
五、预防事故重复发生的措施
1、x x有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司安全生产管理工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。
2、x x有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、x x有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。
附件：
1、调查人员名单（签字）
2、事故有关材料
3、现场照片
20xx年12月20日4时8分许，深圳市宝安区松岗街道龙大高速公路北往南方向松岗路段，发生一起轻型厢式货车与重型半挂牵引车碰撞的较大道路交通事故，造成3人死亡，1人受伤。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，市政府成立了由市安委办牵头，市监察局、市交通运输委、市法制办、市公安交警局、市总工会和宝安区政府为成员单位的事故调查组，并邀请市检察院派员参加。
事故调查组通过现场勘查、调查取证和科学分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，在对事故原因和责任认定的基础上，提出了对有关责任单位和人员的处理建议和防范措施。
一、事故发生单位概况
（一）事故车辆情况
1、粤B/987W7号轻型厢式货车。车辆所有人：深圳市桦煜家私有限公司，使用性质：非营运，行驶证发证机关：深圳市公安局交通警察支队，检验有效期至20xx年3月，该车购买了中国人民财产保险股份有限公司深圳分公司的交强险和商业保险。
该车办理了《道路运输证》，《道路运输证》号码：粤交运管深字001543559号，核发机关：深圳市交通运输委，发证日期：20xx年8月6日。该车于20xx年7月9日和12月7日先后进行了车辆综合性能检测和车辆二级维护，该车的综合性能检测及二级维护均在有效期内。
2、粤T/33527号重型半挂牵引车（牵引豫S/4668挂号重型平板半挂车）。车辆所有人：孔瑞庆，使用性质：货运，行驶证发证机关：广东省中山市公安局交通警察支队，检验有效期至20xx年10月，该车未办理《道路运输证》，车辆二级维护在有效期内，综合性能检测已过期。该车已在中华联合财产保险股份有限公司宁德中心支公司购买了交强险，未购买商业保险。
经查，该车于20xx年10月30日由福建省福鼎市长江运输发展有限公司过户至卫进德名下；20xx年12月10日由卫进德过户至孔瑞庆名下，并于20xx年12月18日办理了车辆《行驶证》。
3、豫S/4668挂号重型平板半挂车。车辆所有人：河南省信阳中原物流有限公司，使用性质：货运，行驶证发证机关：河南省信阳市公安局交通警察支队车辆管理所，检验有效期至20xx年6月，该车未购买交强险及商业保险。
该车办理了《道路运输证》，《道路运输证》号码：豫交运管信字411501001319号；该车《道路运输证》于20xx年6月8日由河南省信阳市道路运输管理局核发，车辆审验有效期至20xx年6月20日，审验单位：河南省信阳市道路运输管理局。
根据孔宪恒（孔瑞庆的哥哥）供述，20xx年12月初，孔宪恒在广州市林安物流园区通过中介人以67800元的价格从郑强手上购买了豫S/4668挂号重型平板半挂车，然后以86000元的价格将该车转让给孔瑞庆。
（二）事故车辆驾驶员情况
1、粤B/987W7号轻型厢式货车驾驶员，男，52岁，民族：汉，住址：海南省保亭黎族苗族自治县国营三道农场一区五队；驾驶证号码：xxxxxx,准驾车型：A2，有效起始日期：20xx年11月30日，有效期限：10年，发证机关：海南省公安厅交通警察总队；从业资格证号码：xxxxxxxxxxxx，从业资格类别：Jxx货运，有效期至：20xx年6月5日，发证机关：原深圳市交通局。经查，杨海君与深圳市桦煜家私有限公司签订了劳动合同。
2、李智彬，粤T/33527号重型半挂牵引车（牵引豫S/4668挂号重型平板半挂车）驾驶员，男，31岁，民族：汉，住址：广西壮族自治区贵港市平南县镇隆镇平介村樟塘肚二屯11号；驾驶证号：450821198312201916,准驾车型：A2，驾驶证有效起始日期：20xx年1月15日，有效期限：6年，发证机关：广西省壮族自治区桂港市车辆管理所；从业资格证号：xxxxxxxx，从业资格类别：Jxx货运，有效期至：20xx年4月15日，发证机关：广东省梅州市交通局。经查，李智彬与车辆所有人孔瑞庆未签订劳动合同。
（三）事故相关单位情况
1、深圳市桦煜家私有限公司。该公司为粤B/987W7号轻型厢式货车所有人，注册地址：深圳市光明新区公明办事处李松萌社区第二工业区第28栋，注册号：xxxxxxxx，法定代表人：高雄，经营范围：五金家私、木制家私、家饰的生产与销售及普通货运等。该公司取得了道路运输经营许可，许可证号码：粤交运管许可深字xxxxxx号，经营范围：普通货运，核发机关：深圳市交通运输委，证件有限期至20xx年9月30日。
经查，深圳市桦煜家私有限公司制定了相关安全生产规章制度、安全生产岗位责任制、安全生产教育培训等规章制度，建立了粤B/987W7号轻型厢式货车的车辆技术档案。该公司任命企业法定代表人高雄为公司总经理，负责公司日常管理工作。但该公司存在安全生产教育培训记录不全，安全培训教育不到位的问题；同时，公司在履行车辆、驾驶员以及员工管理等职责方面存在不足。
2、xxxxxxxx为粤T/33527号重型半挂牵引车所有人，xxxxxx为个体经营，但办理了《道路运输经营许可证》，许可证号码：粤交运管许可中字xxxxxxxx号，业户名称：孔瑞庆；经营范围：普通货运；发证机关：广东省中山市交通运输局；证件有效期至20xx年3月31日。
孔瑞庆作为粤T/33527号重型半挂牵引车所有人，聘用李智彬为粤T/33527号重型半挂牵引车驾驶员，未签订相关劳动合同，未组织开展有关安全培训教育工作。
（四）事发路段基本情况
事故现场位于龙大高速公路由北往南方向松岗路段。道路为机动车道、分叉口的一般坡的下坡道路，坡度约为5度，路面完好，干燥路面，单向路宽18米，照明条件为夜间有路灯照明，交通信号方式为交通标志、标线，道路类型为高速公路，最高时速为100公里/小时，最低时速为60公里/小时。
（五）政府部门履职情况
经查，未发现我市交通运输、公安交警等行政主管部门及其工作人员在涉事企业、车辆、人员的行政许可管理，以及高速公路经营管理、高速公路执法过程中存在失职、渎职及其他腐败行为。
（六）其他情况
市公安交警局梅观大队第九中队现有警力13人，负责龙大高速全段、机荷高速水朗至黄鹤收费站路段、福龙路的交通管理，辖区单向全程65公里，根据省政府粤机编办〔1998〕71号文件“高速公路交警按每公里0.95人的标准配备”规定，该中队应配民警62人，民警缺编严重。
二、事故发生经过和应急处置情况及评估
（一）事故发生经过
20xx年12月20日4时8分许，杨海君驾驶粤B/987W7号轻型厢式货车（搭载：户学均、高光太、刘再学）沿龙大高速公路由北往南方向行驶至松岗路段时，车头部位与李智彬驾驶的粤T/33527号重型半挂牵引车牵引的豫S/4668挂号重型平板半挂车车尾部位发生碰撞，造成杨海君受伤，户学均、高光太、刘再学当场死亡，两车损坏的道路交通事故。
（二）事故应急处置情况及评估
事故发生后，市领导高度重视，市长许勤立即作出批示：抢救受伤人员，查明事故原因，处理好善后及其他事宜。近期交通事故多发，请张文同志及市交委、交警局高度重视，采取切实措施，严防交通死伤事故发生。副市长张文批示：请市交委、交警局落实交通安全排查整治方案，加强对高、快速路的巡防和车辆检查，督促运输企业落实安全生产主体责任，切实加强源头管理，防止恶性交通事故的再次发生。
市公安局交通警察支队领导及有关处室人员事发后先后到达现场进行指导，对事故处理工作提出了具体指导意见。20日11时10分许，省公安厅交管局高速公路管理处3名有关负责同志来深督查事故处理情况，听取梅观大队工作汇报，详细了解事故现场情况，并对下一步工作做出了指示。
市公安局交通警察支队梅观大队接报后立即安排民警赶赴现场处置，同时通知消防救援及120赶赴现场，开展救援工作。成立了事故处理和善后保障两个工作小组，积极开展事故调查处理及善后工作，快速、准确、有效的实施了应急处置。
深圳市“12·20”较大道路交通事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序合法，未发现救援指挥、作业人员失职、渎职现象。经了解，宝安区政府总值班室事发后曾致电梅观大队了解事故情况，但是区政府相关部门未安排人员到达现场处置，反映了我市相关部门在处置高速公路交通事故方面沟通协调不够，特别是公安交警部门与辖区政府之间的应急联动机制有待进一步完善。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
（一）人员伤亡及善后处理情况
（二）直接经济损失
目前，该起事故造成直接经济损失预计约为210万元。
四、事故发生原因和事故性质
（一）事故发生原因
1、直接原因
根据深圳市公安局交通警察支队梅观大队《道路交通事故认定书》（深公交（梅观）认字〔20xx〕第A00038号）认定：
杨海君驾驶机动车时未与同车道的前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离，机动车载人超过核定人数（注：该车驾驶室核载2人，实载4人，超载2人）；李智彬驾驶机动车辆载物严重超载（注：该车载货超过核定载质量100%以上），且在高速公路上正常情况下低于规定的最低时速行驶。
2、间接原因
（1）深圳市桦煜家私有限公司未认真落实驾驶员安全培训教育工作，驾驶员安全生产教育和培训工作不到位。
（2）孔瑞庆作为粤T/33527号重型半挂牵引车所有人和豫S/4688挂号重型平板半挂车实际使用人，未按规定做好粤T/33527号重型半挂牵引车综合性能检测工作，未办理粤T/33527号重型半挂牵引车的《道路运输证》，未履行对驾驶员的安全培训教育职责，车辆安全管理工作不到位。
（二）事故性质
调查组认为，深圳市“12·20”较大道路交通事故是由于粤B/987W7号轻型厢式货车及粤T/33527号重型半挂牵引车驾驶员违反道路交通安全法规，深圳市桦煜家私有限公司及粤T/33527号重型半挂牵引车所有人孔瑞庆安全管理工作不到位，而造成的生产经营性道路交通安全责任事故。
五、事故责任的认定和对责任者的处理建议
根据事故调查情况，调查组对有关事故单位和人员的责任认定和追究提出如下意见：
（一）相关单位责任认定及处理建议
1、深圳市桦煜家私有限公司为粤B/987W7号轻型厢式货车的车属单位，车辆、人员管理和企业安全教育培训等工作不到位，对事故发生负有重要责任。
建议由市交通运输行政主管部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十七条、《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第42号）第三条、第十五条第一款的规定，对其进行行政处罚。
2、孔瑞庆作为粤T/33527号重型半挂牵引车的'所有人和豫S/4688挂号重型平板半挂车实际使用人，未履行车辆安全管理责任，未按规定做好粤T/33527号重型半挂牵引车综合性能检测工作，未办理粤T/33527号重型半挂牵引车的《道路运输证》从事道路货物运输经营活动，未对驾驶员开展安全培训教育工作，对事故发生负有重要责任。
建议由市交通运输行政主管部门协调中山市交通运输行政主管部门依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第70号）第八十二条、《道路货物运输及站场管理规定》（交通运输部令20xx年第1号）第六十五条、第六十八条，对其进行行政处罚。
（二）相关人员责任及处理建议
1、杨海君，粤B/987W7号轻型厢式货车驾驶员，驾驶机动车时未与同车道的前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离，机动车载人超过核定的人数，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十三条第一款、第四十九条，是导致此事故发生的一方面过错。依照《道路交通事故处理程序规定》第四十六条第一款第(二)项，杨海君对事故发生负有主要责任。
鉴于其行为已涉嫌犯罪，建议移交司法机关处理。
2、李智彬，粤T/33527重型半挂牵引车（牵引豫S/4668挂号重型平板半挂车）驾驶员，驾驶机动车辆载物超过核定载质量100%以上，并在正常情况下以低于规定的最低时速行驶，其行为分别违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十八条第一款、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十八条第一款，是导致此事故发生的另一方面过错。依照《道路交通事故处理程序规定》第四十六条第一款第(二)项，李智彬对事故发生负有重要责任。
建议由市公安交警部门依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》、《深圳经济特区道路交通安全违法行为处罚条例》等法律法规的规定，对其在高速公路上正常情况下低于规定时速行驶、超载及对事故承担次要责任的行为进行行政处罚。
3、高雄，深圳市桦煜家私有限公司法定代表人兼总经理。履行安全生产管理职责不到位，对事故车辆粤B/987W7号轻型厢式货车及驾驶人员安全管理工作不到位，对事故发生负有责任。
建议由市交通运输行政主管部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十八条，对其进行行政处罚。
六、事故防范和整改措施
近年来，我市高速公路道路交通事故频发。以20xx年为例，我市共发生4起较大生产经营性道路交通安全责任事故，其中3起发生在高速公路，暴露出高速公路交通安全管理职责落实方面存在不足。各相关部门要深刻吸取事故教训，始终把维护人民群众生命财产安全放在首位，以防事故、保安全为核心，以落实企业主体责任为重点，全面加强驾驶人、车辆、道路、环境的安全管理和监督执法，形成“政府统一领导，各部门协调联动，全社会共同参与”的道路交通安全管理工作格局，有效防范和坚决遏制较大及以上道路交通事故。
（一）严厉打击高速公路交通违法行为。市公安交警部门要进一步加强针对高速公路以及其他各类道路的巡逻管控，加大对货运等重点车辆的检查力度，严厉打击和整治超速超员超载、疲劳驾驶、酒后驾驶、吸毒后驾驶、货车违法占道行驶、不按规定使用安全带等各类交通违法行为，全力预防各类道路特别是高速公路交通事故的发生。要研究解决我市高速公路交警力量不足的问题，在人、财、物等资源配置等方面给予相应倾斜，采取有效措施加强高速公路交通安全监督管理，努力扭转我市高速公路交通较大事故多发、高发的不利局面。
（二）切实提升道路交通安全执法效能。市交通运输行政主管部门要会同公安交警部门，进一步推进高速公路全程监控等智能交通管理系统建设，强化科技装备和信息化技术在道路交通执法中的应用，提高道路交通安全管控能力；要进一步整合道路交通管理力量和资源，建立部门、区域联勤联动机制，实现监控信息等资源共享。要协调指导高速公路经营管理单位尽快安装完善全覆盖视频监控系统，并将有关数据和信息接入市交通运输、公安交警部门信息系统，通过建立健全联运机制，尽快实现高速公路执法信息化、科学化管理，切实预防或减少高速公路交通事故的发生。
（三)完善道路交通事故应急救援机制。各区政府(新区管委会）要进一步加强道路交通事故应急救援体系建设，修订完善辖区高速公路交通事故应急救援预案，明确相关部门工作职责，并定期组织演练。市、区（新区）公安交警部门要认真研究解决高速公路交通事故发生后本部门与事发辖区政府在应急处置协同、事故信息通报等方面存在的问题，建立完善高速公路交通事故应急联动机制、信息通报机制和指挥协调机制。
（四）加强针对高速公路重点路段的隐患排查治理工作。市交通运输行政主管部门要督促高速公路经营管理单位切实落实企业安全生产主体责任，针对事故易发、多发的重点路段开展隐患排查治理专项行动，特别是临水临崖、连续下坡、急弯陡坡等事故易发路段要严格按标准安装隔离栅、防护栏、警示灯、警示标牌标语、防撞墙等安全设施，设置标志标线，切实消除各类安全隐患。
（五）加强对驾驶员的安全管理和培训教育。市交通运输行政主管部门要督促道路运输企业加强对从业人员的安全生产教育和培训工作，要从严要求、从严考核、从严管理，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能并提升从业人员的安全操作意识和突发事件应急处置能力。
（六）加强交通安全宣传教育工作。各相关部门要坚持宣传先行，不断拓展宣传的广度和深度。充分发挥主管部门、车辆使用单位、运输行业协会以及社区、学校等社会单位的作用，广泛开展道路交通安全宣传活动，不断提高全民的交通守法意识、安全出行意识。
一、施工单位：福建成森建设集团有限公司驻安石坑矿区项目部
二、时间：20XX年12月25日13时30分
三、地点：760中段西Ⅱ叉巷约550m处砼支护工作面
四、设计断面：净断面4.4×4.5、砼支护（C20 墙、帽厚度250cm）
五、作业工序：拆模施工
六、参加调查人员：陈琴明、苏文进、吴擢潭、何泽、陈生先、郭国林、李针玉、李南声
七、调查结果：属爆破振动及养护时间不够（应12小时以上）造成
八、事发经过：
24日23时该队队长李南声安排：王文教、王文彬、王建安、、王金墩五人去进行砼支护，至凌晨三时半施工结束。25日13时30分安排王建安等四人去拆模（在此段时间中，隔巷有一掘进班组早班五时左右进行爆破一次）在拆模过程中，砼支护拱顶突然坍塌，造成作业人员王建安、王金墩、王文彬、不同程度受伤。
事故发生后，我矿山部及监理单位有关人员在第一时间内赶到现场，组织人员进行抢救，将受伤人员全部送往德化县医院进行救治。
九、防范措施：
1、加强施工单位监管力度，督促检查，严格按照各项作业规格认真施工，技术把关、安全把关、确保施工全过程安全和技术；
2、以该事故为典型案例，加大宣传教育，促进施工单位加强全体员工安全教育“三级教育”，提高员工个人安全意识及自我防范能力，防止人为事故的发生；
3、加强现场日常巡检工作，发现问题、安全隐患及时排查消除，重视安全生产，纠正麻痹大意的思想，促进安全工作的发展。
一、调查背景以及事故描述
5月19日接到XX一级代理绵阳王某反馈，从公司订购的花卉075富贵牡丹3个套包，代理商收到货卖给客户后，零售客服反映给代理商，产品图案和封面标注，21号支线贴与22号支线贴用反，生产批号为：509xxx104。
品牌客服对仓库剩余产品全数检验后发现此情况确实存在，经查，此批产品为20xx年1月28日入库，入库数量为200套，成品库剩余数量为47套，已发套包数153套，品牌已经暂停对此货品的销售发货并通知客户处，剩余套包送至品质部处理。
二、调查详细情况及描述
品质部针对以上状况展开调查，调查具体情况如下：
1、我们首先按照品牌客服提供的详细信息去到生产车间找到了对应的生产用料单以及委外用料单，订单详细情况为：
委外用料单号：CM-20xx0xxxx9
生产用料单号：MM-20xx12xxx54
产品名称：XX 花卉-075 富贵牡丹（11CT白色）
订单数量：200PCS
生产日期：20xx年12月31日
入库日期：20xx年1月28日
外发点：乙点
生产部门以及组别：斯买特包装车间4组
检验部门：斯买特品质部
责任单位以及直接责任人：
Ⅰ、外发乙点
Ⅱ、品质部：李某某（外发检验员*已离职）汪某（成品检验员）
Ⅲ、包装车间4组 王某某（操作工）代某某（操作工）吴某某（操作工）邹某某（操作工）袁某（组长）
2、由于线板号对应线号无误，故可以断定线库配出去的线也是正确的，所以此起品质事故的起因为外发乙点的工作失误，误将21号支线贴（对应线号STBX740）与22号支线贴（对应线号STBX741）用反。
事件的回放大致为：首先外发乙点由于人为疏忽用错支线贴，经外发检验员检验时没有认真核对委外单而流入包装车间，包装车间组长确认首件并未发现此异常后批产，批货完成后成品检验未发现异常直至入库后流入客户手中。
三、原因分析
1、直接原因分析：导致本次事故发生的直接原因为外发点的人为疏忽以及品质部门和包装部门相关责任人没有严格按照品质检验作业流程执行而导致。
2、具体原因分析
综述：从4M1E图中，我们得出导致品质事故发生的根本原因在于人为工作不细致以及未严格按照作业流程操作导致，与物料、环境、方法、机器因素无关。系属人为因素而导致的品质事故。
四、事故总结及问题思索
针对同一款产品的不同工序工作失误，我们做出以下反思：
1、外发点是否有严格按照委外用料单生产？
2、外发检验员是否有严格按照检验作业标准检验？
3、包装车间组长确认首件时，是否认真核对产品的每一个细节？
4、成品检验是否有严格按照《包装成品检验作业指导书》执行检验？
5、为何同一个产品经过四道把关还是会有品质有问题最终流入到客户手中？
五、处理措施
1、即时纠正措施：
品牌客服对剩余47PCS仓存已经全检，结果表明与客户之反馈相符合，品质部对此47PCS已返工处理完成，余已发出153套包品牌也已经通知至客户处暂停对此货品的发货。至此，品质异常即时纠正措施执行完毕。
2、长期预防措施：
Ⅰ、异常状况已反馈至外发乙点，在今后的外发生产过程中，外发点负责人必须加强在制品品质控制。
Ⅱ、包装车间组长确认首件过程中，除核对委外用料单以及生产用料单以外，如有不清楚需核对样品，严格按照首件确认的作业标准，务必确保首件合格率100%。
Ⅲ、包装车间定期组织员工质量意识培训，全员参与质量管理。
Ⅳ、品质部定期组织品质检验技能、品质检验标准、以及检验作业流程方面培训与考核，提高品质检验队伍的整体素质，做到“原因不清不放过，责任不明不放过，纠正措施不落实不放过。”
20__年2月26日17时25分，重型半挂牵引车牵引重型平板自卸半挂车，在霞山区百蓬路与电动两轮轻便摩托车发生碰撞，导致轻便摩托车驾驶人潘某现场抢救无效死亡，直接经济损失约108万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）及有关法律法规规定，20__年2月28日，霞山区人民政府成立了由区应急管理局局长任组长，区纪委监委、区应急管理局、交警霞山大队、市道路运输事务中心、区总工会、区人社局等部门同志参加的“2·26”道路交通事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、综合分析等方法，查明了事故发生的经过原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）肇事车辆基本情况
1、粤GM7308号重型半挂牵引车情况。
粤GM7308号重型半挂牵引车，车辆登记所有人：湛江市港恒货运服务有限公司，法定代表人：陈某；车辆注册日期：20__年4月13日，年检有效期至20__年4月30日，保险有效期至20__年4月8日止；车辆类型：重型半挂牵引车；车辆型号：解放牌CA4250P66K24T3HE4；车架号码：LFWRRXRJFE10054；发动机号：52567722；车身颜色：红色；车辆使用性质：货运；道路运输证号：粤交运管湛字号；该车准牵引总质量为38000KG，装备质量为7805KG，肇事时牵引粤G9097挂车，经公安交警综合信息平台查询，该车近三年共有过1起交通违法行为记录，已接受处理1起。
2、粤G9097挂号重型平板自卸半挂车情况
粤G9097挂号重型平板自卸半挂车，车辆登记所有人：湛江市港恒货运服务有限公司，车辆注册日期：20__年3月14日，年检有效期至20__年3月31日；车辆类型：重型平板自卸半挂车；车辆型号：同强牌LJL9350ZZXP；车架号码：LJL002;颜色：黄色；使用性质：货运；运输证号：粤交运管湛字号；该车准牵引总质量为28900KG，装备质量为6100KG，肇事时载货24900KG，没有超载行为。
粤GM7308号重型半挂牵引车交通事故强制责任险及商业险投保公司：中国人民财产保险股份有限公司湛江市分公司，其中商业险第三者责任险赔偿限额为100万。
3、湛江X8115临号牌的电动车情况
湛江X8115临号牌的电动车，颜色：蓝色，车辆品牌：雅迪牌，电动车编码：L5XDE1Z73L6042198，车辆所有人：陈某，男，汉族，该车没有保险。经广东中鼎司法鉴定中心鉴定，该电动车符合机动车定义，属于电动两轮轻便摩托车。
（二）相关当事人的基本情况
1、刘某，男，47岁， 粤GM7308号重型半挂牵引车的驾驶员，初次领驾驶证日期是1994年10月30日，有效期为：长期，准驾车类型：A2，有效期至20__年1月22日，符合驾驶重型半挂牵引车的条件。经湛江市公安局交通警察支队霞山大队现场对刘某进行呼气检验，乙醇成份含量为0mg/100ml；经交警霞山大队对刘某尿液进行检验，无毒驾行为；经公安交警综合信息平台查询，刘某近三年有1起交通违法行为记录，未处理1起。
2、潘某，男，46岁，是湛江X8115临号电动自行车的驾驶人，在事故中死亡。经湛江市公安局交通警察支队霞山大队委托广东中鼎司法鉴定中心对潘某的血液进行检验，乙醇成份含量小于5mg/100ml。
（三）肇事车辆检验检测情况
经湛江市公安局交通警察支队霞山大队委托广东中鼎司法鉴定中心对粤GM7308号重型半挂牵引车及湛江X8115临号牌的电动车进行检测，检测结果为粤GM7308号重型半挂牵引车制动系、转向系均合格，湛江X8115临号牌的电动车制动系合格，转向系不具备检验条件。
（四）湛江市港恒货运服务有限公司及法定代表人基本情况
1、湛江市港恒货运服务有限公司基本情况
湛江市港恒货运服务有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资）；注册资本：200万元；成立日期：20__年1月8日；地址：湛江市霞山区民享西三路33号5楼；营业期限：长期；经营范围包括：普通货运，货物专用运输（集装箱）、货运代理。公司目前持有的道路运输经营许可证证号：粤交运管许可湛字，有效期至20__年12月31日。该公司共有营运货辆45辆（其中33辆为挂车），公司共有管理人员3名，陈某任专职安全员，司机10名，涉事司机刘某是该公司员工。
2、法定代表人基本情况
陈某，男，33岁，于20__年2月起任该湛江市港恒货运服务有限公司法定代表人、总经理。
（五）事故人员伤亡及直接经济损失情况
事故造成1人现场死亡及车辆损坏，事故造成经济损失约108万元（其中车辆损失为3000元，事故死亡赔偿损失约为107.7万元）。
（六）事故道路和交通环境情况
1、天气情况。事发时间20__年2月26日17时15分，为晴天，视线良好，能见度良好。
2、道路情况。现场位于霞山区百蓬路17号路段，道路呈东西走向，水泥路面，双向二车道，道路两侧设有非机动车道，机动车道与非机动车道由绿化带分隔，路面干燥完好，视线良好。
3、肇事车辆停放位置。粤GM7308号重型半挂牵引车（粤G9097挂号重型平板自卸半挂车）霞山区百蓬路17号门口道路上，车头往北方向，车尾往南方向，右前轮到路边边沿线的距离为8.6米，右前轮到基准点的距离为12.15米；湛江X8115临号牌的电动车右侧倒地，车头往北方向，车尾往南方向，被压在粤GM7308号重型半挂牵引车底下，前轮到路边边沿线的距离为8.9米，后轮到路边边沿线的距离为7.1米，后轮到基准线的距离为10.79米。
4、车辆痕迹。粤GM7308号重型半挂牵引车右前角往后入0cm至800cm、离地高30cm至110cm有刮痕；湛江X8115临号牌的电动车被碰撞及碾压变形。
二、事故发生经过、事故救援及善后处理情况
（一）事故发生经过的情况
20__年02月26日，刘某驾驶粤GM7308号重型半挂牵引车牵引粤G9097挂号重型平板自卸半挂车在湛江市霞山区百蓬路由东往西方向行驶，17时15分许途经百蓬路17号路段右转弯驶入百蓬路17号门口，后再右转弯时，与同向右转弯驶入百蓬路17号由潘某驾驶的湛江X8115临号牌电动车发生碰撞，随后粤GM7308号重型半挂牵引车的右前轮碾压湛江X8115临号牌电动车及潘某身体，造成潘某在事故现场死亡，车辆损坏的道路交通事故。
（二）事故应急救援情况
1、接处警情况。20__年2月26日17时25分，交警霞山大队值班民警接到湛江市公安局110指挥中心转来警情称：在湛江市霞山区百蓬村村口发生一起大货车与电动车相撞的事故，有人受伤，已告知120。值班民警接到警情信息后立即带领2名辅警出警处置。
2、应急救援情况。交警霞山大队交管中队值班民警及辅警到达事故现场后，医护人员已到达现场并开展对受伤人员进行现场抢救，经医护人员现场确认，受伤人员已死亡。鉴于案情严重，民警立即向大队领导汇报事故现场情况，交警霞山大队副大队长带领交管中队及勤务一中队警力赶到事故现场，指导事故应急处置、事故现场勘查及疏导交通等工作，防止发生二次衍生事故。经过努力，于18时40分，事故现场处置完毕，道路交通恢复正常，粤GM7308号重型半挂牵引车驾驶员刘某被带到交警霞山大队交管中队接受调查。
3、应急处置评估意见。经评估，此次事故应急响应迅速，现场处置得当，在现场处置过程中未发生衍生事故，无群众闹事，事故应急处置较好。经查实，现场勘查人员从到达事故发生现场至事故现场清理完毕期间，没有缺岗、离岗、脱岗。
（三）事故善后处理情况
目前，死者尸体还没有处理，交警霞山大队于20__年4月2日作出事故责任认定，刘某承担事故主要责任，潘某承担事故次要责任。刘某对交警霞山大队作出的事故责任认定不服，于20__年4月6日向交警支队提出复核，交警支队于20__年5月7日作出复核意见，维持交警霞山大队作出的事故责任认定：刘某承担事故主要责任，潘某承担事故次要责任。目前，双方就事故损害赔偿问题正在协商处理中。
三、事故原因和性质
事故调查组在公安交警部门依法对该起事故责任认定的基础上，经过事故现场勘查及调查取证，对造成这起事故的原因分析和性质认定如下：
（一）事故原因
1、事故直接原因
刘某驾驶车辆掉头驶出路面时不注意观察路面车辆动态，不注意安全行驶，不避让车辆①，其过错行为是造成道路交通事故的主要原因；潘某驾驶车辆右转弯时不注意安全行驶②，其过错行为是造成道路交通事故的次要原因。
①《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款：“机动车驾驶人应当遵守道路道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。”《广东省道路交通安全条例》第二十八条第一款：“驾驶车辆驶入、驶出道路或者借道通行时，应当让在道路内正常行驶的车辆或者行人优先通行。”
②《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款：“机动车驾驶人应当遵守道路道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。”
2、事故间接原因
湛江市港恒货运服务有限公司安全管理不到位，对驾驶员的安全教育不到位，下属经营性道路运输车辆共45辆（其中重型半挂牵引车12辆，挂车33辆），经公安交通管理综合应用平台查询，湛江市港恒货运服务有限公司近三年道路交通违法行为共112起，其中交通违法行为超过10次的车辆有3辆（车牌号分别为粤G43255、粤G55749、粤GN5619），达到6.7%。湛江市港恒货运服务有限公司安全生产教育培训、安全隐患排查治理制度落实不到位，员工防范意识薄弱，没有掌握本岗位的安全操作技能①，公司没有建立安全风险分级管控制度②，公司安全管理制度不完善、员工安全防范意识薄弱，是导致事故发生的间接原因。
①《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员， 不得上岗作业。”
②《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：“生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。”
（二）事故性质
经事故调查组认定，湛江市霞山区百蓬路17号路段“2·26”道路交通事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员的处理建议
事故调查组认为，湛江市霞山区百蓬路17号路段“2·26”道路交通事故，造成1人死亡。为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人，根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理程序规定》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《广东省道路交通安全条例》等有关规定，对该起事故的有关责任人提出以下处理的建议：
（一）刘某驾驶车辆掉头驶出路面时不注意观察路面车辆动态，不注意安全行驶，不礼让车辆，其过错行为是造成道路交通事故的主要原因，在事故中负主要责任，建议由交警霞山大队对其交通违法行为依法处理。
（二）潘某驾驶车辆右转弯时不注意安全行驶，其过错行为是造成道路交通事故的次要原因，在事故中负次要等责任，但其已在事故中死亡，其交通违法行为免予处罚。
（三）湛江市港恒货运服务有限公司安全管理不到位，安全生产责任制、安全隐患排查治理制度落实不到位，公司管理制度不完善，对员工的安全教育不到位，建议由霞山区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对湛江市港恒货运服务有限公司给予行政处罚，建议湛江市交通运输局加强对该公司的监督管理。
（四）陈某，女，任湛江市港恒货运服务有限公司专职安全员，在公司日常管理中，存在安全管理不到位问题，建议湛江市港恒货运服务有限公司按照公司管理规定对其进行内部处理。
五、事故防范和整改措施建议
为了有效地防范和遏制重特大道路交通事故，深刻吸取事故教训，现针对此事故暴露出的突出问题，提出以下事故防范和整改措施：
（一）督促企业落实安全生产主体责任。湛江市交通运输局和交警霞山大队要坚持问题导向，督促企业落实安全生产主体责任，加强营运车辆驾驶人的管理，强化安全生产教育和培训，强化针对营运车辆及驾驶人安全监管工作的合力；湛江市港恒货运服务有限公司要针对公司日常管理存在的问题加强管理，完善相关管理制度及台账，切实落实企业主体责任。根据《湛江市落实企业安全生产主体责任整治工作实施方案》（湛安〔20__〕4 号）和《霞山区落实企业安全生产主体责任整治工作方案》（湛霞安〔20__〕6号）的规定，由湛江市交通运输局对湛江市港恒货运服务有限公司进行约谈，并予以通报，立即督促其接受安全生产再培训再教育，约谈、通报及再培训再教育记录汇总后报区安委办备案。
（二）强化道路安全隐患排查治理。城综局和交警霞山大队部门要针对百蓬路口的交通隐患进行认真调研，提出切实有效、可操作性强的改造方案对路口进行治理，并重新施划标志标线，在百蓬路增设警示标志牌，提醒大货车、大客车右转弯注意盲区和避让以及禁止电动车、摩托车、自行车进入机动车道等措施规范行车秩序，全力将百蓬路的道路交通安全隐患切底治理，减少道路交通事故的发生。
（三）加大路面管控力度。交警霞山大队要结合日常工作加大路面管控力度，保持严管、严查、严处的高压态势，强化秩序管理，对电动自行车不按车道行驶、逆行、不戴头盔等违法行为严肃处理，确保车辆行驶安全；对大货车超载、超速及不按规定让行的交通违法行为加大查处力度，切实维护良好的道路交通环境，有效地防范道路交通死亡事故发生。
（四）加强道路交通安全宣传教育。交警霞山大队牵头相关单位（部门）针对辖区交通安全宣传存在的短板，抢占交通安全宣传阵地，采用网站、电视、广播、报纸、公众号及双微平台等多种渠道和形式，广泛深入开展道路交通安全宣传活动，做到交通安全家喻户晓、人人皆知，入心入脑。同时对大货车右转弯出现视觉盲区情况要进货运企业加大宣传力度并在日常执勤执法过程中加强提醒，全力提高市民的交通安全意识，营造道路交通安全的良好氛围。
（五）常态化开展系统防范化解道路交通安全风险工作。各街道、各部门要加强道路交通风险防控，紧盯农村薄弱区域，强力推进“平安村口”建设，发挥农村“两站两员”应有作用，定期开展交通秩序联合整治，加强路面执法检查，严查“三超一疲劳”、货车非法改装、“百吨王”、不按路线行驶等违法行为，坚决防范遏制道路交通安全事故的发生。
王受伤事故报告
一、事故经过
xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。
钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王(现场指挥)、马、王(现场具体操作维修工)，袁、孟(现场检修辅助人员)。下午14:15，王、马振海、王上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王拉手拉葫芦，马振海、王稳着物件。
随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王(站在王右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。
王将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。
二、安全生产事故分析：
xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王所写事故经过，事故受伤者王同马振海协助王在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王四个手指剪断。事故发生后，王立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵、于x、郝x坤到现场了解情况。还原现场情况同王所写经过一样，王站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马这端低，王这端已经超过短头上沿有150毫米，王拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。
事故分析如下：
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵、生产部经理尚、技术部经理于、机电维修车间主任王负有不可推卸的责任。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：
1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的
合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
市信访局：
左右，我公司驾驶员驾驶大客车从上海返回途中，在行驶至交叉口时，因红灯，大客车驾驶员在导向车道内正常停车等待。在等待过程中听到车后一声巨响，驾驶员下车查看时发现一辆二轮摩托车（为套牌车）撞在大客车左下尾部，摩托车驾驶员及一名女乘客倒地受伤。驾驶员立即拨打110报案、120抢救伤者。目前，受伤摩托车驾驶员在市中医院接受治疗，摩托车女乘员在普济医院接受治疗，两伤者伤情较重，正在医院接受进一步治疗。
后经调查了解，摩托车驾驶员，人，现年26岁，在泰打工；摩托车女乘员，黑龙江人，现年26岁，在昆山打工。事故发生后，我公司立即派人赶赴现场，抢救伤者，并到交警队积极配合处理。从事故现场分析，我公司车辆正常停车等待信号灯，摩托车是从车后撞上大客车的，按法理讲，责任不在我方。目前，交警队责任认定书尚未下达，交警部门只要求我公司在交强险范围内垫付壹万元费用。
3月30日、3月31日、4月1日伤者家属到我公司交涉，无理要求支付医疗费用。伤者家属情绪激动，并在交警队办公室殴打我公司驾驶员，无理指责说：你不停车，就不会有事故发生。我公司要求家属依法办事，但伤者家属置若罔闻，一再到我公司胡搅蛮缠。
4月2日正是清明节假日运输高峰期，伤者家属在无理要求没有得到满足的条件下，于10时左右纠集数十人在南站车辆进出口拦堵大门，给旅客出行造成很大影响，旅客投诉不断，严重扰乱我公司正常生产秩序。
鉴于以上情况，我公司认为事故发生，应由交警队按照法律法规处理，只要交警队认为我公司需承担相关责任及费用，我公司当有有义不容辞的责任。但伤者家属一而再、再而三到我公司胡搅蛮缠，妄图用非法手段迫使我公司答应其无理要求，这是难以办到的。现在的社会是法制的社会，不是大闹大解决、小闹小解决的时代，是讲法讲理的时代，而且我公司本着人道主义精神，又垫付了两万元医疗费用，于情于理，恰如其分。
我们希望政府相关部门对该事故能够秉公执法，依法处理。
特此报告。
一、前言
上海静安火灾是20xx年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。
调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。
调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。
二、火灾原因
2名电焊工违规实施作业经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。
这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
三、营救过程
政府：
1、下午2时5分左右楼层发生火灾
2、14时16分，接到火警报警电话
3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水枪救火，并冲入大楼救人。
4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场
5、15时30分利用高架云梯和高压水枪开始控制火势
6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。
7、16时，警用直升机飞离顶楼。
8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救；45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人
居民自救：
1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面
2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生
3、有人从楼上跳下去
4、跑到楼顶呼救
5、在原地等待救援
四、灾后安置和赔偿工作
伤员救治：
上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。
灾民安置：
紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时，静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。
一、事故概况
20xx年3月11日上午9时50分左右，机车车辆检修中心联合厂房K～4/J轴/37～39轴地面堆积的玻璃丝棉发生起火燃烧事故。发现该部位起火后，项目部在第一时间立即组织现场人员进行灭火。经项目部人员和工地工人共同努力，当日上午9时53分左右，明火已经基本扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约5m2左右，直接经济损五千元左右。
二、事故原因
经我项目部调查，事故发生时本工程专业分包商东方诚钢构公司正在机车车辆检修中心联合厂房K～4/J轴/37～39轴屋面进行天窗基座的焊接作业；现在已查明，由于东方诚钢构公司的一名焊工在进行电焊作业时，未采取施焊下方接火斗设置措施，也未在作业面边上放置灭火器，同时施焊作业下方也未安排人员进行看护，导致带火星焊渣掉入地面堆放的玻璃丝棉上，从而引燃玻璃丝棉外包装纸发生火灾。
三、事故教训及处罚
尽管本次失火事故得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但此次事件给项目部及公司声誉上造成不良影响；这也给我项目部安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，加强施工现场安全管理，以杜绝类似事故的再次发生。
为严肃项目部安全生产管理规定，警戒他人，杜绝类似现象的发生，根据相关管理规定，经项目部办公会研究决定对东方诚钢构公司处以两万元罚款。
四、防范措施
1、我项目部将再次组织作业人员进行安全教育和培训，提高其安全意识，增强安全操作技能，对特种作业人员必须严格进行持证上岗，坚决杜绝无证上岗的情况发生。
2、针对此事件，我项目部将组织相关人员进行一次安全隐患大检查。
3、作为总承包施工单位，我项目部将对分包单位的施工情况加强监督管理，如发现事故隐患，将在业主和监理的配合下，对相关责任单位采取严厉措施，勒令其整改或停止作业，直至整改完成。
4、对项目管理人员再次明确相关管理职责，采取强力手段加强日常安全生产的监督检查。
特此通报！
1、企业详细名称：
地址：
电话：
2、经济类型：
国民经济行业：
隶属关系：
直接主管部门：
3、事故发生时间：
年
月
日
班
时
分
4、事故地点：
5、事故类别：
6、事故原因：
其中直接原因：
7、事故严重级别：
8、伤亡人员情况：
姓名
性别
年龄
用工
形式
工种
级别
本工
种工龄
安全教
育情况
伤害
部位
伤害
程度
损失
工作日
伤亡者
死亡原因
9、本次事故损失工作日总数：
10、本次事故经济损失(元);
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填表日期： 年 月 日
时间：20xx年11月28日21时左右
地点：二公司840水平36-37穿矿房
伤者情况：z，男，35岁，系z洞镇z村人，现在二公司上班。受伤部位主要是脊椎严重受伤，现在医院治疗。
一、事故经过：
20xx年11月28日，z和z1上4点班，在840水平37-38穿矿房作业。约在晚上8点多钟，他从37—38穿浅孔矿房下来，就到z1作业的36-37穿浅孔矿房。上到矿房后，就和z2z3（36—38穿矿房负责人）蹲在矿房上盘岩边上（上部已打成一个钻孔）闲谈吸烟，突然他们身后上部的岩石发生片帮将其压倒。事故发生后，z3和z2立即将其送下矿房，出洞后急忙送往黄崖洞医院治疗。经医生检查，z1的腰部脊椎严重受伤，后转长治医院治疗。
二、事故原因：
1、直接原因：z1和z2、z3蹲的位置，上部刚好打过一个钻孔，由于打钻岩石发生松动，排除险情不彻底，导致他们在说话过程中发生片帮。
2、z1在上班时间窜岗，严重违反劳动纪律，进入36-37穿矿房，安全意识不强，是本次事故发生的主要原因。
3、车间对生产作业人员管理不严，工人随便离岗窜岗，现场管理松懈，也是事故发生的一个原因。
4、z3和z2在z1来矿房时，没有阻止其违章行为，是本次事故的重要原因。
三、事故性质
根据事故原因分析，本事故属责任事故。
四、责任分析及处理意见
1、z1上班窜岗，违反劳动组织纪律，安全意识低，对事故应负直接责任，鉴于本人在事故中受伤，建议对其罚款500元。
2、z3打完钻孔后没有认真检查，z1到来时没有提醒而且还聚集在钻孔下说话吸烟，安全意识低，对本事故负有主要责任，建议对其罚款500元。
3、矿房负责人z2，现场管理松懈，导致人员上班窜岗，且未阻止其违规行为，对本事故负有直接管理责任，建议对其罚款20xx元。
4、值班主任江某，现场管理不到位，建议对其罚款300元。
5、车间主任景某是本车间安全生产第一责任人，对本事故应负主要领导责任，建议对其罚款500元。
6、安全科长赵某对本事故应负安全监管责任，建议对其罚款200元。
7、安全生产副经理李某、经理赵某对职工安全教育不够，对事故应负领导责任，建议对其各罚款500元。
8、根据“矿山安全津贴工资”的规定，扣除二公司采矿车间12月份安全工资总额的30%。
五、防范措施
经过对事故的调查、原因分析，以及针对生产作业过程中存在的问题，为了防止同类事故的再次发生，应采取以下整改措施：
1、加强对职工的安全教育，逐步提高职工的安全意识和安全责任心。
2、二公司要在全公司范围内开展一次生产劳动纪律大整顿，严格劳动纪律，让职工自觉遵章守纪。
3、加强班中检查，强化现场管理，严格按施工程序作业，杜绝此类事故再次发生。
世界卫生组织的事故调查显示，大约50%-60%的交通事故与酒后驾驶有关。酒后驾驶已经被世界卫生组织列为 车祸致死的首要原因。在这些酒后驾车酿成的惨剧中，有多少是源自于驾驶员的侥幸心理？有多少是源自于驾驶员对酒精的错误认识？
调查显示：驾驶员过高的相信自己的驾驶技术
根据来自4538位新浪网友的调查显示，有8 。29%的被调查者同意酒后驾驶属于违法行为，但在被问及是否有过酒后驾驶行为时，仅有__年 2月 3日02时 3分，粤赣高速公路30公里+300米路段（河源市和平县上陵张仙塘大桥）发生一起重大道路交通事故，造成 2人死亡、3人受伤，6车及车上货物不同程度损毁，直接经济损失 264.3万元。
经调查认定，事故发生的直接原因是：一是驾驶人李艳棚交通安全法律意识淡薄，驾驶与准驾车型不符且机件不符合技术标准存在安全隐患及超载的机动车上道路行驶，在夜间和行经下坡路段时车速过快，又没有充分注意路面情况，遇事时采取措施不当，是导致事故发生的主要原因；二是驾驶人曹立金驾驶机动车不按规定车道行驶，在前方机动车遇事故等候通行时，没有按顺序排队等候通行，而是从左侧车道随意变更车道，占道停车，影响后方车辆通行秩序，也是导致事故发生的原因之一；三是驾驶人李峰驾驶小型客车，未按规定装载，超载 人，加重了事故的损害后果。
间接原因是：河南省漯河市万通运输有限公司（简称“万通公司”）、广东开盛钢铁实业有限公司、福建省莆田盛丰物流有限公司等相关企业安全生产主体责任不落实；河南省漯河市有关部门对货运企业安全监管不到位；揭阳、河源市有关部门治超不力，路面执法管控不力；河源市有关部门事故信息报告不及时等。
根据调查事实和有关法律、法规和党纪、政纪的规定，司法机关已对万通公司法定代表人沈明伍、闽b096 0（闽a8895挂）半挂货车驾驶人曹立金采取措施；将万通公司安全负责人、变更前企业法定代表人陈小刚移交司法机关处理；给予河南省漯河市交通运输局副局长王玉成等 名政府及相关部门和单位工作人员党纪、政纪处分；对河源市公安局交警支队副支队长罗晖诫勉谈话。
经国务院安委办审核，广东省政府日前对《粤赣高速公路河源和平路段“ 2· 3”重大道路交通事故调查报告》作出批复，按照以上主要调查结论认定这是一起生产安全责任事故，并同意对相关责任人、责任单位进行处理。广东省政府还同意事故调查组提出的事故防范和整改措施建议：一是落实货运企业安全生产主体责任；二是狠抓货运车辆超限超载治理；三是深入开展高速公路隐患排查治理；四是加强高速公路应急处置；五要规范机动车驾驶陪驾服务市场。
劳动和社会保障局：
我公司于×年×月×日早晨6:00左右发生一起工伤事故，现将情况报告如下：
一、 职工信息
姓名：；性别：×；年龄：××岁；身份证号码：；籍贯及现住址：，岗位：
二、 受伤过程
×年×月×日早晨6:00左右，我公司职工在青岛市开发区给客户安装机器时，被掉下的物件砸伤右脚，随即被送往青岛骨科医院治疗，14日下午被转至×人民医院继续住院治疗。经初步诊断，右脚多根趾骨骨折，具体病情详见住院病历、诊断证明单等。
三、 原因分析
在事故发生后，公司立即组织相关人员进行调查。分析原因体现出以下几个因素：首先，安全教育不足，加之其本人安全意识较低，对生产、生活中的不安全因素在思想上麻痹大意，所以造成了这次事故。
四、 纠正预防
公司管理层在召开事故原因调查分析会后，又立即组织召开了安装人员及相关人员的安全会，教育外出安装人员要提高安全意识，遵守安装要求，杜绝三违现象，必须认真吸取事故教训，防止事故再次发生。通过此次会议，进一步加强了公司的安全管理工作，提高了员工的安全意识和素质。
201x年10月16日
一、事故概况
20xx年XX月XX日12点50分，XX公司XX厂房电机短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料，因高温作用，墙体内的泡末燃烧，高温拌发大量烟尘产生，引燃室内的地毯和木地板。
XX公司XX厂房车间本就是一个封闭的空间，XX室又进一步形成一个更为封闭小空间，致使浓烟积蓄更多，对救援带来极大的阻挠。
20xx年XX月XX5日12：55：28，消防队接到报警电话，称XX公司XX厂房发生火灾。消防队立即组织两车九人赶赴火灾现场，于12：57：32出b区大门；于12：58：57过a区大门；于12：59：25过a区二门；于12：59：34过a区地磅房；于12：59：40过a区XX部电工班门口；于12：59：54过XX厂房门口并到达火灾现场。
到场后，由于室内烟雾非常浓，起火点与起火物质均不明确，又被该分厂人员告知用水施救会损坏设备，针对此情况，消防人员采用灭火器实施救援。在使用大量灭火器无效的情况下，经现场请示温总，立即使用水进行施救，在尽量保证设备的情况下于13：27分左右将火扑灭。在明火扑灭后，江津消防支队德感中队13：30分左右也到达了现场，他们立即使用专业排烟设备进行排烟，通过较长时间的排烟，顺利将室内烟雾排空，使得此次火灾事故得以成功处置，并将财产损失降到最低。
事后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，有可能是该厂房旁的空气压缩机过热发生故障造成电气线路短路起火，并引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场可能工作人员缺位，未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。
同时，通过此次火灾事故，我们也要从中吸取教训，各单位对各类电气设施，特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度，及时发现和排除隐患。作为我们职能部门，也需要加大对各单位的督促、检查、考核力度，共同努力，确保公司的生产安全。
二、事故原因分析
（一）起火原因
火灾救援后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，基本可以确定是该厂房旁的空气压缩机过热，发生故障造成电气线路短路起火。在XX室当班工作人员X部测试组——证词材料中，也提到是“5月5日12点50分左右，我到达p300仪器室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火。”
（二）火灾扩大的原因
1、火灾未能及时发现
由于是大功率电器设备短路起火，温度应该很高，高温引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场工作人员缺位。p300仪器室当班工作人员X部测试组——谢武俊的证词材料中，也提到是“XX月XX日12点50分左右，我到达p300仪器室门口时听到有异响，马上去查看”可以说明他是在12：50左右“到达”现场，其真正起火时间现场并没有任何人。由于未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。
2、火灾现场的建筑材料违反消防要求
从火灾现场来看，其建筑材料是以双层薄铁皮加聚氨酯泡沫保温材料，这种材料严重不能阻燃，并且一遇见高温就能融化、自燃并伴生浓烟。
生产现场铺设地毯也不符合消防安全规定。类似这样多油雾的磨齿间内，空气中的油雾浓度相对较大，铺设地毯不利于消防安全。
3、建筑结构违反消防要求
无消防通道，无通风口，完全在半密闭的恒温间内，再次密闭成一单独空间。这样的建筑形式导致内部空气不能有效流通，高温后极可能引起易燃物质自燃，并有毒烟雾不能及时、有效、快速排出，容易造成人员窒息伤亡。
三、起火部位起火点的认定
1、据查，XX室当班工作人员X部测试组——证词材料中，提到是“XX月XX日12点50分左右，我到达XX室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火，我立即关闭附近电源”。
2、经过现场勘察，可以确认机的电机部分已经完全烧毁、融化；相邻的电路设施也是完全烧毁。
3、空气压缩机邻近的铁皮墙面油漆与其他过火地方的墙面油漆完全不一样。是一种重度烧毁的迹象。
4、由机至平台，一路过火迹象明显。
基于以上原因，可以认定XX公司火灾事故起火点为：XX室后，机起火。
四、起火原因调查
围绕起火部位和起火点，我们对可能的四种起火原因（纵火、烟头起火、自燃、电线短路起火）进行了认真的调查。
1、排除纵火
据查，火灾时在起火部位附近有工作人员正在加班，并有监控录象可以证明，无有意纵火迹象，可排除纵火。
2、排除烟头起火
据查，XX公司及分公司、XX部均明确要求工人不准在生产区内吸烟，调查中没发现有人在生产区内吸烟。
在场人虽均证实，火灾发生前未闻到焦味及见到烟等异常情况，从火灾发生的过程看，起火较突然，不存在阴燃起火特征。
据此，可排除烟头引起火灾的可能。
3、排除自燃起火
据查实，现场基本无自燃物品，不具备自燃的条件，可排除自燃起火。
4、电器短路引起火灾的调查分析
据查，起火部位可以认定XX公司火灾事故起火点为：XX室后，机起火。据资料显示：电源线发生短路时，短路点会产生电弧或电火花，其温度可达20xx～7000℃。完全能够融化铁、铜等金属物质。
经现场勘察，起火点空气压缩机的电机外壳已经完全融化，那么基本可以断定，正是由于空气压缩机的电机短路，产生20xx～7000℃的高温后，直接融化掉了电机外壳，引发火灾。
五、火因分析意见
综上所述，经大量的调查分析，我们排除了纵火、遗留烟头起火、自燃引起这次火灾，我们认为：XX公司火灾是XX室后，机的电机短路，产生至少20xx～7000℃的高温后，直接融化掉了电机外壳。高温引燃大量使用的建筑材料双层薄铁皮加聚氨酯泡沫墙体，拌生浓烟，引发火灾。
六、事故责任及处理意见
一）事故认定：
1、次事故系电器短路引发，但在设备运转的时候，设备现场负责人员离开，未对设备起到监管的作用，致使大火蔓延，有失职行为。
2、火灾发生后，未第一时间向消防队报警。
3、公司消防人员到达现场后，火灾发生场地负责人未及时向消防人员通报现场情况，致使消防人员在不知情的情况下，对火灾现场内被燃烧的机及气罐实施零距离救援，虽未造成重大爆炸伤亡事故，但此事故现场负责人应负知情不报，隐瞒重大危险源，极度不配合事故救援的责任。
二）处理意见：
1、对现场工作人员给予1000元经济处罚。
2、对管理部根据企（20xx）号文件精神进行考核处理（发生万元以下的火灾扣500—1000元；万元以上的，每万元增扣500元）。
3、责成该部进行书面检讨，并报公司防火委员会。
X办公室XX年XX月XX日
1、企业详细名称：
地址：
电话：
2、经济类型：
国民经济行业：
隶属关系：
直接主管部门：
3、事故发生时间： 年 月 日 班 时 分
4、事故地点：
5、事故类别：
6、事故原因：其中直接原因：
7、事故严重级别：
8、伤亡人员情况：
姓名
性别
年龄
用工
形式
工种
级别
本工
种工龄
安全教
育情况
伤害
部位
伤害
程度
损失
工作日
伤亡者
死亡原因
9、本次事故损失工作日总数：
10、本次事故经济损失(元)；
填表日期： 年 月 日
一、事故发生时间：xx年x月x日上午8点20分左右
二、事故发生地点：东北矿段410水平北头掘进面
三、事故类别：重伤
四、伤害人及伤害情况：
伤害人：，男、1983年8月4日出生，恒华公司出渣工。
伤害部位：急性一氧化碳中毒。
五、事故经过：
xx年x月x日上午早班，出渣工、两人于7点20分到达413水平风机开关处，对410水平北头掘进通风作业后，于8点20分左右再进入410水平北头掘进面，同时对前班卸下的一节风筒布进行对接和喷水，和发现空气不好中毒后，两人跑至410水平北头架棚处，无法走动，躺在巷道内，继续往外跑，此时管理人员准备进入工作面时发现，将其二人抢救至410水平掘进口处，后送大田民生医院救治，医生诊断为：一氧化碳中毒、前列腺轻度增生；
六、事故原因及责任分析：
造成该起事故由于410水平北头掘进面弯道过多，形成四方形、且距离较远，通风效果差，空气不流畅，死角过多，导致事故发生。
七、防范和整改建议：
公司应改进作业面通风布局，410水平北头掘进面弯道过多，改为直道巷道，安装通风局扇。
公司领导：
为了了解事故具体情况，防止工伤事故再次发生，经对工伤事故进行调查，现将调查情况
报告如下：
事故时间：事故地点：受伤员工姓名：性别：年龄：身份证号码：进厂时间：在相关项目前打“√”：
事故类别：口意外事故口违规操作口个人疏忽口他人造成口机械故障口其他_______伤害原因：口机械伤害口物品伤害口刑事伤害口交通事故口其他_______
伤害状况：口划伤口烫伤口扭伤口压伤口骨折口断指□截肢□永久伤残
口死亡口其他_______
伤害部位：口肢体口头颈口胸部口腹部口五官口肌肤口中毒口其他_______伤害程度：口轻微口轻口重口其他_______医疗费用：元
医疗部门诊断意见：提供的治疗：口缝合口吃药口其它
工伤假：天(具体时间：年月日时至年月日时止)员工的正常工作：员工在本岗位工作时间：□1-5月□5月-5年□5-20年□>20年
事故时从事的工作：列出使用的工具：
列出使用的个人防护设施：直接导致员工受伤的设备或物体：员工从事这种活动的频率：□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□从来没有这种活动是否为正常工作的一部分：□是□不是
员工正在完成的`工作任务是否有标准的操作程序：□有□没有
工人是否按照标准程序进行：□是□否如果没有，请描述如何违反标准程序进行：
下面所列的是导致危险状况存在的因素。请在相关项目前打“√”:
1、不安全状态：
□员工不能胜任此工作；□员工没有正确的个人防护用品；□机器或工具的缺陷；口其他_______
2、不安全行为：
□操作错误、忽视安全、忽视警告；□员工没有遵守工作程序；
□没有检查机器导致未能发现危险的存在；□手代替工具操作；
□物体(指成品半成品、材料、工具、切削和生产用品等)存放不当；□在起吊物下作业、停留；
□攀、坐不安全位置(如平台护栏、吊车吊钩等);□不安全装束；
□对易燃、易爆等危险物品处理错误；□冒险进入危险场所；
□机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作；□有分散注意力行为；
□在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中忽视其使用；□安全装置失效；
□机器或工具的质量导致危险状况；□没有正确的使用机器或工具；□管理人员没有发现或预测潜在的危险状况；□管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况；□主管没有发现或纠正违反工作程序的行为；□没有明确主管对安全的责任，或主管不了解其安全责任；□其它：
3、生产(施工)场地环境不良：
□照明光线不良□通风不良□操作工序设计或配置不安全□作业场所杂乱
□作业场所狭窄□地面滑□交通线路的配置不安全□贮存方法不安全
□环境温度、湿度不当□其它：
□技术和设计上有缺陷，工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题；□劳动组织不合理；
□教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识；□没有安全操作规程或不健全；
□没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力；□对现场工作缺乏检查或指导错误；□其它
防止再次发生的建议：
□增加培训□修改程序□维修□调整设备□增加防护或安全装置□厂房管理□修理设备□监督□个人防护用品□改进照明，通风等设施□其它：行动计划详述：不知妥否，请领导斟酌，批示为盼！
附事故结案归档材料。
报告人：
审核：
批准：
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）等有关规定，经建阳区人民政府批准，20__年3月22日成立了建阳区“3·13”一般道路交通事故调查组（以下简称调查组）。调查组由区交运局、政府办、应急管理局、市公安局交通警察支队建阳大队（以下简称交警大队）、总工会、小湖镇人民政府等有关单位人员组成，区交运局副局长元晓明担任调查组组长，区政府办副主任叶良华、区应急管理局副局长叶新洪任副主任，同时邀请区监察委员会、人民检察院派员全程参与监督。
事故调查组通过现场勘验、多方取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故车辆情况
1.苏CLS895重型仓栅式货车，品牌型号：解放牌CA5310CCYP25K2L7，发动机号：53637259，车辆识别代号：LVBV3JBB3JY009377，使用性质：货运，初次登记日期：20__年5月12日，检验有效期：20__年5月止，强制报废日期：2036年5月12日。机动车所有人：毛立武，地址：江苏省丰县宋楼镇欧庄152号。道路运输证号：苏交运管徐字号，发证日期：20__年5月14日。交强险投保公司：中国太平洋财产保险股份有限公司江苏分公司徐州中心支公司丰县支公司，保险单号：ANAJC08CTP21B010495N。货物装载情况：苏CLS895重型仓栅式货车装载塑料米、纺织品、布、棉纱、染料等零担货物，车辆准牵引总质量为31000Kg，事故发送时实载32680Kg，超载5%左右。苏CLS895重型仓栅式货车货箱以篷布覆盖并用绳索固定，无超高超宽情况。
2.闽H76Y78普通二轮摩托车，品牌型号：川崎牌JKAZRcom1，发动机号：ZRT00DE137001，车辆识别代号：JKAZRcom11JA000076，使用性质：非营运，初次登记日期：20__年4月18日，强制报废日期：2032年4月13日，机动车所有人：张睿，地址：福建省浦城县仓北路148号。
（二）当事人情况
1.毛立武，男，1987年03月15日出生，汉族，初中文化程度，户籍地：安徽省宿州市砀山县葛集镇毛阁042号，居民身份证号：，在此次交通事故中为苏CLS895重型仓栅式货车驾驶人，准驾车型：B2，初次领证日期：20__年12月19日，有效期：20__年12月19日止，发证机关：安徽省宿州市公安局交通警察支队，联系电话：，在事故中未受伤。
2.张睿，男，1987年06月10日出生，汉族，高中文化程度，户籍地：福建省浦城县仓北路148号，身份证号：，在此次交通事故中为闽H76Y78普通二轮摩托车驾驶人，准驾车型：C1E，初次领证日期：20__年01月20日，有效期：20__年01月20日止，其亲属联系电话：（其父张文涛），在事故中死亡。
（三）事故路段道路情况
现场位于国道205线20__Km+530M路段，弯道，双向两车道机非混合路，路宽873cm，道路中心施划单黄实线，两侧路肩各宽155cm，无道路交通标志。道路为南北走向，南往小湖镇方向，北往水吉镇方向，道路西侧为南浦溪，东侧为山体，山体与道路间有排水沟，道路西侧有水泥护墩。水泥干燥路面，路面完好，天气晴，白天视线情况良好。
（四）事故单位情况
毛立武，类型：个体工商户，统一社会信用代码：92320321MA260LD65Q，地址：江苏省丰县宋楼镇欧庄152号，经营者：毛立武，成立日期：20__年5月13日，组成形式：个人经营，经营许可证号：徐，经营范围：道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。
二、事故经过
20__年3月13日15时40分许，毛立武驾驶苏CLS895重型仓栅式货车从杭州运输货物至泉州惠安、池店，在沿205国道从建阳区水吉镇方向往小湖镇方向行驶，车辆行驶至国道205线20__Km+530M路段（小湖辖区）时，行车记录仪记录到货箱内一捆黑布滑落，滚至对向车道，导致与该货车交汇的张睿驾驶的闽H76Y78号二轮摩托车避让不及碾压过该捆黑布后，失控侧翻至道路左侧排水沟，造成张睿当场死亡、摩托车损坏的交通事故。经勘验对比，滑落布卷为新华布业托运的布料。经检验鉴定，事故发生时苏CLS895重型仓栅式货车行驶速度为50km/h，闽H76Y78号二轮摩托车行驶速度为84km/h。
三、事故应急救援和善后处置情况
事故发生后，交警大队等单位立即赶赴现场进行了事故处置。毛立武等人积极参与事故善后工作，确保了社会稳定。
四、人员伤亡情况和直接经济损失
（一）死者
张睿，男，1987年06月10日出生，汉族，户籍地：福建省浦城县仓北路148号，系建阳区“3.13”一般道路交通事故中闽H76Y78号二轮摩托车驾驶员。
（二）直接经济损失
经调查统计，事故造成直接经济损失100余万元。
五、事故原因及性质
（一）事故原因
通过调查组调查取证，并根据《南平市公安局交通警察支队建阳大队道路交通事故认定书》（第号）认定，造成本次事故的原因如下：
1.直接原因：
苏CLS895重型仓栅式货车驾驶员毛立武安全意识欠缺，未预见车内装载的长圆柱形黑色布卷平行紧贴仓栅栏板堆放，其布卷直径（最大直径17cm）小于仓栅上下挡板空隙直径（20cm）有脱离风险，未采取有效措施，防止布卷脱落，违反《中华人民共和国道路运输条例》（中华人民共和国国务院令第406号，根据20__年3月2日中华人民共和国国务院令第709号《国务院关于修改部分行政法规的决定》第三次修正）第二十六条第二款“货运经营者应当采取必要措施，防止货物脱落、扬撒等。”，导致行驶至事发路段，车内装载的长圆柱形黑色布卷自挡板空隙滑落，又从货厢篷布缝隙遗落至路面，并滚动至对向车道，造成与货车交汇的张睿驾驶的闽H76Y78普通二轮摩托车避让不及碾压过该捆黑布后，失控侧翻至道路左侧排水沟，致张睿当场死亡。
2.间接原因：
闽H76Y78号二轮摩托车驾驶员张睿安全意识薄弱，在弯道行驶时仍以84m/h的时速行驶，是导致事故发送的间接原因。
（二）事故性质认定
经调查认定，此次道路交通事故是一起生产安全责任事故。
六、对事故有关单位及责任人的处理
（一）建议追究刑事责任人员
毛立武驾驶苏CLS895重型仓栅式货车在道路上行驶过程中遗洒载运物，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十八条第一款“机动车载物应当符合核定的载质量，严禁超载；载物的长、宽、高不得违反装载要求，不得遗洒、飘散载运物”之规定。毛立武承担此次交通事故的全部责任，其行为涉嫌交通肇事罪，建议交由司法机关依法追究其刑事责任。
（二）免予追责单位和责任者
1、经调查组调查，小湖镇人民政府、交警大队等负有道路交通安全管理的有关单位和责任者，在道路交通安全管理组织、应急救援、宣传教育、道路管养、隐患排查、交通秩序管理、违法行为打击等方面都基本履职尽责到位，基本排除管理因素，建议对有关单位和责任者免予追责问责。
2、由于毛立武为个体工商户，其本人在此事故中已依法追究其刑事责任，建议对毛立武（自然人）免予行政处罚。
七、事故防范和整改措施建议
该起事故暴露出我区在道路交通安全管理工作中还存在许多问题和薄弱环节。为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故发生，特提出如下事故防范和整改措施建议：
（一）持续加强交通安全隐患排查整治。各乡镇（街道）、交运局、交警大队等部门要牢固树立“人民至上，生命至上”的安全发展理念，紧绷安全这根弦，深入开展道路交通安全隐患排查，要进一步加大对事故易发路段和危险路段的排查整治力度，深入研究分析存在的风险隐患，制定具体的、可操作的治理方案，落实治理经费，组织治理力量，切实加大治理工作力度。
（二）加大对道路交通违法违规行为打击力度。各乡镇（街道）、交运局、交警大队等部门要进一步加强路面执法和通行秩序管控力度，健全联合执法机制，加大基层一线执法力量投入，提高路面见警率和现场查处率，营造严管严查的执法氛围。要结合“四大突出问题”专项整治，以非法营运、超限超载、无证驾驶、非法改装等为重点，继续加大对“两客一危一货”车辆、校车、工程作业车等检查力度，严查“三超一疲劳”超范围运营、无资质非法运营等各类违法违规行为，依法严肃追究相关责任人刑事责任。
（三）广泛开展道路交通安全宣传教育。围绕道路交通安全法等法律法规，针对道路交通安全特点，深入分析典型事故原因，利用短信、互联网等多种形式，开展交通安全宣传活动，加强交通安全法律法规和交通安全知识的普及教育，提高全民交通安全意识。
（四）针对过境车辆开展安全专项检查。各乡镇（街道）、交运、交警等部门，要深刻吸取事故发生原因，加强对过境车辆联合执法检查工作，通过在过境车辆车流量大的重点路段设卡、加大路面巡逻等方式，严厉查处超速、超载等交通违法行为，同时针对货运车辆开展物流货物堆放、包装方式是否合理，防脱落、扬撒措施是否到位等专项检查，并严格落实登记制度，坚决做到一车一检查，一车一登记，严防此类事故再次发生。