在出现了某些事件和情况后，我们通常要进行专门的调查研究，并根据调查情况撰写调查报告。在写之前，要先考虑好内容和结构喔！
一、事故基本情况
1、企业详细名称：xx单位 地 址：xx市xx区
2、经 济 类 型：股份有限公司 国民经济行业：机械制造
3、隶 属 关 系：xx
事故发生时 间：x年x月x日x时x分
4、事 故 地 点： x x厂房内
5、事 故 类 别：
6、事 故 原 因：x年x月x日x时x分 xx单位维修xxx在厂房内，违章企业，造成xxx坠落地面重伤。
7、事故严重级别：重伤
9、本次事故损失工作日总数：2500 10、本次事故经济损失：5万元 其中：直接经济损失：3万元
二、事故详细经过
x月x日8时30分，x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔 x x、王 x x，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架，在其上部固定三块金属跳板，并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上， 竹梯子的最下面的“横称” 与 跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王x x未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。
大约10时30分，王x x从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王x x随竹梯一起落下砸 金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；崔x x 被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。
三、事故原因分析
（一）直接原因： 崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王x x登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王x x从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。
（二）间接原因：
1、x x有限公司结构工场，对这类危险性较大的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。
2、、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作
业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。
3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。
四、对事故责任者的处理意见
1、x x x，x x有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
2、x x x，x x有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
3、x x x，x x 有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。
4、x x 有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对x x 有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。
五、预防事故重复发生的措施
1、x x有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。
2、x x有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、x x有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。
附件：
1、调查人员名单（签字）
2、事故有关材料
3、现场照片
事故调查组
x年x月x日
一、发生事故的单位名称：
二、发生事故的时间：
20xx年8月18日上午11：30左右
地点：AT33井
事故类别：设备损坏事故
三、事故经过及事故处置情况：
事故经过：
20xx年8月17日10：00当班司机陈宝平接班保养1#、2#、3#柴油机离心滤子，10：20将4#柴油机启动起来，启动前油水正常，水温50℃左右带负荷，运转正常，11：30左右去巡检发电机出来，听到柴油机异常声音，跑至机房将四号车停下，报告给司机长李欣华，正盘车至328°有卡滞现象，反盘至卡点位置有轻微阻卡，但能盘动，二次盘车后卡滞现象消失，此时司机长发现油底壳机油油位异常，打开放油阀后有防冻液流出，打开机体侧面观察孔检查，发现4#缸缸套碎、活塞断。下午15：00拆下4号缸缸盖后发现机体在缸套下密封带处损坏，柴油机已不能使用。汇报给装备科后，于18日凌晨更换柴油机完毕开始磨合。
4#柴油机基本情况：
型号：G12V190PZL-3/O生产厂家：济南柴油机股份有限公司机体编号：L04-11-1088生产日期：20xx年12月第一次大修时间：20xx年5月大修编号：20080507大修厂家：库尔勒中兴石油机械有限责任公司。
现场调查情况：
该柴油机于20xx年4月3日由设备库调拨给70730队使用，之前在60808队使用一口井，使用时间1000小时左右（具体时间因资料不全无法准确查证），使用情况正常，后存放设备库备用。调入70730队后资料显示使用时间在1128小时，使用时问题较多，振动大、油水温度高、仪表易坏，队上将其当成备用柴油机使用。事故发生时3台柴油机工作，双泵钻进，排量55L、泵压22MPa，柴油机转速1000r/min。
现场观察活塞、缸套残片发现有明显拉伤：
机体4号缸缸套下密封带损坏三分之二：
四、事故伤亡情况和事故直接经济损失情况：
本次事故没有造成人员伤亡
事故直接经济损失情况：
缸套、活塞一副：
20xx型柴油机机体一部：
修理费用：
五、事故原因分析：
1、从缸套、活塞的残片分析，缸套残片的表面镀层磨损严重，拉痕多且深度较大，以此判断此缸之前已有拉缸现象。
2、检查保养不及时、正确导致该缸活塞、缸套拉伤情况加重，在重负荷时，由于缸内温度较高，活塞运动速度较快，润滑油不能在拉痕处形成有效的润滑膜，致使活塞在上止点处卡死，其它缸的继续工作将此缸活塞从活塞销处拉断，连杆小头失去活塞在缸套内往复运动的约束，随着柴油机的旋转而自由运动，将缸套捣碎。机体密封带损坏。
3、当班司机处理不及时，使连杆小头失去约束的时间加长，从而将机体密封带损坏，造成机体报废。
六、事故性质：
检查、保养不及时、正确；处理事故不及时准确，是本次事故发生和损失扩大原因，因此本次事故是责任事故。
七、事故责任划分：
八、事故处理建议：
九、事故教训及防范措施：
1、严格按设备的保养、操作规程操作和保养。
2、平时的设备巡回检查制度和巡回检查项点要认真落实，细致操作，不要走马观花流于形式。
3、平时检查的问题要及时整改销项，不能让设备带病工作。
4、超负荷使用设备，易造成设备的过早老化及磨损。
5、加强业务知识的学习，提高处理问题的能力。
事故发生时间：
20xx年11月19日上午8:40
1、事故地点：八面通工地机房
2、事故类别：
故原因：20xx年11月19日上午8:40郑金生在机房通道侧从垂直通道门坠落至下一层
4、事故严重级别：轻伤
11月19日8时40分，八面通施工现场工人郑金生和于士伟一组从室外往7层机房搬运主机底部组件的槽钢，重约35kg，二人一次一人一件搬运。在往机房平台搬运时，于士伟在平台往往上拽，郑金生在平台下往上抬，郑金生在往上抬举过程中，左脚踩到机房垂直通道的门上。（该门是从机房平台下方垂直向下开启的，约500*700mm大）
（一）直接原因：
崔xx、王xx违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王xx作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王xx从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。
（二）间接原因：
1、xx有限公司结构工场，对这类危险性较大的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。
2、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。
3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。
1、xxx，xx有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
2、xxx，xx有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的'发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
3、xxx，xx有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。
4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对xx有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。
1、xx有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，安全基础工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和水平。
3、xx有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。
附件：
1、调查人员名单（签字）
2、事故有关材料
3、现场照片事故调查组xxxx年xx月xx日
公司共有员工50名，其中安全管理人员6名。该公司无自有储存场所，自XX年4月起租赁长沙市液化石油气发展有限公司的场地及储存设施，储存乙醇、甲醇、酮类等物料。本次事故中轻型货车所运乙醇系长沙大承化工有限公司从该公司购买并充装。
北汽福田汽车股份有限公司诸城奥铃汽车厂。该厂成立于XX年10月20日，是北汽福田汽车股份有限公司直属的商用车制造工厂，经营范围包括制造、销售轻型汽车、低速货车、农用机械、拖拉机及配件、模具、冲压件、机械电器设备及进出口业务等。本次事故中肇事的轻型货车用于加装货厢的货车二类底盘系在该厂生产。
长沙市胜风汽车销售有限公司。该公司成立于20xx年9月7日，法定代表人刘幸福，注册资本人民币100万元。经营范围包括汽车（不含小轿车）、农用车、机械设备及配件的销售，代办机动车上牌，不包括货车二类底盘的销售。本次事故中肇事的轻型货车用于加装货厢的货车二类底盘系该公司出售。
长沙市芙蓉区安顺货柜加工厂。该厂系民营企业，经营者为彭吉安，经营范围包括货柜加工、销售及维修服务。该厂未列入《道路机动车辆生产企业及产品公告》，不得从事汽车生产及改装。本事故中肇事的轻型货车在该厂进行了加装货厢、更换钢板弹簧等改装。
长沙市芙蓉区振兴塑料厂。该厂是一家无照经营的私营塑料罐体加工厂，经营者为唐谷云，肇事的轻型货车所用的聚丙烯材质方形罐体系在该厂制作。
长沙市翔龙城西机动车辆检测有限公司。该公司原名为望城县机动车辆检测站，20xx年2月7日变更为长沙市翔龙城西机动车辆检测有限公司，法定代表人为喻英军，注册资本人民币150万元。具有湖南省质量技术监督局颁发的计量认证证书和机动车安全技术检验机构检验资格许可证，检验产品/类别为机动车安全技术检验（四轮及四轮以上）。20xx年3月18日肇事轻型货车在该公司进行了注册登记检验，整车检验结论为合格（建议维护）。
湖南长沙汽车检测站有限公司。该公司成立于19xx年3月26日，法定代表人为龚乐群，注册资本人民币50万元。具有湖南省质量技术监督局颁发的计量认证证书和机动车安全技术检验机构检验资格许可证，检验产品/类别为机动车安全技术检验（四轮及四轮以上）、机动车安全技术等级评定（四轮及四轮以上）。20xx年3月10日肇事轻型货车在该公司进行了在用机动车检验，整车检验结论为合格（建议维护）。
事故道路情况。
事故发生路段位于湖南省邵阳市境内沪昆高速公路1309公里33米处，东西走向，双向四车道，水泥混凝土路面，小客车限速12公里/小时，其他车辆限速100公里/小时。事故发生地点在由东向西车道，第第二行车道宽均为3.7米，应急车道宽2.9米，道路线形为左向转弯，弯道半径XX米，超高值2%，自东向西下坡坡度0.5%。
事发地点7月19日凌晨1时至4时为晴天，能见度20—10.5千米，温度24.9—24.0摄氏度，空气湿度90%—95%。凌晨3时风速为2.5米/秒，风向为东北风。
事故发生经过和应急处置情况
事故发生前路段状况。
xx月19日1时12分（本次事故发生前1小时45分钟），在沪昆高速公路1312公里450米处，一辆自西向东行驶的空油罐车冲过中央隔离护栏，与自东向西行驶的一辆大型客车和一辆小型客车发生刮碰并起火，造成1人死亡，双向交通中断，出现车辆排队。湖南省高速公路交警在自东往西方向距事故点300米以外，实施临时交通管制，禁止车辆进入事故现场路段，并安排一辆警车在自东往西方向距离车流尾端500米外向来车方向，随滞留车辆的延长，适时移动警车，通过闪警灯、鸣警笛、喊话方式示警。至本次事故发生时，自东向西方向车道内排队车辆约400辆，排队长度约3.1公里。
事故发生经过。
xx月18日6时45分，由贾安奎、彭骏昌驾驶的闽by2508大客车载1名乘客从福建省长乐市营前镇出发（未按规定到莆田涵江汽车总站进行安全例检和办理报班手续），车辆未按核准路线行驶，行经沈海高速、厦蓉高速，沿途在福建、江西境内上下客9次。22时26分，沿炎睦高速进入湖南省境内，此时车上共有乘客54人，后再无人员上下车。19日2时57分，贾安奎驾驶大客车到达沪昆高速公路1309公里33米处时，因前方临时交通管制停于第一车道排队等候。
xx月18日17时，刘斌驾驶湘a3zt46轻型货车在位于湖南省长沙县的长沙新鸿胜化工原料有限公司土桥仓库充装6.52吨乙醇，运往武冈县湖南湛大泰康药业有限公司，行经长沙绕城高速公路、长潭西高速公路，22时45分进入沪昆高速公路。
xx月19日2时57分，湘a3zt46轻型货车沿沪昆高速公路由东向西行驶至1309公里33米路段时，以每小时85公里的速度与前方排队等候通行的闽by2508大客车发生追尾碰撞，致轻型货车运载的乙醇瞬间大量泄漏燃烧，引燃轻型货车、大客车及前方快车道上排队的车牌号为粤f08030小型越野车、右侧行车道上排队的车牌号为浙a98206重型厢式货车和赣e38950/赣e4537挂铰接列车，造成大客车52人死亡、4人受伤，轻型货车2人死亡，重型厢式货车和小型越野车各1人受伤，5辆车被烧毁以及公路设施受损。
应急处置情况。
事故发生后，湖南省高速公路交警、邵阳市消防官兵迅速赶到事故现场进行处置。接报后，湖南省人民政府主要负责同志和有关负责同志赶赴现场，成立了事故救援处置工作组，指导救援和善后处置工作。湖南省、邵阳市、隆回县公安、消防、交通、安监、卫生等部门人员迅速赶赴现场全力开展应急处置工作。由国家安全监管总局、公安部、交通运输部有关负责同志组成的工作组，于事发当天赶到事故现场，指导协调地方政府做好事故处置和善后工作。
20xx年xx月xx日10时54分，西宁市甘河工业园区青海盐湖海纳化工有限公司PVC生产线中间物料氯乙烯车间精镏单元发生火灾事故。
事故发生后，省委省政府、市委市政府高度重视，省委书记王国生、省长王建军、省委常委、西宁市委书记王晓、省政府副省长王黎明、西宁市市长张晓容先后作出重要批示指示，王晓、王黎明、王正升、张晓容等领导同志亲临现场指导抢险救援工作，要求迅速组织救援，坚决防止次生灾害，尽快妥善处理此次事故，深刻吸取教训，查明事故原因，严肃追责问责，严格落实安全生产责任，确保人民群众生命财产安全。
根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，20xx年xx月xx日，西宁市政府成立了由副市长杨小民任组长，西宁经济技术开发区管委会、市监察局、市公安局、市安监局、市总工会、市环保局、市市场监管局、市公安消防支队、甘河工业园区管委会相关负责同志为成员的青海盐湖海纳化工有限公司“214”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），并委托化工行业的3名专家组成技术组，全程参与事故技术分析工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员、技术分析等，查明了事故发生的经过、原因和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。
一、事故单位基本概况
青海盐湖海纳化工有限公司是青海盐湖工业股份有限公司的全资子公司，成立于20xx年4月，于20xx年xx月份开始生产。注册和实收资本贰拾伍亿捌仟贰佰壹拾伍万元整。企业在职员工约为2700人。营业期限为20xx年4月8日至20xx年4月7日。经营范围：石灰石、石灰、水泥、水泥熟料、焦炭、重烧氧化镁、电熔氧化镁氢氧化镁、氧化镁、硫酸钡盐泥生产、销售；煤炭销售；烧碱、聚氯乙烯、电石、乙炔气、液氯、次氯酸钠、盐酸、废硫酸、二氯乙烷生产、销售（许可文件有效期至20xx年6月2日止）。法定代表人刁祥瑞。
青海盐湖海纳化工有限公司于20xx年开始规划建设年产40万吨烧碱、48万吨PVC、90万吨电石、300万吨水泥项目。项目分东、西两个区域建设，东区占地1070亩，以石灰石为原料，建设水泥、电石和乙炔装置，西区占地1400亩，以氯化钠、氯化镁为原料，建设烧碱、PVC装置。本次事故发生在西厂区，西厂区主要设有24万吨/年聚氯乙烯项目及配套公用工程，设有氯乙烯储罐2个，储量2600立方米，确定2个氯乙烯储罐为消防安全重点部位。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故经过
1．20xx年2月13日：15时00分，氯乙烯车间设备员岳强巡检时发现精馏单元低沸塔回流泵20P4002B泵异常，并通知氯乙烯车间副主任王建云、氯乙烯净化单元工段长马伟共同到现场确认。16时00分，岳强以电话方式上报化工厂设备工程师肖伟，告知计划检修低沸塔回流泵20P4002A。16时20分化工厂设备检维修协调会上确定20P4002B泵为2月14日设备检维修车间检修项。xx时00分，王建云要求马伟安排当日夜班负责工艺交出20P4002B，马伟安排当班白班班长麻延新向当日夜班（乙班）班长于龙工艺交出20P4002B泵。于龙安排本班操作工陈锋、苏得才负责20P4002B泵工艺交出（工艺交出是指：化工行业岗位操作人员向检修人员移交的作业许可证明，工艺处理及安全措施已全部落实，经确定具备检修条件，正式移交给检修方的过程）。
2．20xx年2月14日：01时00分，陈锋、苏得才向于龙汇报20P4002B泵及管道内氯乙烯排不尽，之后未做任何处理措施。09时00分，于龙告知马伟20P4002B泵未交出，原因是泵及管道内氯乙烯排不尽。于龙、马伟共同将此情况向王建云汇报，王建云判断是阀门内漏，要求马伟继续负责处理20P4002B泵工艺交出事宜。
09时40分，马伟带领当班操作工侯生文去完成20P4002B泵工艺交出工作，候生文使用铁质扳手（不防爆）反复开关20P4002B泵进出口阀门，复位至关闭状态后，打开20P4002B泵入口导淋，但未有介质氯乙烯排出，怀疑是管线内氯乙烯冻结，便用高温蒸汽加热怀疑冻结管线部位，期间有氯乙烯排出， 然后马伟安排20P4002B泵断电，同时在《安全检修工作票》上签字，告诉检维修车间人员20P4002B泵工艺已交出，可以检修，但对《安全检修工作票》上错误的20P4002A泵未更改，只做了口头解释20P4002B需要检修。
10时10分，马伟通过对讲机安排侯生文负责20P4002B泵检修监护工作，侯生文到现场后，首先在《安全检修工作票》上签字，再去确认泵进出口阀、气相平衡阀是否关闭到位。后又打开泵入口导淋，有氯乙烯排出，约2至3分钟后氯乙烯停止排出，便告知检修人员开始检修。但当检修人员拆开气相平衡管法兰上三颗螺丝时有大量氯乙烯喷出，侯生文立即制止作业行为，喷出约2分钟后逐渐变小，侯生文并用铁质扳手（不防爆）撬开法兰查看，此时氯乙烯排出量未有变化，便判断是泵体内介质未排尽所致，随后亲自拆卸泵入口过滤器，当拆卸两颗螺丝时，又有大量氯乙烯喷出，立即紧固复位。10时51分，候生文打开下导淋球阀，未见氯乙烯排出，此时马伟指挥候生文使用蒸汽加热管道，约3分钟左右，有大量氯乙烯从下导淋口喷出，随即泵周围明火铺地，迅速燃烧至二楼，侯生文和其他人员迅速撤离现场，未造成人员伤亡。
（二）预警情况
2月14日10时54分，青海盐湖海纳化工有限公司PVC生产线中间物料氯乙烯车间精馏单元发生火灾。青海盐湖海纳化工有限公司安环部临时负责人王建伟第一时间电话向公安119指挥中心和工业园区管委会报告，并启动青海盐湖海纳化工有限公司应急预案。公安119指挥中心在接到企业事故报告后，立即向市政府应急办报告。市政府应急办迅速启动联动响应机制，调派安监、环保、治安、消防、交警、气象、供水、供电等相关联动单位到场协助处置，园区管委会同时启动应急预案。市安监局调派5名化工方面专家赶赴现场。救援过程中共出动2台环保应急车、1台气象监测车和39台消防应急车辆，出动xx8名消防官兵到场处置。
（三）事故处置情况
2月14日10时54分，西宁消防支队接到报警后调集39台相关消防应急车辆，xx8名指战员到场处置。2月14日11时05分，经初期勘察，氯乙烯生产装置火势已成立体燃烧，其东侧有1具容积约2500m氯乙烯气柜。为防止火势蔓延至氯乙烯气柜发生爆炸，事故处置人员立即组织疏散厂区及周边企业人员至800米范围外，同时架设2门移动水炮阻止火势向氯乙烯罐体蔓延。市政府成立现场应急救援指挥部，副市长潘志刚同志任现场总指挥，安监、环保、气象、交警、消防、供水、供电等单位救援人员协助处置。
2月14日13时40分，经有效控制，火势呈现稳定燃烧状态。15时40分，火势已完全被控制，应急救援任务转入现场监护阶段。2月15日10时35分，燃烧火势呈现减弱趋势，技术监测人员定期开展火势观测和有毒有害气体检测工作，进一步加强对事故现场情况的掌握，始终确保事故现场在可控范围之内，同时保留1具固定水炮对燃烧周边附属物进行持续冷却。2月15日13时05分左右，火势完全熄灭，经技术监测人员检测，现场还有残留微量氯乙烯气体。
（四）事故勘验情况
青海盐湖海纳化工有限公司西厂区氯乙烯车间精馏单元火灾事故发生后，由于事故现场烧损严重，还存有微量氯乙烯气体，现场危险性无法确定，为确保不发生二次事故，事故勘验工作延迟到2月27日由安监、市场监管、消防、3名技术专家和青海盐湖海纳化工有限公司相关人员共同完成；同时联系企业中控室调取现场视频录像，由于该单位监控设备本身故障，无法提取现场录像，青海盐湖海纳化工有限公司已向事故调查组出具《关于视频监控调取失败的说明》。氯乙烯车间精馏单元钢结构框架受损，局部开裂、断焊、变形，其中三楼处变形较重。事故受损设备台数xx台，其中粗氯乙烯缓冲罐从三楼跌落到一楼，阀门（包括止回阀、疏水阀）共计573件受损，大小管道209类，约有100类管道受损。各类电缆受损较重，仪表124台受损。
三、事故造成的损失情况
本次事故未造成人员伤亡。根据消防部门出具的鉴定结果，此次火灾事故造成直接财产损失282.42万元。
四、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
经技术专家组分析，最终认定直接原因是：检维修人员在没有正确判明氯乙烯管道进出口球阀是否完全关死的情况下，违规使用高温蒸汽灼烤屏蔽泵下导淋阀，致使管道内氯乙烯单体排泄过快，与下导淋排泄口金属摩擦产生静电，引燃氯乙烯，发生火灾事故。
（二）间接原因
1．严重违章指挥、违章操作
（1）青海盐湖海纳化工有限公司未严格落实国家关于化学品生产单位特殊作业安全操作的法律法规、标准规范要求，职工操作、检维修存在习惯性违章行为。
（2）氯乙烯车间工段长马伟严重违章指挥，擅自安排候生文使用蒸汽加热氯乙烯导淋管道。
（3）操作工候生文严重违章操作、违规作业，使用非防爆工具，未采取加盲板隔离措施，未采取任何检测分析手段，主观臆断，将易燃易爆、有毒气体氯乙烯直接排入大气，未按操作规程回收至排水罐。
2．安全意识淡薄，安全管理混乱
（1）青海盐湖海纳化工有限公司安全生产规章制度和操作规程不健全，编制的“四规一制”中的安全操作规程、检维修规程审查流于形式，导致内容空泛，缺乏可操作性，未制定具体的岗位操作规程，致使操作工仅凭经验进行检维修。
（2）交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，未及时改正《安全检修工作票》中的明显错误，未严格执行工作票确认交出制度，交出程序存在先签票、后确认的行为。
（3）未制定防爆区域检维修安全技术规程，未明确易燃易爆区域安全管理要求，将防爆区域检维特殊修作业作为日常普通作业。
3．现场安全监护严重缺失
（1）青海盐湖海纳化工有限公司对现场安全疏于管理，未及时排除现场监控系统故障，未实行安全操作、安全检维修确认制，未对危险作业过程进行确认、签字和监护。
（2）青海盐湖海纳化工有限公司对防爆区域内使用非防爆工具和通讯设备、高温蒸汽加热充满氯乙烯的管道和设备、违规直接排放氯乙烯等严重违规行为疏于管理。
4．企业安全培训流于形式
从业人员安全素质不高、安全操作技能不强，管理人员和操作人员均对易燃、易爆、有毒氯乙烯危化品认知肤浅，不清楚工艺交出制度，对甲类防爆区无风险概念，对防爆区域作业等极度危险作业的。认知不足。
5．人员管理方面存在安全生产漏洞
原青海盐湖海纳化工有限公司安全总监和安环部负责人在“918”较大事故被撤职后，未及时明确安全生产负责人和专职负责人；原化工厂厂长刘涛20xx年12月7日被停职，但仍然行使厂长职权；在氯乙烯车间主任职务空缺的情况下，公司、厂部未明确氯乙烯车间主要负责人，氯乙烯车间两名副主任安全管理职责不清。
（三）事故性质
调查认定，青海盐湖海纳化工有限公司“214”火灾事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人及责任单位的处理建议
青海盐湖海纳化工有限公司未切实履行安全生产主体责任，未认真吸取“918”较大事故中严重违章指挥、违章作业的深刻教训，5个月内连续发生“918”、“121”、“214”三起生产安全事故（其中一起较大事故）；未严格执行中央、省、市、开发区及甘河工业园区管委会关于安全生产大检查工作的要求，对安全生产工作心存侥幸，对上级的安排部署置若罔闻，安全生产大检查工作不深、不细，大检查工作只停留在公司安环部检查层面；未对公司安全生产规章制度和操作规程开展自查，未严格开展作业人员安全教育培训。
（一）建议给予政纪处分的人员
1．刁祥瑞，青海盐湖海纳化工有限公司法定代表人、总经理。履行安全生产法定职责不到位，未认真吸取“918”较大事故教训，未及时健全安全生产组织机构，人员配置方面存在安全生产管理漏洞，对企业编制的“四规一制”中的安全操作规程、检维修规程审查不严，未制定具体的岗位操作规程，对企业存在“三违”隐患和内部安全管理混乱问题失察。对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第92条之规定，建议由西宁市安全生产监督管理局给予其上一年年收入百分之三十的罚款的行政处罚。建议青海盐湖工业股份有限公司给予其行政撤职处分，并从处分之日起计算，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
2．王建伟，青海盐湖海纳化工有限公司安环部副部长，主持工作。未正确履行安全生产管理人员职责，未认真吸取“918”较大事故教训，未及时检查化工厂精馏单元（甲级防爆区）的安全生产状况，安全生产大检查工作开展不力，对防爆区域内长期使用非防爆工具和通讯设备、高温蒸汽加热充满氯乙烯的管道和设备、直接排放氯乙烯等违规行为疏于监管，工作失职。对事故负有重要领导责任。建议青海盐湖海纳化工有限公司给予其行政撤职处分。
3．刘涛，青海盐湖海纳化工有限公司原化工厂厂长。未认真吸取“918”较大事故教训，对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，未及时制止和纠正检维修作业中存在的违反操作规程行为，将防爆区检维修特殊作业作为日常普通作业，工作失职，对事故发生负有重要领导责任。建议青海盐湖海纳化工有限公司给予其行政撤职处分。
4．王建云，氯乙烯车间副主任。未认真吸取“918”较大事故教训，对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，未及时制止和纠正检维修作业存在的违反操作规程行为，将防爆区检维修特殊作业作为日常普通作业，工作失职，对事故发生负有重要领导责任。建议青海盐湖海纳化工有限公司给予其行政撤职处分。
5．马伟，氯乙烯车间净化工段工段长。对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，未及时制止和纠正检维修作业存在的违反操作规程行为，将防爆区检维修特殊作业作为日常普通作业；违章指挥候生文使用蒸汽加热管道；未严格执行工作票制度，工作失职，对事故发生负有重要责任。建议青海盐湖海纳化工有限公司给予其行政撤职处分。
（二）建议按青海盐湖海纳化工有限公司内部管理规定处理的人员
1．于龙，氯乙烯车间外操乙班班长。对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，对检维修事宜和工艺是否交出管理不到位，存在口头交接、记录不详等现象，工作失职，对事故发生负有重要责任。建议由青海盐湖海纳化工有限公司按照企业管理制度予以处理。
2．庞海军，氯乙烯车间外操甲班班长。对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，对检维修事宜和工艺是否交出管理不到位，存在口头交接、记录不详等现象，工作失职，对事故发生负有重要责任。建议由青海盐湖海纳化工有限公司按照企业管理制度予以处理。
3．李燕，氯乙烯车间安全员。对现场疏于管理，检维修过程中未对现场安全进行确认、签字和监护；对甲级防爆区未实施有效的安全监管，对防爆区域内长期使用非防爆工具和通讯设备、高温蒸汽加热充满氯乙烯的管道和设备、直接排放氯乙烯等违规行为疏于监管，对现场安全管理不力，对事故发生负有重要责任，建议由青海盐湖海纳化工有限公司按照企业管理制度予以处理。
4．候生文，氯乙烯车间精馏单元操作工。法制和安全意识淡漠，对易燃、易爆、有毒氯乙烯危化品认知肤浅，在防爆区域内使用非防爆工具和通讯设备，使用高温蒸汽加热充满氯乙烯的管道和设备，违规直接排放氯乙烯；对甲级防爆区没有实质性的学习、认知，规章作业，对事故发生负有直接责任。建议由青海盐湖海纳化工有限公司按照企业管理制度予以处理。
（三）对青海盐湖海纳化工有限公司的问责建议
1．依据《安全生产许可证条例》（中华人民共和国国务院令第397号）第十四条和《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》（国家安全监管总局令第41号）第四十三条之规定，建议由安全生产监督管理部门暂扣青海盐湖海纳化工有限公司《安全生产许可证》。
2．依据《中华人民共和国安全生产法》第109条之规定，建议由西宁市安全生产监督管理局给予青海盐湖海纳化工有限公司规定上限的行政处罚（罚款50万元）。
3．建议青海盐湖海纳化工有限公司向西宁市政府、开发区管委会作出深刻检查，并在媒体上公开做检查。
（四）对青海盐湖工业集团股份有限公司的问责建议
建议青海盐湖工业集团股份有限公司向省国资委作出深刻检查。
鉴于青海盐湖海纳化工有限公司5个月时间内连续发生3次生产安全事故，其中一起较大事故，社会影响恶劣，青海盐湖工业集团股份有限公司对青海盐湖海纳化工有限公司的安全生产工作疏于管理，负有责任。建议省国资委对青海盐湖工业集团股份有限公司分管安全生产的负责人进行追责，严肃处理。
六、事故防范及整改措施
针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化化工行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：
（一）进一步强化安全生产红线意识
全市各县区、各园区、各部门、各单位要深刻吸取事故教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，进一步加强领导、落实责任，建立健全安全监管体系，认真落实“党政同责、一岗双责、失职追责”和事前问责的要求，切实加强对安全生产工作的领导，着力解决安全发展中的突出问题，督促企业落实安全生产主体责任。各县区和各园区要针对本辖区化工行业隐患多发的实际，实施安全发展战略，从根本上提高安全发展水平。要研究制定相应的政策措施，增强安全监管力量，加强危险化学品安全管理，强化生产、运输、储存、使用等环节的管控，切实防范危险化学品事故发生。
（二）进一步加强危险化学品行业的安全管理
各县区和各园区要加强对辖区内危险化学品行业的安全管理，要强化辖区整体安全风险防控，科学评估辖区的安全风险，制定消除、降低或控制安全风险的对策措施。严格辖区企业准入，合理布局辖区企业，推动辖区安全生产一体化管理。
（三）进一步严格化工安全从业人员在职培训
全市危险化学品从业单位要加强化工安全从业人员在职培训，特别是加强涉及“两重点一重大”（重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品和重大危险源）的岗位作业人员的培训，提高在职人员的专业知识、操作技能、安全管理等素质能力。要强化新就业人员化工及化工安全知识培训。对关键岗位人员要进行安全技能培训和相关模拟训练，保证从业人员具备必要的安全生产知识和岗位安全操作技能，切实增强对危险性的认识。
（四）进一步加强安全生产基础工作
青海盐湖海纳化工有限公司要从这次事故和“918”闪爆事故中深刻吸取教训，一是认真执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-20xx）要求，修订完善本单位特殊作业管理制度、奖惩制度和安全操作规程，严格制定各项安全生产规章制度和操作规程，层层落实特殊作业的“实名制”管理责任；二是加强职工的操作技能培训，确保规章制度和操作规程的有效执行，严禁违章指挥、违章作业、违反劳动纪律，严禁未经审批进行特殊作业，进一步强化对“三违”现象的管理措施，将“三违”问题作为安全事件或者事故进行管理，实行动态监控和预警预报；三是建立完善设备管理制度，落实设备管理责任制，强化设备的日常维护、检修，定期开展设备安全可靠性分析和风险评估。认真组织设备定期维修，加强设备动态管理；四是建立健全安全生产责任制，加强责任制落实情况的考核，确保各级责任人员切实履行安全生产管理职责，经常组织开展厂、车间、班组安全检查，及时纠正和查处各类违法违规、违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等行为，尤其应激励职工排查身边隐患，及时发现、消除生产安全事故隐患，防止生产安全事故的发生。
（一）事故发生时间：2014年3月24日 星期一，上午10:04左右。
（二）事故发生地点：广旺矿区煤矿棚户区改造工程宝轮煤矿跃进小区7#楼基坑临原有车行道路边。
（三）事故发生过程描述：由于7#楼基坑临
原有车行道路边，在基础开挖时堆弃土方堵塞原有道路交通，2014年3月24日上午绵阳市开元建设有限公司派由何先军（机械驾驶员）驾驶50型装载机挖土，上午10:04在施工作业时，由于装载机斗未降落阻挡前方视线，在车前行时擦挂后当场碾压致死正在机械前倒垃圾的当地居民罗中英（车辆碾压致双足、双手、胸腹部伤害）。施工单位值班专职安全员王明在事故现场。
（四)事故处理过程：事故发生后，施工单位、建设单位、监理单位认真积极安抚死者后事，通过保护现场、报警、上报建设行政主管部门(利州区建设局）及告知死者家属等程序。大致情况如下：
1、宝轮派出所当场了解记录案情后，将司机带到派出所接受继续调查。
2、施工单位派专人（蒲伟）看守事故现场并按当地民俗习惯对死者进行了必要程序（如：覆盖尸体、放鞭炮、烧纸等）。
3、监理单位、建设单位积极主动配合主管部门调查，责其施工单位端正态度积极确保死者后事。
4、得到上报电话后，建设局质安站、利州区安办、城建大队、火化厂、地方政府等相继到场指导事故后续工作。
整理单位：xxx有限公司
2014年3月24日
一、工程名称：
庆阳银陇嘉苑商住小区
二、施工单位：
浙江中仑建设有限公司
三、事故过程：XX年3月29日上午9时20分，庆阳银陇嘉苑商住小区工地11#楼第7层电焊作业人员在进行电渣压力焊时，造成焊渣外溅，落至第二层西南角外架，引起外架隔离防护板燃烧，造成两片毛竹片、一张安全网烧毁。事故发生后，项目部管理人员在叶经理组织带领下，第一时间赶往事故现场，使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭，消除隐患。
四、事故类别及性质：
根据现场勘查和取证，认定是一起一般火灾安全责任事故。
五、事故发生原因：
根据现场分析，以及当天作业内容推断，是电渣压力焊作业焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落，防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的间接原因。
六、对事故相关责任人的处理：
1、对电焊作业人员加强安全教育，提高安全意识，使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底，按照正确的安全操作规程进行施工作业。
2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。
七、今后的防范和整改措施
1、加强工人岗前安全教育，特别是特种作业人员必须持证上岗。
2、在进行下一步作业前，先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。
3、加强现场安全巡查及监督力度，严禁存在隐患作业。
称:_____________________________ _____________________________
填写单位（盖章）:________________________ 审核人:______________________________
填报时间:二0 年 月 日
填写说明:
1、重伤以上事故按此调查报告书内容认真组织调查、如实填写。调查报告书一式五份，应在事故发生之日起十五天内上报安监、公安、工会、行业主管部门。
2、调查工作应遵守国务院令第75号发布的《企业职工事故报告和处理规定》和GB6442-86《企业职工伤亡事故调查分析规则》执行。
3、“报告书”中各项如填写篇幅不够，可另行附页。
4、事故类别按GB6441-86《企业职工伤亡事故分类》的规定填写。
5、事故原因分析和事故责任划分按GB6442-86《企业职工伤亡事故调查分析规则》进行。
6、事故名称：写明事故单位简称，事故发生时间（月、日）、事故类别及后果。例如：市建七公司“4.16”高坠重伤事故。
7、调查报告书编写由地区代码、年份、行业、事故严重程度、序号五项内容，其中序号由2位阿拉伯数字表示，地区、行业、事故严重程度的表示符号见下表。
例如：03年市有关部门查处的`第6起工业企业死亡事故，其调查报告书编号为：S03GW06
8、调查报告附件目录中所列内容是事故单位必须提供的，其中6-9项内容事故复杂
八、附件目录
1、事故现场示意图和事故现场、伤亡照片；
2、医疗部门的诊断书、法医的尸检报告；
3、目击证人、事故责任者询问笔录
5、营业执照、承建合同（或承包合同）
6、事故起因物、致害物的说明书、合格证、检测报告等有关资料；
7、事故相关的工艺文件、环境条件、设计方案等有关资料；
8、专家技术鉴定报告、试验报告等； 9、其他有关材料。
一、事故概述
1、事故时间：20xx年xx月xx日xx时xx分
2、事故地点：xx公司xx车间xx生产线
3、事故类型：机械伤害事故
4、事故等级：一般事故
5、事故简要经过：20xx年xx月xx日下午，xx公司xx车间内，操作工xx在进行日常设备维护时，未严格遵守安全操作规程，未切断设备电源并挂上“禁止合闸”警示牌，便直接对正在运行的xx机器进行清理作业。不慎，其左手衣袖被卷入机器滚轮中，导致左手臂严重受伤。事故发生后，现场同事立即停机并拨打急救电话，xx随后被送往医院救治。
二、事故现场勘查与证据收集
1、现场勘查：事故现场为xx车间xx生产线，机器处于停机状态，机器滚轮处有明显血迹及衣物碎片，周围散落着未完成的维护工具。
2、视频监控：通过调取车间监控录像，确认xx在未采取任何安全防护措施的情况下，直接靠近并操作运行中的设备。
3、安全操作规程：检查公司制定的《设备维护安全操作规程》，发现其中明确规定了在进行设备维护时必须先切断电源并悬挂警示牌的条款。
4、员工访谈：对现场目击者及车间其他员工进行了访谈，均证实了xx未遵守安全规程的事实，并反映了车间日常安全教育培训及执行情况。
三、事故原因分析
1、直接原因：xx个人安全意识淡薄，违反安全操作规程，未切断设备电源并悬挂警示牌即进行维护作业。
2、间接原因：
车间安全监管不到位，未能有效监督员工执行安全规程。
安全教育培训不够深入，员工对安全操作规程的理解和重视程度不足。
现场安全警示标识设置可能不够醒目或完善，未能有效提醒作业人员。
四、事故责任认定
1、直接责任人：xx，因其违反安全操作规程导致事故发生，应承担直接责任。
2、间接责任人：车间负责人及安全管理人员，因在安全管理、监督及教育培训方面存在疏漏，应承担相应的管理责任。
五、事故处理与防范措施
1、事故处理：
对受伤人员进行医疗救治，并依据公司规定及法律法规进行后续处理。
对事故责任人进行相应处罚，包括但不限于通报批评、罚款、调整岗位等。
2、防范措施：
加强员工安全教育培训，特别是对新入职员工和重点岗位员工的培训，确保每位员工熟悉并严格遵守安全操作规程。
完善车间安全管理制度，加强日常安全监管和巡查，确保各项安全措施得到有效执行。
优化现场安全警示标识设置，确保醒目、清晰、全面，提高员工的`安全警觉性。
推广使用安全防护设备，如穿戴防护服、佩戴防护手套等，降低事故风险。
建立健全事故应急预案，定期组织演练，提高员工应对突发事件的能力。
六、总结
本次机械伤害事故是一起典型的因员工违反安全操作规程导致的安全事故。通过深入调查和分析，我们认识到加强员工安全教育、完善安全管理制度、优化现场安全环境等对于预防类似事故的重要性。我们将以此次事故为鉴，举一反三，全面提升公司安全管理水平，确保员工生命安全和身体健康。
20xx年xx月xx日xx时，xx公司发生一起xx事故，事故造成几人死亡、几人重伤、几人轻伤。
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
包括事故单位组织机构、人员、主要工作任务等方面。可以适当配置图片等。
（二）事故现场基本情况
事故现场的位置，包括发生事故的空间位置、周边设备情况、安全设施情况等。可以适当配置图片等。
二、事故经过及施救情况
（一）事故经过
事故的主要经过。包括事故发生前的情况，事故发生过程和事故产生的后果等。可以适当配置图片等。
（二）施救情况
事故发生后的施救情况。
（三）事故结果
1.人员伤亡情况
事故中受伤人员情况及伤害程度。
2.财产损失情况
事故造成的。直接经济损失。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
造成事故的主要原因。
（二）间接原因
造成事故的次要原因。
（三）事故类别
按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）中明确的标准。
（四）事故性质
按事故性质分类：自然灾害，自然事故，技术事故，责任事故。
四、事故处理
（一）主要责任单位
事故主要责任单位和责任人的处理。
（二）次要责任单位
事故次要责任单位和责任人的处理。
五、事故整改意见
依据分析出来的事故原因，逐条梳理整改意见。
一、发生事故的单位名称：中原塔里木钻井公司70730队
二、发生事故的时间：20XX年8月18日上午11：30左右
地点：AT33井
事故类别：设备损坏事故
三、事故经过及事故处置情况：
事故经过：
20XX年8月17日10：00当班司机陈宝平接班保养1#、2#、3#柴油机离心滤子，10：20将4#柴油机启动起来，启动前油水正常，水温50℃左右带负荷，运转正常，11：30左右去巡检发电机出来，听到柴油机异常声音，跑至机房将四号车停下，报告给司机长李欣华，正盘车至328°有卡滞现象，反盘至卡点位置有轻微阻卡，但能盘动，二次盘车后卡滞现象消失，此时司机长发现油底壳机油油位异常，打开放油阀后有防冻液流出，打开机体侧面观察孔检查，发现4#缸缸套碎、活塞断。下午15：00拆下4号缸缸盖后发现机体在缸套下密封带处损坏，柴油机已不能使用。汇报给装备科后，于18日凌晨更换柴油机完毕开始磨合。
4#柴油机基本情况：
型号：G12V190PZL—3/O生产厂家：济南柴油机股份有限公司机体编号：L04—11—1088生产日期：2004年12月第一次大修时间：2008年5月大修编号：20080507大修厂家：库尔勒中兴石油机械有限责任公司。
现场调查情况：
该柴油机于2011年4月3日由设备库调拨给70730队使用，之前在60808队使用一口井，使用时间1000小时左右（具体时间因资料不全无法准确查证），使用情况正常，后存放设备库备用。调入70730队后资料显示使用时间在1128小时，使用时问题较多，振动大、油水温度高、仪表易坏，队上将其当成备用柴油机使用。事故发生时3台柴油机工作，双泵钻进，排量55L、泵压22MPa，柴油机转速1000r/min。
现场观察活塞、缸套残片发现有明显拉伤：
机体4号缸缸套下密封带损坏三分之二：
四、事故伤亡情况和事故直接经济损失情况：
本次事故没有造成人员伤亡
事故直接经济损失情况：
缸套、活塞一副：
2000型柴油机机体一部：
修理费用：
五、事故原因分析：
1、从缸套、活塞的残片分析，缸套残片的表面镀层磨损严重，拉痕多且深度较大，以此判断此缸之前已有拉缸现象。
2、检查保养不及时、正确导致该缸活塞、缸套拉伤情况加重，在重负荷时，由于缸内温度较高，活塞运动速度较快，润滑油不能在拉痕处形成有效的润滑膜，致使活塞在上止点处卡死，其它缸的继续工作将此缸活塞从活塞销处拉断，连杆小头失去活塞在缸套内往复运动的约束，随着柴油机的旋转而自由运动，将缸套捣碎。机体密封带损坏。
3、当班司机处理不及时，使连杆小头失去约束的时间加长，从而将机体密封带损坏，造成机体报废。
六、事故性质：
检查、保养不及时、正确；处理事故不及时准确，是本次事故发生和损失扩大原因，因此本次事故是责任事故。
七、事故责任划分：
八、事故处理建议：
九、事故教训及防范措施：
1、严格按设备的保养、操作规程操作和保养。
2、平时的设备巡回检查制度和巡回检查项点要认真落实，细致操作，不要走马观花流于形式。
3、平时检查的问题要及时整改销项，不能让设备带病工作。
4、超负荷使用设备，易造成设备的过早老化及磨损。
5、加强业务知识的学习，提高处理问题的能力。
一，程序方面：
从立项，规划，设计，报建，招标，施工图审查，地质灾害评估，环境影响评估，消防安全评估，开工报告，施工组织设计审查，等等，在各道程序关卡上是否办理了相关手续？手续是否合法齐全？
二，组织方面：
各参建单位是否具有相应的资质资格？相关人员是否有相应的资质证书和上岗证书？证书是否合法有效？现场相关人员是否齐全在岗？是否有相应的管理制度？制度是否得到有效贯彻执行？
三，实体方面：
所采用的是什么设计、施工、监理规范？结构设计，施工组织设计，监理大纲所采用的参数是否齐全适当？是否与实际情况相符？实施过程中是否严格按照规范和方案、计划执行？是否按期进行各项观测？是否发现异常并发出警报？
四，其他方面：
包括气象异常和其他外部干扰情况。
在全面了解情况之后，才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因，间接原因，主观原因，客观原因，以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质（责任事故或非责任事故）应做出判定；对事故工程应做出报废，返工，修理，补强等处理意见，同时分清各单位和相关人员的责任。如果发现有刑事犯罪，应立即移送司法机关。调查报告出台前还应当由建设单位，勘察单位，施工单位，监理单位讨论，如有不同意见，应当加以说明。这样写出来的调查报告才能有根有据，有理合法。
事故调查报告的主要内容有：
一、背景信息，包括：事故单位的基本情况、事故发生的时间与地点、涉及到的人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员及证人、事故应急救援情况；
二、事故描述，包括：事故发生的顺序，破坏的程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故的性质、承载物或能量；三、事故原因，包括直接原因和间接原因；
四、事故教训和预防同类事故重复发生的建议，包括立即采取的措施以及长期的行动规划；
五、对事故责任人的处理建议；
六、事故调查组的成员名单；
七、其他需要说明的事项。
（一）工程名称、建设规模、建设地点、工期，项目法人、主管部门及负责人电话；
（二）事故发生的时间、地点、工程部位以及相应的参建单位名称；
（三）事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计；
（四）事故发生原因初步分析；
（五）事故发生后采取的措施及事故控制情况；
（六）事故报告单位、负责人及联系方式，事故调查报告怎么写。
一、施工单位：
x
二、时间：
20xx年12月25日13时30分
三、地点：
760中段西Ⅱ叉巷约550m处砼支护工作面
四、设计断面：
净断面4.4x4.5、砼支护（C20墙、帽厚度250cm）
五、作业工序：
拆模施工
六、参加调查人员：
陈琴明、苏文进、吴擢潭、何泽、陈生先、郭国林、李针玉、李南声
七、调查结果：
属爆破振动及养护时间不够（应12小时以上）造成
八、事发经过：
24日23时该队队长李南声安排：王文教、王文彬、王建安、、王金墩五人去进行砼支护，至凌晨三时半施工结束。25日13时30分安排王建安等四人去拆模（在此段时间中，隔巷有一掘进班组早班五时左右进行爆破一次）在拆模过程中，砼支护拱顶突然坍塌，造成作业人员王建安、王金墩、王文彬、不同程度受伤。
事故发生后，我矿山部及监理单位有关人员在第一时间内赶到现场，组织人员进行抢救，将受伤人员全部送往德化县医院进行救治。
九、防范措施：
1、加强施工单位监管力度，督促检查，严格按照各项作业规格认真施工，技术把关、安全把关、确保施工全过程安全和技术；
2、以该事故为典型案例，加大宣传教育，促进施工单位加强全体员工安全教育“三级教育”，提高员工个人安全意识及自我防范能力，防止人为事故的发生；
3、加强现场日常巡检工作，发现问题、安全隐患及时排查消除，重视安全生产，纠正麻痹大意的思想，促进安全工作的发展。
当代的学生都生活在二十一世纪信息瞬息万变的网络的时代，知识面广，获得知识和信息的渠道多，但他们上交的劳动“答卷”却一直令人担、忧，青少年劳动意识淡薄，劳动能力差、甚至不劳而获的现象随处可见。通过对这些现象的分析，可以清楚的意识到劳动能力低下给孩子们带来的不便及留下的隐患，并希望通过这样的深刻认识来培养孩子的劳动意识和劳动能力，为青少年的健康成长保驾护航。
关键词：劳动能力低下，家庭因素，培养，健康人格
网� 在这各父母要求多，社会需求多的情形下，孩子们要学习的内容也种类繁多，没有时间劳动，不愿劳动，逐渐远离劳动，日渐形成劳动力低下的现象。如：近些年陕西澄城某高中学校录取的新生中，有60%以上的人不会自己挂帐子，许多高中生在入学前没有亲手洗过一件衣服。一个班50名学生的调查，有49名不会缝补衣服，不会钉扣子。该县对所重点中学初一年纪的学生作过一次调查测试，结果表明，从没有洗过一件衬衫的占79%，不能煮好一锅白米饭的占84%，不会和不敢使用电饭锅、液化汽炉的占67%。对某小学一个班的调查，谬论班44名学生中，家长每天给整理书包的占39%，家长给洗手绢的占66%，家长给洗脚的占52.3%，家长给穿衣服的占59%。由此可见，劳动这种人类生存的基本素质，中华民族的传统美德正在由于某些因素的影响而被淡漠，被弱化，被遗忘。这种劳动观念淡漠，劳动能力低下的不正常现象影响着孩子们的健康成长。
“劳动创造世界，劳动创造人类，劳动是人类的第一需要，不劳动者不得食。”这些观点反映了客观真理。要做一个真正的人，就必须爱劳动。爱劳动一直是中华民族的传统美德。为什么孩子的生活自理能力差，劳动意识和劳动能力每况愈下？究竟是什么原因？该如何继承弘扬中华民族的美德？笔者对这些问题做了深刻的思考，以供探讨。
一、青少年劳动能力的现状
1、在家里：现在的青少年，大多数都是独生子女，在家里被娇惯成衣来伸手，饭来张口的懒骨头，在家里很少干家务活或不干家务活。饭前不知道整理餐桌，拿碗筷，饭后更不知道收拾餐桌及刷锅洗碗，房间脏了不扫，油瓶倒了不扶。甚至自己的一些自理性劳动都推给父母。
2、在学校：爷爷，奶奶接送心爱的孙子孙女，还有一些爷爷奶奶弓着腰在教室里替孩子们打扫卫生，或给孩子们记作业。到了中学最令班主任头疼的是班里的卫生，不会做值日，不知做什么，该干什么活，做值日逃跑等问题；还有很多学生记不住老师布置的作业，不做作业，抄作业，甚至花钱雇同学来写作业。
调查时间：
调查地点：Xx县城区各个交通安全检查点
调查人：Xx
调查目的：调查和解决Xx县道路交通安全存在的问题
随着机动车保有量的高速增长，道路交通安全问题也愈显严重，而每一次交通事故都是由“人、车、路、环境”这四个环节组成相互关系受到破坏所产生的后果，若要从根本上控制交通事故的发生，那么则需要统筹考虑这四个关键环节，并深入分析，补其不足，加强防范，科学管理。因此我们一行三人对Xx县交通安全现状进行了为期十余天的调查研究。
Xx县位于Xx省“八百里秦川”的腹地，Xx市中部，南靠泾河和渭河，属Xx市辖县，辖16个乡镇，面积792平方千米，人口51万，是一座古老而又年轻、充满着勃勃生机和活力的魅力城市。中国领土的中心位置位于Xx，被誉为“原点之城”。Xx自然条件优越，历史悠久，风光秀丽，素有“关中白菜心”之美称。Xx县十分重视交通基础建设，但随着时间的推移，一些以前的道路规划逐渐无法满足现在经济发展的需要，机动车保有量的快速增长与道路资源不足的矛盾加剧，一些道路交通设施也开始老化、出现故障，加之交通参与者安全意识淡薄，交通执法、道路监管力度有限等，直接或间接地导致了交通事故的发生，严重影响了道路交通安全，不仅容易对市民生命和财产构成威胁，而且会增加政府和相关部门维护交通安全的负担，甚至影响到整个城市的文明建设，为此，减少道路交通隐患、改善道路交通安全状况势在必行。
本次调研，针对当前Xx县交通安全面临的新形势、新情况、新问题，深入城镇、乡村、农家，开展细致的调查研究，且广泛听取农民群众、特别是交通战线的专家学者、交通参与者的意见和呼声。通过实地调研、问卷调查、文献查阅等方法获取一手资料以及判断依据，并通过简单的统计分析，讨论问题严重性、存在的原因以及可能的解决方案。结果显示Xx县存在一些道路交通安全问题，且居民对本地交通安全状况的满意度非常低，其主要原因在于行人与司机交通安全意识较为薄弱，交警执法人员有限，机动车与人行横道信号灯还存在一系列问题等方面，因此建议今后Xx县道路交通管理需要着重对这几个方面进行加强与改善。
一．Xx县交通安全存在的主要问题：
（一） 交警执法人员力量有限，官民需增进理解沟通
由于现有道路都是混合道路性质，道路上不仅有各种机动车还有大量行人，近几年来，Xx县的机动车保有量也是年创新高，然而相应的交通协管机制、交警执法力量却未得到同步的提升。而正是由于交警执法力量有限，更是间接地促使县区行人肆无忌惮地闯红灯、摩托三轮有恃无恐地违法，而这一切在群众眼中就是交警部门不作为或失职的表现。另一方面对于那些被拦下的违反交通法规的司机，交警也大多只是开罚单、扣分了事，让许多司机产生了交通管理就是开罚单赚钱这种错误思想，从而对交管部门产生逆反情绪，抗拒心理。综合上面两个方面，行人上街提心吊胆，司机开车烦遇交警，群众与交管部门产生了分歧与隔阂，久而久之市民对交管部门的信任度下降了，对Xx县道路交通安全的满意度也下降了。
（二） 法律宣传教育需完善，市民安全意识较薄弱
作为交通的主要参与者，行人与司机若无法自觉遵守各项交通法规，那么再好的交通管理都是被动的。Xx县交通混乱、人车混杂的现状的主要原因就是行人与司机的交通安全意识均都较为薄弱，易图己私利，逞一时之快，不能自觉遵守交通法规，因此存在较大的安全隐患。而提升人的交通安全意识除了严格、彻底的交通整治之外，更重要的是需要借助完善的法律宣传手段。
（三）基础设施年久失修，道路狭窄，路面坑洼
我们在对Xx县16条道路进行实地调研中，发现其中3个路口交通信号灯红绿灯时间分配不合理，3个路口缺少信号灯，2个路口的路障、信号灯故障或损毁。道路养护和管理的资金投入不足，维修养护不到位，标志、标线不齐全，部分农村道路长期处于 “病患”状态，道路交通环境氛围较差。
综上所述，居民的出行安全问题仍然是各级政府和公安交通管理部门的重头戏。
二、结论及建议：
Xx县交警大队在经历了几次的群众对抗执法冲突后，围绕构建一个和谐的交通管理执法环境，在认真摸清辖区交通安全状况，充分掌握第一手的基础上，建立基础台帐，全面分析原因；积极开展各种宣传方式，营造良好的执法环境氛围；实行人性化管理，尽量化解被处罚群众的敌对情绪；调动群众参与交通安全管理的积极性，开展“群防群治”；延伸各种交通安全管理业务到基层，进一步便民利民；加强警民沟通，强化廉政监督。综合考虑“人、车、路、环境”四个关键要素，找准矛盾关键，对症下药，事半功倍。针对如上问题并综合分析在此给出以下建议：
（一）加强各部门合作，共同提升居民交通安全意识。将交通安全宣传教育带进校园，充分发展交通管理志愿者，特别是学生志愿者，通过志愿活动或学生社会实践弥补交通管理人手的紧缺同时加强市民的社会责任感。其次，逐步建设Xx县交通宣传网、设立手机短信平台、完善电视信息发布等，对交通法律法规、安全教育等进行长期宣传，营造良好舆论氛围；再次，交警部门需要摆正态度，重视宣传教育，若仅是抱着例行公事的态度，群众也必定会敷衍了事，继续我行我素，最终只会得不偿失。最后，交通安全宣传活动是一项长期性的活动，见效较慢，只有长期的，坚持不懈的，不脱离群众的进行宣传最终才能达到实效。
（二）进一步加强执法力度，强化队伍建设。特别是对非机动车辆等违章现象加以严管，减少摩托车抢占机动车道、抢灯越线、逆向行驶，以及三轮车“闯禁区”等违规行为，并在人流、车流密集的路口，增加交通协管员，对行人闯灯过街、翻栏过街、横穿道路等违法违� 并在严管的同时“以人为本”，注重与居民的沟通与交流，逐渐恢复民众的信心。
（三）添加必要的交通安全配套设施。建议在车流量较多的路段，加长人行横道护栏长度或加高机动车道栅栏高度，从硬件上加强约束，减少行人占道行走和乱闯马路的现象。另在学校门前加设减速带，在人流较多、急转弯处加设减速标志。
（四）增强交通执法力量势在必行，然而在有限的财政支出以及设备技术的限制下提高执法力量是比较困难，可以采取借助非政府组织的力量，利用交通协管志愿者达到四两拨千斤的效果。当然在加强执法力度的同时，增进与群众的交流也是非常重要的。交警是交管部门与群众联系的纽带，其执法方式直接影响着交管部门在群众心中的形象。
（五）借鉴他市成功的交通管理经验。三人行必有我师，积极借鉴其他地市交通管理经验，学习优秀的交通管理方法，并充分结合Xx市Xx县本地特征，实事求是，因地制宜，提出一套适合Xx县交通长远可持续发展，具有Xx交通特色的管理办法。
事故调查报告格式
一、事故基本情况
1、企业详细名称：xx单位 地 址：xx市xx区
2、经 济 类 型：股份有限公司 国民经济行业：机械制造 3、隶 属 关 系：
事故发生时 间：x年x月x日x时x分 4、事 故 地 点： x x厂房内 5、事 故 类 别：
6、事 故 原 因：x年x月x日x时x分 xx单位维修在厂房内，违章企业，造成坠落地面重伤。 7、事故严重级别：重伤
图片已关闭显示，点此查看
9、本次事故损失工作日总数：2500 10、本次事故经济损失：5万元 其中：直接经济损失：3万元 二、事故详细经过
x月x日8时30分，x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔 x x、王 x x，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架，在其上部固定三块金属跳板，并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上， 竹梯子的最下面的“横称” 与 跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王x x未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔刚站在地面手扶金属支架监护。
大约10时30分，王x x从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王x x随竹梯一起落下砸 金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；崔x x 被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。
三、事故原因分析 （一）直接原因： 崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王x x登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王x x从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。
（二）间接原因： 1、x x有限公司结构工场，对这类危险性较大的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。
2、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作
业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。
3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。
四、对事故责任者的处理意见
1、x x x，x x有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
2、x x x，x x有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
3、x x x，x x 有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。
4、x x 有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对x x 有限公司给予x万元罚款。 5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。 五、预防事故重复发生的措施
1、x x有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。
2、x x有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。 3、x x有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。 附件：
1、调查人员名单（签字） 2、事故有关材料 3、现场照片 事故调查组 x年x月x日
2016年3月17日凌晨2时左右，在长江澄通河段（张家港市境内），由中铁大桥局集团有限公司施工的沪通铁路长江大桥29#主墩沉井持续吸泥下沉至—102m标高时，沉井内突发大规模涌砂涌水，导致沉井靠江心侧井壁突然坍塌，造成2人死亡，4人失踪。
事故发生后，各级领导高度重视，国务院国资委、江苏省政府、中国铁路总公司、苏州市政府等单位领导分别作出重要指示批示，要求全力搜救失踪人员，迅速查明事故原因，确保类似事故不再发生。江苏省安监局、苏州市安监局、公安局、交通局负责人，张家港市政府相关部门负责人等都在接报后的第一时间赶赴事故现场，指导协调事故救援和善后工作。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，苏州市政府成立了沪通铁路长江大桥在建桥墩“317”坍塌事故调查组（以下简称：事故调查组，名单见附件一）。事故调查组由苏州市安监局副局长王竟任组长，苏州市和张家港市相关部门负责人为成员，并邀请检察院派员参加。事故调查组聘请5位专家组成专家组，对事故成因进行技术分析。专家组由江苏省交通运输厅副巡视员、教授级高工钟建驰任组长，冯兆祥、周新亚、薛照钧、缪林昌为成员。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查，形成事故调查报告如下：
一、基本情况
（一）工程概况
沪通铁路长江大桥位于长江澄通河段，江阴长江大桥下游45km，苏通长江大桥上游40km。北岸为南通市，南岸为张家港市。大桥为沪通铁路、通苏嘉城际铁路、锡通高速公路合建，按四线铁路、六车道公路共通道建设，全长11076.262m。其中公铁合建段长度6993、062m，单建铁路长度4083.2m，主航道桥采用双塔斜拉桥布置，主桥孔跨布置（140+462+1092+462+140）m。工程立项批文号：《国家发展改革委关于新建上海至南通铁路项目建议书的批复》（发改交运〔2008〕481号）。合同工期：2014年3月1日至2018年8月31日，共54个月。合同价款：75.18亿元。
大桥29#墩采用倒圆角的矩形沉井基础，沉井井身顶面平面尺寸为86.9m×58.7m。倒圆半径为7.45m，沉井平面布置为24个12.8m×12.8m井孔，沉井总高115m（其中底节钢沉井高56m，钢筋混凝土沉井高59m）。沉井吸泥下沉与接高交替进行，沉井下沉采取空气吸泥机吸泥下沉。沉井设计终沉底标高为—107.0m，事发时已下沉至—102.5m。
（二）参建单位情况
1．建设单位：中国铁路总公司工程管理中心沪通长江大桥建设指挥部，住所：江苏省南通市崇川区姚港路12号，代表人：孔文亚，经费来源：资本金及银行贷款，项目总投资：150.02亿元。
2．勘察设计单位：中铁大桥勘测设计院集团有限公司，2003年12月31日成立，注册地址：武汉市汉阳区汉阳大道34号，法定代表人：张敏，技术负责人：高宗余，营业执照注册号：420100000021690，公司业务范围为：铁道行业（桥梁工程）专业甲级；公路行业（特大桥梁）专业甲级；公路行业（公路）专业乙级；市政行业（道路工程、桥梁工程、城市隧道工程、轨道交通工程）专业甲级。可从事资质证书许可范围内相应的建设工程总承包业务以及项目管理和相关的技术与管理服务。
3．施工单位：中铁大桥局集团有限公司，2001年4月26日成立（前身为铁道部大桥工程局，创建于1958年3月）。注册地址：武汉市汉阳区汉阳大道38号；法定代表人：刘自明；营业执照注册号：420100000021796。资质等级：公路工程施工总承包特级、铁路工程施工总承包特级、桥梁工程专业承包壹级、城市轨道交通工程专业承包资质、市政公用工程施工总承包壹级、隧道工程专业承包壹级、铁路铺轨架梁工程专业承包壹级、港口与海岸工程专业承包壹级。《安全生产许可证》证书编号：（鄂）JZ安许证字[2005]000263；有效期至2016年11月28日。2014年3月，成立中铁大桥局沪通长江大桥项目经理部（非独立法人）；项目经理：高振东。
4．劳务分包单位：台州方园建筑安装工程有限公司，2003年11月05日成立，注册地址：浙江省台州市黄岩区北洋镇北洋街，法定代表人：牟宣庭，营业执照注册号：331003000055822，资质等级：房屋建筑工程施工总承包贰级、地基基础工程专业承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级，《安全生产许可证》证书编号：（浙）JZ安许证字[2005]098415—4/2，有效期至2017年04月29日。项目施工负责人为牟宣星。
5．监理单位：铁科院（北京）工程咨询有限公司，为铁道科学研究院下属国营企业，成立于1998年11月30日，公司类型：有限责任公司（其他），住所：北京市海淀区大柳树路2号，法定代表人：侯庆华。公司持有住建部监理甲级资质证书，证书编号：E111007909－4/1，资质等级：房屋建筑工程监理甲级、公路工程监理甲级、航天航空工程（民用机场工程除外）甲级、铁路工程监理甲级；持有交通部公路工程甲级资质证书，证书编号：交监公甲第295—2007号，资质等级：承担全国范围内一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务；持有交通部特殊独立大桥专项，证书编号：交监公桥第054—2007号，资质等级：承担全国范围内特殊独立大桥项目的监理业务。公司派驻施工现场�
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
3月16日18时，沪通长江大桥HTQ—2标项目部安排白班与夜班进行交接班。根据当时的泥面数据和沉井姿态，技术部安排夜班对J3—2、J4—1、J4—2、J4—3、J4—4五个井孔吸泥；3月16日晚23时左右，J3—2、J4—1、J4—4停止吸泥，J4—2、J4—3继续吸泥作业。3月17日凌晨2时左右，井孔水面突然迅速上涌，水位急剧上涨至距离沉井顶面2、6m（事后测量标高：+10.307m）处，井孔内外水头差达10.547m（潮汐表显示沉井外侧水面标高—0.24m），北侧井壁瞬间坍塌，连同附着在北侧井壁内的三台塔吊坠入江中。经事后清点，3名在北侧井壁作业的人员及3名塔吊司机失踪。
事发时，正在进行吸泥下沉作业，主要工作内容为吸泥、拆装吸泥机等。当时，现场人员有：生产经理1人、技术人员2人、塔吊司机6人、作业人员52人，其中：李松松、张豪仁、李伟林分别在沉井北侧三台塔吊上作业，平一枫带领庞代华、张万雄在沉井北侧井壁顶面进行泥面标高测量。
（二）事故救援情况
1．事故发生后，沪通长江大桥HTQ—2标项目部立即启动突发事件应急预案。当即组织人员和设备进行现场救援，同时按程序向项目监理、建设单位、属地政府主管部门及上级部门报告事故信息。为避免事故扩大，项目部组织人员撤离，封锁事故现场，全力展开搜救工作。3月17日凌晨4时40分，搜寻到落水者庞代华，已死亡；4月8日，在施工水域搜寻发现李伟林遗体；其余4人失踪。
2．接到事故报告后，国务院国资委安全处、江苏省安监局、苏州市安监局、张家港市政府、张家港市安监局、中国铁路总公司工程管理中心等单位有关领导立即赶到现场，了解事故情况并指导抢险救援工作。张家港海事局、南通海事局、常熟海事局，长航公安局苏州分局、南通分局及张家港第六人民医院等单位参与搜救。海事部门共出动各类船舶498艘次，出动人员1698人次。
3．中国中铁领导、中铁大桥局及中铁大桥局四公司主要领导都在第一时间赶赴工地，指挥、部署抢险搜救工作。沪通长江大桥HTQ—2标项目部积极组织协调拖轮、警戒船、海事巡逻艇、抛锚艇、打捞船、浮吊等各类船舶16艘，组织轻潜、重潜18名潜水员展开搜救工作，参加搜救人员共达165人。同时，加固沉井上龙门吊机，打捞倒塌落水吊机，防止次生灾害发生。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失
该事故造成2人死亡，4人失踪。直接经济损失约2119、93万元。
死者：庞代华，男，49岁，身份证号：422422196705064299，户籍：湖北省松滋市老城镇芦尾村十组，工人。
死者：李伟林，男，22岁，身份证号：421024199403010811，户籍：湖北省荆州市沙市区滩桥镇太山村八组，塔吊司机。
失踪者：张万雄，男，48岁，身份证号：422422196811284252，户籍：湖北省松滋市老城镇大堰头村七组，工人。
失踪者：平一枫，男，24岁，身份证号：320281199210223275，户籍：江苏省江阴市华士镇新生东路96号，工人。
失踪者：李松松，男，31岁，身份证号：32038219851010681X，户籍：江苏省邳州市碾庄镇桑元村8组383号，塔吊司机。
失踪者：张豪仁，男，22岁，身份证号：513021199405266057，户籍：四川省达县万家镇五洞村13组，塔吊司机。
四、调查取证情况
（一）合同签订情况
1、中国铁路总公司工程管理中心于2014年3月24日与中铁大桥局集团有限公司签订了《沪通长江大桥建设工程HTQ—2标段施工总价承包合同》。合同价款7517891457元。施工工期：1645天。
2、中国铁路总公司工程管理中心于2014年3月24日与铁科院（北京）工程咨询有限公司、中铁武汉大桥工程咨询监理有限公司签订了《沪通长江大桥建设工程HTQJL—2标段施工监理合同》。合同价款65661530元。服务期限：60月。
3、中铁大桥局集团有限公司沪通长江大桥HTQ—2标项目经理部于2015年9月30日与中铁大桥局集团第四工程有限公司签订《经济承包责任书》，责任书编号：承包第【2015】02号，承包价款367692万元。承包范围：以主航道桥28#墩—29#墩跨中分界，除29#墩钢沉井制造、浮运、定位下沉、井壁混凝土灌注外南侧（张家港侧）上下部结构、桥面系及附属工程、大小临工程全部施工任务（含南引桥铁路单建段下部结构部分）。
（二）沪通长江大桥施工安全管理情况
1、参建单位安全管理情况
（1）中铁大桥局集团有限公司成立有沪通长江大桥HTQ—2标工程安全管理领导小组，组长由中铁大桥局副总经理、中铁大桥局沪通长江大桥HTQ—2标项目经理高振东担任。同时，各项目分部针对各自的特点也相应成立了领导小组。公司建立安全管理保证体系，项目部、项目分部、架子队三级组织机构对项目施行分级管理；制订《重大危险源辨识登记、公示与监管制度》、《大型机械设备管理办法》、《隐患排查》等33个管理制度以及专项应急预案21个。公司建立有月度大检查和专项检查、隐患排查制度，开展定期与不定期检查，针对存在的隐患问题，进行闭环管理；建立准入制度，规范协力队伍选用，并对协力队伍人员安全培训和安全技术交底；根据《重大危险源辨识登记、公示与监管制度》要求，每月月底对重大危险源进行辨识登记、公示、监管。
（2）沪通长江大桥铁科院中铁大桥监理联合体监理项目部设置2个监理组、1个试验室、1个测量组和1个专家组，采用直线职能制，实行监理项目部——监理组二级管理模式。监理项目部组建了安全检查组，由安全监理负责人、安全监理工程师和施工监理负责日常检查制度的落实，实施具体的监理检查工作；监理项目部制定有监理工地例会制度、月检制度、巡检制度和专项检查制度四项安全监理制度，明确从总监到监理员所有监理人员的岗位安全责任；编制了《沪通长江大桥沉井工程监理实施细则》、《安全监理实施细则》、《重大危险源安全监理实施细则》等共25份监理实施细则。
（3）沪通长江大桥建设指挥部的质量安全部负责大桥建设日常安全质量管理工作，配备人员5人，设部长1人，副部长1人，专业工程师3人。开工建设以来，指挥部先后制定了安全生产管理办法、工程质量管理办法、突发事件应急管理办法等13项安全管理制度，明确建设、设计、施工、监理以及第三方检测单位的质量安全管理责任。指挥部对质量安全的监管主要采取日常抽查和专项检查相结合的办法进行。自开工以来，指挥部共组织专项检查29次，针对检查发现的问题，采取会议通报、下发书面整改通知书要求责任单位立即整改、限期整改并书面回复等方式，指导督促整改工作。对重要问题的。整改情况，指挥部派人现场复查确认。
2、监管部门安全监管情况
中国铁路总公司于2014年5月19日批复沪通长江大桥开工报告，同意开工建设。根据铁路建设程序，大桥建设指挥部向上海铁路局工程质量安全监督站申请办理了监督手续。2015年，根据国家铁路局要求，上海铁路局工程质量安全监督站向上海铁路监管局移交监督资料，上海铁路监管局开始履行监管职能。
2014年5月6日，沪通长江大桥建设指挥部向上海铁路局工程质量安全监督站报送递交了沪通长江大桥工程的了质量监督申报资料，上海铁路局工程质量监督站于2014年5月13日发出沪通长江大桥质量安全监督通知书，并于2014年5月14日，在沪通长江大桥建设指挥部组织召开了沪通长江大桥工程首次监督会议，形成首次监督会议纪要（铁质安监督上海站〔2014〕121号），决定对沪通长江大桥开展质量安全监督工作。
2015年5月13日，根据《国家铁路局关于做好铁路建设工程监督管理有关工作的通知》（国铁工程监函〔2014〕156）号）要求，上海铁路局工程质量安全监督站将沪通长江大桥的监督工作移交给上海铁路监督管理局。
自2014年5月14日起，上海铁路局工程质量安全监督站对沪通长江大桥工程开展监督检查。2014年，监督检查9次，提出各类问题192个。2015年5月13日之后，上海铁路监管局监督检查12次，提出各类问题238个；2016年至事故发生，共监督检查4次，对原材料抽检3次，提出各类问题75个。监督检查完毕，上海铁路局工程质量安全监督站和上海铁路监管局均向建设指挥部下发铁路建设工程质量安全监督通知书。
五、事故原因分析
沪通铁路长江大桥29#主墩沉井在下沉施工过程中发生了不可预见的涌砂涌水导致北侧井壁瞬间坍塌，连同附着在北侧井壁内的三台塔吊坠入江中，3名在北侧井壁作业的人员及3名塔吊司机坠入水中。
1、地质条件复杂，具有形成流砂的土层条件。根据工程地质勘探报告揭示的情况来看，刃脚至—102m标高时，土层由④4层进入⑤2层和⑤3层。④4为密实的粗砂，其厚度起伏变化较大，局部陡倾，该砂层的力学强度指标较好，地基承载力550kPa；⑤3细砂层，总体厚度较大，但夹有⑤2的粉砂层、⑤3—1粗砂层和⑤3—2砾砂层，⑤3—1粗砂层和⑤2粉砂层在空间呈透镜状分布，⑤2的粉砂层的承载力为200kPa，⑤3细砂层的承载力为300kPa，明显低于④4层。29号墩沉井刃脚在—102m标高深度处同时出现有④4粗砂层、⑤3细砂层和⑤2粉砂层。29号墩位置处地质条件远比28号墩的地质条件复杂，28号墩最后一段沉井（最终刃脚标高—97m）全部落在④4粗砂层中。地勘报告的地震波勘探资料揭示29号墩位处有物探异常，推测为砂层中夹有薄层粘土层。⑤3细砂层和⑤2粉砂层含有细颗粒的比例较高，粒径小于0、25mm的细颗粒成分比例超过80%，这两层土的不均匀系数均小于5，极易形成流砂，施工也极易出现翻砂。
2、沉井超深导致井内外存在较大的土压力差。由于沉井内外土层标高有60余米的落差，形成较大的土压力差。沉井的刃脚高度通常较小，不同于基坑工程，基坑施工周边排桩设有一定的插入深度控制压力平衡和水力梯度，而沉井刃脚施工过程中埋深较浅，在控制压力平衡和水力梯度方面作用较弱，一旦平衡打破，其底部的细砂层极易涌入沉井内部，形成翻砂。
3、难以预见因素导致突发事件。29号墩地质条件复杂，沉井施工作业面积巨大，施工当日刃脚底平面标高约—102m，同一标高出现承载能力差异较大的土层，密实的④4粗砂层起伏变化，⑤3细砂层和⑤2粉砂层细颗粒丰富，不同层位土层的交界面出现局部陡倾，沉井深度超过100m，沉井内外土压力差大，大直径420mm吸泥机不停吸泥，当大直径的吸泥机将④4粗砂层吸穿后，又难以及时发现沉井标高已进入⑤3细砂层和⑤2粉砂层，粗砂层与粉细砂交界面吸泥后可能形成通道，细颗粒土借势形成流砂，诸多因素联合作用打破了原有的应力平衡，导致涌砂涌水突发事件。
4、沉井内水位突升导致江心侧井壁坍塌。沉井外的水和砂瞬间涌入井内，井内水位突涌上升，高出井外水位10、5m，在高水压的异常工况下，沉井结构承受异常荷载，导致江心侧井壁撕裂坍塌。
六、事故性质
事故调查组经调查取证和现场勘察，结合专家组意见，认定沪通铁路长江大桥在建桥墩“317”坍塌事故是一起沉井在下沉施工过程中，现有技术手段难以及时发现超100米水深的地质变化，而发生的一起难以预见的非责任事故。
七、相关处理建议和整改要求
（一）虽然这是一起沉井在下沉施工过程中，由于现有技术条件所限，发生的难以预见的非责任事故，但造成了2人死亡、4人失踪的严重后果，按照事故处理“四不放过”的原则，施工单位也要承担事故的领导责任。
1、中铁大桥局四公司副总经理陈建新，作为公司分管安全生产的领导，对此次事故负有领导责任，建议对陈建新同志诫勉谈话，并按照公司期薪制考核文件对其经济处罚。
2、中铁大桥局四公司沪通长江大桥项目部项目经理程方宏，作为项目部安全生产第一责任人，对项目安全生产全面负责，建议给予程方宏同志行政警告处分，并按照公司期薪制考核文件对其经济处罚。
（二）建设单位要组织沪通铁路长江大桥工程勘察、设计、监理、施工等相关单位，认真开展安全生产警示教育，进一步提高各参与建设单位的安全生产意识。
（三）中铁大桥局集团有限公司要进一步加强对超大超深沉井基础的研究。一是对潜在未知的风险深入研究。在深水和复杂地质下下沉超大超深沉井与普通沉井在下沉过程中有较大差异，面临的风险会更大，需提高对项目安全风险的认识。二是开发和研究自动化程度高的设备，取代传统的吸泥机下沉工艺；引进和开发主动下沉工艺工法，充分考虑在复杂地质下下沉超大超深沉井会遇到的各种障碍及不利因素。三是对深水、超大、超埋置深度基础的复杂地质勘测，需扩大勘测范围，以准确掌握地质情况。有必要开发新的触探设备，以适应超水深超埋置深度的深层地质勘察。
附件：1、沪通铁路长江大桥在建桥墩“317”坍塌事故调查组成员名单
2、新建铁路上海至南通铁路长江大桥29号墩沉井事故调查技术报告
沪通铁路长江大桥在建桥墩“317”
坍塌事故调查组
2016年4月11日