申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.
被申请人：_________________
单位负责人：_________________地址：_________________
联系方式：_________________
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
__________年__________月__________日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。入院时的诊断为：_________________年__________月__________日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为_______________。
第二天也就是__________年__________月__________日，被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酐CRE的检验结果为675H、尿素氮BUN为19.5H。而正常成年女性的肾功能检测指标为肌酐(CRE)正常参考范围：_________________0～159μmol/L。尿素氮(BUN)正常参考范围：_________________2.6～8.3mmol/L。血尿素氮与肌酐比值(BUN/CRE)正常参考范围：_________________15～24：_________________1。很显然，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多天的时间持续使用该药物，直到__________年__________月__________日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至__________年__________月__________日0：_________________30分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。
被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
此致
_______________区卫生局
申请人：_________________
__________年__________月__________日
申请人的受托人：_________________
联系方式：_________________
申请人：______________，男，__________年__________月__________日出生，民族：_________________汉族，身份证号码：_____________，住__________单元__________室，联系电话：_____________
被申请人：___________人民医院，法定代表人：_____________，职务：___________，联系电话________________，地址：_____________
申请事项：申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定
事实和理由：
__________年__________月__________日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。__________年__________月__________日，申请人接受了腹腔镜取石手术。__________年__________月__________日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。__________年__________月__________日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。
根据上述事实，申请人认为：_________________
__________年__________月__________日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过______)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为__________的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径_________的腹腔镜头去取直径大于_________以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。
就你的问题鉴定医疗事故成功陈述意见有哪些，为你做出以下回答：
尊敬的医疗事故鉴定委员会各位专家：_________________
我受患者__________律师事务所的指派，代表患者及家属参加今天的鉴定会。会前，我认真查阅了医疗机构的病历资料及有关直肠阴道瘘和肛瘘手术治疗的相关资料。同时，征求了有关专家的意见，综合全部事实和法律法规规章的规定，患方认为：四平市_______________医院作为医疗机构，在为患者田艳杰实施手术治疗过程中，严重违反医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规。导致错误实施手术，并造成伤口感染不愈合，最后导致大便失禁无法恢复的损害后果，更为严重的是院方为了逃避责任将真实住院7天的病历隐匿，伪造一个日间病历。依照《医疗事故处理条例》的规定，应当承担医疗事故责任。医疗机构及其医务人员在本次手术中的过失行为，与患者造成大便失禁之间具有因果关系，构成医疗事故。具体意见如下：
一、事实经过：
患者因先天性疾病于20__年8月8日到四平市_______________医院门诊部就诊，主治医师张颖给患者诊断为“直肠阴道瘘”并说：_________________“这个手术不算什么住院5到6天就好了，今天就留下观察吧，明天手术，交500块钱押金”;患者说：_________________“就带了100元钱”;他说：_________________“那就交100元钱吧”。患者就到收款处交了100元钱，交完钱后他就说：_________________“不用观察了，明天直接来住院部做手术吧”。9号上午8点左右，主任张孝东给患者在住院部简单检查一下，就说：_________________“做过这样的手术，有一周左右就好了，过来签个字吧”。患者看是做“直肠阴道瘘修补术”。患者的姐姐问他有多大把握。他说：_________________“90%够吧”。他还说：_________________“还要检查一下处女膜，如果碰坏了我们负责任”。后来患者就在手术自愿书上签了名。然后9点左右让患者进手术室，打麻药后，手术大约只有30分钟，术中张医生还跟几个医生研究说：_________________“这儿对吧?”手术完后他们告诉患者要一个多月才能好。
当天晚上患者去侧所时晕倒在卫生间，同时感到大便失禁了，找张医生过来他站在卫生间门外，跟患者姐姐说：_________________给她擦擦快起来吧，患者出了一身冷汗，全身一点力气都没有，半天没站起来，而且从伤口到肩上都绷着绷带，伤口还流着血，可张医生却转身走了。第二天伤口还流着血，而且还来月经了。手术前患者就跟他们说这两天要来月经。他们说不影响做手术;每天换上药一会就掉了，患者疼痛难忍，整天脸色苍白，只能靠吃止痛药忍着，到第6天的时候，张医生说：_________________“明天就不用药了，准备出院吧”。出院当天我们要求他把手术的详细情况写在医疗手册上，可他把8月9日手术的时间写成了8月8日，而且患者签的手术自愿书是“修补术”而他写的是“挂线术”。七天出院后患者天天来医院换药，到一个月的时候仍未有好转，不但瘘没长上，大便还失禁了，还经常在阴道走大便。患者问张医生，他说：_________________“还得一个月能好。这病好的慢，肉牙都长出来就好了”。此后10天都找不到张医生，找主任就让患者找门诊别的医生换药。再看到张医生时，他让患者把换药费交了，交完他说：_________________“你这病长不上了，还得重做手术”。主任说：_________________“那个口子缝上就好了”。我们已不再相信他们了，就去了长春、北京的几家知名医院就诊。结果都说无法治愈，且都说应做“修补术”不应做“挂线术”。患者回来找中心医院，张主任也不敢说再缝上就好了。患者认为医院这次手术中存在重大过失，就找医院交涉，医院说他们没有责任。因此，才提出医疗事故鉴定。
二、医院将真实病历隐匿，伪造了一个假病历，致使其无法证明其手术及治疗过程中不存在医疗过错及不存在因果关系。应推定其存在过错，并与造成患者大便失禁之间具有因果关系，应承担医疗事故责任。
根据《最高人民法院关于民事诉讼法证据的若干规定》第四条第八款：_________________“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”
根据《医疗事故处理条例》第九条：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。”第二十八条最后一款：“医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故鉴定不能进行的，应当承担责任。”
患者从8月8日住院到8月15日出院共住院7天，且是在住院部做的手术，院方应当有住院病历。包括：病案首页、病程记录、会诊记录、上级医师查房记录、住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、手术同意书、手术及麻醉记录单、护理记录等资料。可院方为了掩盖自己的过失，把全部病历隐匿，制造一个假的日病历，且说是患者拒绝治疗自行离队，但他却忘了，出院证上写的是：20__年8月8日住院，8月15日出院共住7天，治疗结果：治愈出院。住院收费收据：_________________住院日期20__年8月8日至20__年8月15日手术费600元。可院方说是在门诊做的手术，那为什么没在门诊交手术费呢?更有意思的是手术自愿书写的是“直肠阴道瘘修补术”，可他们在病历中说是“直肠阴道瘘切开挂线术”。这充分说明院方隐匿病历并伪造病历的事实。如果医院没有过错，为什么要伪造病历呢?因此，应承担医疗事故责任。
三、院方在对患者手术治疗过程中存在以下严重过失行为。
1、手术方法选择错误：
患者患的是“直肠阴道瘘”应做“直肠阴道瘘修补术”而不应做适用肛瘘的“挂线术”在手术过程中既然将肛门扩约肌切开就应做“修补术”。若实施“挂线术”就不该全部切开扩约肌。
2、手术时间选择错误
该类手术对生育年龄女子应在月经后5——7天手术，而该次手术是在快来月经的前两天做的，结果导致感染、伤口不愈合。
3、没有做术前准备
按常规该手术前应做如下准备：
①肠道准备，术前进3天流质饮食，同时口服肠道抗生素，手术前晚及当日晨清洁灌肠。
②外阴及阴道准备，术前3天，以1：_________________5000高锰酸钾坐盆消毒棉球擦拭外阴及阴道。
4、手术自愿书与假病历中的手术方法不一致。
院方让患者签的手术自愿书中记载的是“直肠阴道瘘修补术”而假病历中说实施的是“直肠阴道瘘切开挂线术”
5、手术操作方法不对
看手术的前步：好象是在做“修补术”后步又象“挂线术”，结果即不是“修补术”也不是“挂线术”好象操作者根本就不会做该种手术。
6、术后处理不当
根据常规术后应当作如下处理：
①进食无渣半流质饮食5天，以控制大便。
②服用肠道抗生素3——5天。
③术后第5天，每晚服液体石蜡20ml或其它缓泻剂，连续3日，伤口未愈合前，排便忌用腹压。
④保持外阴清洁。
7、护理人员没有尽到护理义务。
四、院方的过失行为造成患者大便失禁难以治愈的后果。
出院证上记载，治愈出院。可患者经吉林大学第于医院诊断：肛门扩约肌不连续，6点处缺如。吉林大学第二医院诊断：直肠阴道瘘术后肛门括约功能不全，混合痔、内痔。北京医院诊断：肛门前方与阴道隔处可见创面痕，肛门括约肌环形功能缺损，建议一年后可考虑括约肌修补，但不能保证修补一次成功。北京协和医院诊断：肛门6点处括约肌缺如，缩肛无力，建议看整形科。都一致表示，不应做挂线术，而应做修补术，现在大便失禁，基本上难以恢复。
五、院方重大过失与患者伤害结果间具有因果关系
就是因为，院方在选择手术方法上及操作步骤上、手术前准备、手术时间的掌握上、手术后处理上及护理上的重大过失行为才导致患者伤口经常感染，无法愈合，致使患者大便失禁又难以恢复的结果，因此，医疗过失与损害结果间有因果关系。
综上所述：正是由于院方的重大过失，才造成患者损害的后果，且院方将真实病历隐匿、伪造假病历，致使无法排除自己的过失及与损害结果间的因果关系，因此，院方应承担医疗事故责任，且实际中院方的医疗行为构成医疗事故。
以上意见请各位专家给予充分考虑
患方代理人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日