我因(请假原因：事因、病因等原因，简单陈述即可)，于____年____月____日至____年____月____日(请假起止时间)，请假____天(请假具体时间)，请批准(请假辞)。
请假人：(请假人签名)
____年____月____日(请假日期)
住院部：
我是住院部患者 因本人有要事外出，特请假。请假时间自 月 日 时 分至 月 日 时 分返回。在外出期间，本人发生任何 意外情况均与XX医院无关，一切责任由本人及其家属自行承担。
联系电话：
患者本人(签名+指模)： 住院医生签名：
时间： 年 月 日 时 分
医师：您好!
鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日 __时至____月____日 时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。
特此申请.
患者本人(签名+指模)： 电话： 同意医生：
时间：______年______月______日______时 时间：______年_____月_____日____时 (特别提示：住院期间一次请假不得超过小时) ................24....