一、设计方案目录
1.入院病历
入院记录;姓 名: 李某某 出生地: 湖南省xx市宁乡县
性 别: 男 民 族: 汉族
年 龄: 61岁 职 业: 职员
婚 姻: 已婚 住 址: 湖南省xx市xx县湖南省xx市xx县
联系电话：不详 电子邮件(e-mail): 缺。
入院时间: XX年01月04日11时54分 记录时间: XX年01月04日14时38分
病史陈述者: 患者家属代诉 入院方式: 门诊
主诉：外伤后反复头晕、言语障碍、肢体活动障碍6年余，加重5天。
现病史：患者于XX年发生车祸撞伤头部后出现剧烈头痛、意识障碍，肢体无法行动，急送至当地人民医院就诊，行头颅ct检查提示"急性闭合性重度颅脑损伤、左额颞顶枕部硬膜下出血、枕骨骨折、颅底骨折、头皮裂伤"，立即予以开颅手术治疗后，患者意识清楚，但无法言语、肢体活动障碍，右侧尤甚，伴有头晕头痛，无喷射状呕吐，无视物旋转等，无法下床行走。之后转至长沙市三医院康复治疗，予以改善脑循环、营养神经、言语训练、中医理疗等治疗后，患者仍时有头晕、易疲劳乏力、言语欠请，无法正常交流，右侧肢体乏力，步态不稳，需在陪人及拐杖支持下行走约10米左右，生活不能自理，伴有全身抽搐，无口吐白沫及牙关紧闭，精神欠佳，神志清楚，饮食，二便，睡眠基本正常，体重无明显增减。为求进一步康复治疗，遂于今日来我院就诊，收住院。
既往史：有"陈旧性肺结核"病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认药物及食物过敏史，预防接种情况不详。
个人史：生于原籍，否认血吸虫疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，育1子，家人体健。
家族史：否认家族遗传及传染病史。
体格检查：t:36.5℃，p:75次/分，r:21次/分，bp:130/80mmhg，发育正常，营养中等，神志清楚，神志清楚，构音障碍，反应迟钝，查体无法配合。皮肤巩膜无黄染，无皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血、水肿，双瞳孔等大等圆，直径左3mm、右3mm，对光反射正常；耳廓形态无畸形，外耳道无流脓，乳突无压痛；鼻翼无扇动,副鼻窦无压痛；唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管位置居中，甲状腺不大；颈静脉无怒张，肝－颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形；呼吸运动正常，双肺叩诊音清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感，叩诊心界稍大，心率75次/分，心律齐，心尖区可及sm2/6级收缩期杂音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛及反跳痛。murpphy征阴性，肝脾未触及，腹部未扪及包块，移动型浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，棘突无压痛，无叩痛。左侧肢体肌力约3级，肌张力基本正常。右上肢肌力2级，肌张力明显增高，右手握拳状。右下肢肌力1+级，肌张力稍增高。右侧膝、跟腱反射亢进，右侧克氏征（+）。
专科检查：神清，构音障碍，定向力正常，近记忆力、复杂计算力减退。双瞳孔等大等圆，3mm大小，对光反射灵敏，眼球活动正常，无眼震，视野无缺损。额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，口角歪斜。伸舌稍偏右，舌肌无萎缩、震颤。悬雍垂居中，软腭上抬有力，咽反射存在。颈软。左侧肢体肌力肌力约3级，肌张力基本正常。右上肢肌力2级，肌张力明显增高，右握拳状。右下肢肌力1+级，肌张力稍增高。右侧触、痛、温觉较左侧减退。步态不稳。闭目难立征阳性。右侧膝腱、跟腱反射亢进。右侧克氏征阳性。
辅助检查：暂缺
入院诊断：1、陈旧性颅脑死
2、急性闭合性重度颅脑损伤术后
1）枕骨陈旧性骨折
2）颅底陈旧性骨折
3、言语障碍
4、肢体活动障碍
5、症状性癫痫
6、陈旧性肺结核
2.首次病程记录
XX年01月04日14时38分
1.病例特点：
（1）患者基本信息：老年男性，61岁，病程长。
（2）临床表现：外伤后反复头晕、言语障碍、肢体活动障碍6年余，加重5天。
（3）既往史：有"陈旧性肺结核"病史。否认肝炎、结核等传染病病史，否认高血压、糖尿病、心脏病病史、否认药物及食物过敏史，预防接种情况不详。
（4）体格检查：血压120/60mmhg,神清，精神一般，构音障碍，沟通困难，步态不稳，查体无法配合。双瞳孔等大等圆，对光反射尚灵敏。颈软，颈抵抗（-）。双肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音。心率70次/分，律齐，无明显杂音。左侧肢体肌力约3级，肌张力基本正常。右上肢肌力2级，肌张力明显增高，右手握拳状。右下肢肌力1+级，肌张力稍增高。右侧膝、跟腱反射亢进，右侧克氏征（+）。
专科情况：神清，构音障碍，定向力正常，记忆力、计算力减退。双瞳孔等大等圆，3mm大小，对光反射灵敏，眼球活动正常，无眼震，视野无缺损。额纹对称，有侧鼻唇沟变浅，口角歪斜，伸舌稍右偏，舌肌无萎缩、震颤。悬雍垂居中，软腭上抬有力，咽反射存在。颈软，颈抵抗（-）。左侧肢体肌力肌力约3级，肌张力基本正常。右上肢肌力2级，肌张力明显增高，右握拳状。右下肢肌力1+级，肌张力稍增高。右侧触、痛、温觉较左侧减退。步态不稳。闭目难立征阳性。右侧膝腱、跟腱反射亢进。右侧克氏征阳性。
（5）辅助检查：暂缺。
2.拟诊讨论：
诊断依据：患者老年男性，有车祸外伤史，反复出现外伤后头晕、言语不清、肢体活动障碍等。查体血压120/60mmhg,神清，精神一般，构音障碍，沟通困难，步态不稳，查体无法配合。双瞳孔等大等圆，对光反射尚灵敏。颈软，颈抵抗（-）。双肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音。心率70次/分，律齐，无明显杂音。左侧肢体肌力约3级，肌张力基本正常。右上肢肌力2级，肌张力明显增高，右手握拳状。右下肢肌力1+级，肌张力稍增高。右侧膝、跟腱反射亢进，右侧克氏征（+）。
鉴别诊断: 脑梗塞：多发于老年人，有糖尿病、高血压病、高脂血症等病史，临床表现为头晕、言语不清、站立不稳，严重者伴失语、肢体偏瘫等症状。头颅ct示低密度影。
入院诊断：1、急性闭合性重度颅脑损伤术后
1）枕骨陈旧性骨折
2）颅底陈旧性骨折
2、言语障碍
3、肢体活动障碍
4、症状性癫痫
5、陈旧性肺结核
3.病例分型：c型
4.诊疗计划: 1）：神经康复科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食；
2）：完善相关检查及康复评定；
3）：予以改善脑循环、营养神经、促进肢体功能恢复、抗癫痫、高压氧等对症处理，坚持言语训练及肢体功能训练等；
近期康复目标：降低肌张力，促进肢体的分离运动，改善平衡
远期康复目标：日常生活能力部分自理，回归家庭
4）：根据病情变化，适时调整医嘱。
3.初次康复评定
简明简明精神状态检查表（mmse）：言语不清，nt；
运动运动功能：brunnstrom分期：右侧上肢-手-下肢 ⅱ-ⅰ-ⅱ期；fugl-meyer评分：右侧上肢5/66分，下肢6/34分，总分11分/100分；右侧上下肢肌张力增高，右上下肢出现共同运动；
平平平衡功能：berg平衡量表评分：9分/56分，可独坐，从坐位站起及从站立位坐下需帮助，其余均不能完成；坐位平衡2级，站位平衡不达一级；
肌 肌痉挛：改良ashworth评价：右侧肘伸肌群、髋内收肌群肌张力1+级，踝跖屈肌群肌张力1级；右侧踝阵挛1级；
ro rom： 右侧肢体被动关节活动度未见明显异常；
肌围肌围度：鹰嘴突下10cm（l/r：22.0cm/23.5cm），髌下10cm（l/r：33.0cm/32.5cm）；
疼痛疼痛：未诉明显疼痛；
感 ：感觉：右侧肢体浅感觉、本体感觉减退；
改良barthel指数：33分/100分，重度功能障碍，生活依赖明显；二便可控，修饰、进食需中等帮助，穿衣、转移需最大帮助，其余均依赖；
结果 结果：患者右侧肢体感觉、运动功能障碍，平衡功能障碍，adl受限，建议行运动、作业和物理因子治疗；
改良
4.制定康复计划并实施
诊疗计划: 1）：神经康复科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食；
2）：完善相关检查及康复评定；
3）：予以改善脑循环、营养神经、促进肢体功能恢复、抗癫痫、高压氧等对症处理，坚持言语训练及肢体功能训练等；
近期康复目标：降低肌张力，促进肢体的分离运动，改善平衡
远期康复目标：日常生活能力部分自理，回归家庭
4）：根据病情变化，适时调整医嘱。
5.中期康复评定
姓名： 李 性别： 男 年龄： 59岁 病区： 8f 床号：30床 住院号： 000515
诊断： 1、左颅骨骨折；2、脑出血术后；
综 运动功能: brunnstrom分期:右上肢iii期，右手iii期，右下肢ii 期；
肌 肌 力: 右上肢因肌张力高，肌力nt；右髋关节、膝关节、踝关节各肌群肌力1级；
r ro m: 右肩关节屈曲（a/p：0°/105°）、伸展（0°/50°）、外展（a/p：0°/100°），右肘关节屈曲（a/p：130°/140°）、伸展（a/p：-50°/-10°）；右髋关节屈曲（a/p：0°/100°），右踝关节背伸（a/p：-20°/-15°），被动到终末端时疼痛；
肌 肌痉挛: 改良ashworth评级：右肩关节各方向肌群肌张力2-级，右肘关节伸展肌群肌张力3级、屈曲肌群肌张力2级，右腕关节背伸肌群肌张力1+级、掌屈肌群肌张力2+级；右髋关节、膝关节伸肌肌群肌张力1级，右踝关节跖屈肌群肌张力2+级、背伸肌群肌张力1+级；腱反射：上肢腱反射nt,右膝腱反射、跟腱反射（+++），病理反射未引出；
平 平衡: 坐位平衡二级，站位平衡一级。
步 步 态: 偏瘫步态（目测）；
肢 肢体形态: 上肢nt（右侧张力过高），髌上10cm肌围度（l/r:43.7/43.0cm）, 髌下10cm肌围度（l/r:33.5/33.0cm）；
疼 疼痛 : 肌张力高，关节活动到终末时会产生疼痛，vas评分3/10分
感 感 觉: 右侧肢体浅感觉、本体感觉减退；
其 其 它: 未见明显异常；
小 结： 1、等速肌力训练*2；2、牵伸技术*4；3、偏瘫肢体综合训练*1
6.康复计划的实施
1.改善rom1.改善rom训练：改善右上肢肩关节，肘关节，腕关节等各关节各个方向rom训练。（3*2=120）
2.增加体力耐力2.增加体力耐力训练：增加右上肢肩外展肌群，伸肘肌群，腕背伸肌群，指伸肌群等肌群肌耐力训练。（2*2=80）
3.独立生活能力3.独立生活能力训练：翻身、坐起、转移等。（2*1=50）
4.上肢功能训练4.上肢功能训练：上肢主被动训练。（2*2=60）
注意事项；防止摔倒，防止运动强度过大导致高血压上升。
7末期康复评定
姓 姓名 李卫平 性 别 男 年 龄 59岁 病 区：12w 床位号 36 床 住院号 515
临床诊断 1.重度颅脑损伤术后 言语障碍 右侧肢体功能障碍 2.症状性癫痫 3.陈旧性肺结核
4.右肾结石 5.前列腺增生症
简明精神状态检查：患者言语障碍，无法评定；
运 运动功能：brunnstrom分期：右侧上肢iii期，手iii期，下肢iii期；
fugl-meyer评分：右侧上肢11/66分，下肢5/34分，总分16/100分；
右上肢肌张力增高，腱反射亢进，共同运动不充分；右手全指屈曲，无随意运动，肌张力增高；右下肢共同运动不充分；
偏 偏瘫手：实用手、偏瘫上肢功能七级评估分级2/7级，右肩关节、肘有少许随意运动；
平 平衡功能：berg平衡量表评分：5/56分；从坐位站起、无支持坐位能部分完成，其他不能完成；
肌 肌痉挛：改良ashworth评价：右侧肱二头肌、肱三头肌、指屈肌肌张力2级，其他肌群未见明显增高；
腱反射：右侧肱二头肌、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射（++++），膝腱反射（++），跟腱反射（+++），
疼 疼痛: 患者言语障碍，无法评定；
感觉 感觉：患者言语障碍，无法评定；
功能 独立性评分（fim）：运动项得分20/91分，认知项得分8/35分，总分28/126分；自我照顾、二便、体位转移、行走、表达、社会及认知完全依赖；
bar barthel指数：32/100分，二便偶尔失禁，转移需大量帮助，其他部分依赖；
家 家务能力评定：0分/100分，家务能力严重受损；
出 出院指导建议：
1.继 1.继续康复治疗，以运动功能训练、重复日常生活功能训练为主；
2、 2.注意安全，防止摔倒。
8.出院小结
出院诊断:
临床诊断：
1、急性闭合性重度颅脑损伤术后
1）枕骨陈旧性骨折
2）颅底陈旧性骨折
2、症状性癫痫
3、陈旧性肺结核
功能诊断：
1、言语障碍
2、肢体活动障碍
出院医嘱:
1.继续口服药物治疗
2.继续康复训练，注意训练强度，防止继发性损伤
3.不适随诊。
9.个人心得体会及致谢
通过这次毕业设计我在偏瘫患者的康复中我学到了很多，知道了患者怎么样一步步康复的每一个阶段都很重要，偏瘫康复是一个长期康复，这需要患者和医生的配和，我也学到了很多关于偏瘫方面的知识，这对我以后的工作是有很大的帮助的，还有在帮助偏瘫患者的康复中我感觉到患者对于医生的治疗很支
持，希望自己能早日康复，我基本掌握了偏瘫患者的初期，中期，和末期 康复和评定，我还很多不足的地方，比如说一些小的细节，患者在进行坐位平衡训练时没有在其身旁保护，等等，这在我以后的工作中都要注意的，偏瘫患者的康复是一个漫长的过程，肌力训练，耐力训练，坐位平衡训练，翻身训练等，这都是要患者和治疗师一起完成的，作为一名治疗师，我的心愿就是让患者早日康复，回归社会，最后感谢在我工作中帮助过我的人。
致谢
10.参考文献
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4. 刘. 康复干预对中风偏瘫肢体功能恢复的影响[j]. 健康必读旬刊, , (3).
5. 李. (). 偏瘫患者的康复护理. 中医学报, 303-303.
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