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关键词：声誉效应；国有企业；道德风险；评价指标体系
中图分类号：F276.1 文献标识码：A 文章编号：1003-3890（2013）10-0070-06
一、引言
企业道德风险一直是国内外备受关注的，历久弥新的问题。近年来，随着我国国有企业制度改革的不断深化，国有企业道德风险问题越来越突出，严重地影响了市场健康有序的发展。与此同时，人们也越来越意识到国有企业道德风险问题是阻碍其健康发展的绊脚石，是阻碍其正常运营的根源所在，是导致其效率低下的主要动因。研究如何防范和控制国有企业道德风险，以约束国有企业所有者、管理层甚至员工的机会主义行为，成为我国政府亟待解决的问题。基于这一背景，分析国有企业道德风险形成动因，构建国有企业道德风险评价指标体系，将有助于从根本上降低和防范国有企业道德风险。
对于道德风险的控制，相关的研究主要从外部治理（Jerry Mander，2001）、经济法律规范（EllaJoseph，2003）、制度与政府关系（GarywISon，2000）、企业道德创新概念（DomingoGarcia Marza，2005）、内部组织和权力架构治理（Dawn Marie，2005）、道德审计和伦理反思（DomingoGarcia Marza，2005）以及企业分类系统治理，2003）七个视角进行研究。但现有的管理方式缺乏对道德风险的控制，其遏制力度不足。对于道德风险的评价是防范道德风险的关键环节，因此构建国有企业道德风险评价指标体系的研究显得尤为重要和迫切。本文从声誉效应视角出发，针对这一问题进行研究探讨，设计出一套国有企业道德风险评价指标体系，以期为进一步解决国有企业道德风险问题提供理论依据，并切实有效地降低国有企业道德风险。这不仅能丰富国有企业管理和治理理论，而且有利于指导实际工作。
二、相关文献综述
从构建国有企业道德风险评价指标体系这一研究目的出发，本部分先对声誉效应和国有企业道德风险评价的相关研究成果进行整理、总结。
（一）声誉效应相关理论
声誉即声望名誉，是一种保证形式，一种隐性激励机制。具有代表性的声誉理论有声誉信息理论和声誉资本理论。声誉信息理论从信息传播的角度研究了声誉的价值和传播机制，强调了声誉的信息效应。声誉信息效应认为：声誉作为一种有效的信息，作为一个向外界传递公司绩效和财务状况的信号，能够反映出企业的内部特征，影响参与主体的决策与行为。声誉资本理论中，Kreps认为声誉是企业的一项无形资产，企业是声誉的承担者。良好的声誉有利于企业提高竞争力、提升市场价值、构筑竞争壁垒，有利于企业永续发展。
（二）国有企业道德风险评价文献综述
大部分学者的研究主要集中于国有企业道德风险的防范与控制上，而对道德风险评价体系的构建研究较少。
对于国有企业道德风险的控制，李翀（2001）从制度因素层面提出用制度创新的方式来抑制国有企业道德风险[1]；彭晓洁（2006）提出要逐渐建立一个市场化、规范化、职业化的经理人市场[2]；陈继初（2010）指出将激励与监督两种防范机制一并融入到报酬合同的制定中[3]；张维（2010）对VaR模型进行修正建立了一个道德风险度量模型（BVaR模型），提出了一种新的国有公司道德风险度量方法——行为偏差分析法，依据企业主体的行为偏离正常值的程度来计算道德风险值[4]；宋卫武（2011）提出的道德风险防范措施中，加强权力制衡的关键点是对决策环节的制衡[5]。
对于道德风险评价体系的建立，孙玉国（2009）针对上市公司，运用财务管理指标设计出一套道德风险评价指标体系，包括应付职工薪酬与净利润比例在内的7个指标[6]；李玉志，赵炳盛（2010）利用回归技术的方法，指出影响过度投资与在职消费的资本结构指标[7]；孟凡良（2012）从经济责任、政治责任、社会责任三个视角建立综合测评管理行为分析模型，设计出一套中央企业经营者道德风险预警指标体系，包括盈利能力、创新能力、企业竞争力、全局观、政治远见、企业共同成长、社会形象和企业内形象8个一级指标和13个二级指标[8]。
（三）研究述评
一方面，国有企业道德风险的控制和防范缺乏力度。仅仅从激励和监督视角提出一些措施，控制内容过于宽泛、防范手段落后、控制措施不具有可操作性，并且道德风险难以识别，难以从根本上有效控制国有企业道德风险。另一方面，从道德风险评价体系指标的建立来看，目前的研究是从财务指标、资本结构来构建道德风险评价指标体系，以及从经济责任、政治责任、社会责任三个视角设计企业经营者道德风险预警体系，很少考虑一些个人因素、非财务指标、行业差异性，尚未形成一个完整的标准化的国有企业道德风险评价体系。
我国国有企业道德风险问题日益突出的主要原因就是在选拔前缺乏对管理者的道德风险进行有效评价，进而对道德风险缺乏有效的管理和防范。可见对道德风险进行评价是防范道德风险的关键环节，因此研究国有企业道德风险评价指标体系的建立显得尤为重要和迫切。
三、声誉效应视角下道德风险评价指标体系构建新思路
通过对国有企业道德风险形成动因的分析，提出了本文从声誉效应这一视角研究的原因及意义。
（一）国有企业道德风险的形成动因
我国国有企业道德风险的表现形式主要有片面追求政绩的机会主义风险、追求物质享受的腐化型风险以及满足自身私欲的犯罪风险。其成因主要包括：
1. 制度“硬核”引发信息不对称。在逐步深化的国有企业制度改革进程中，所有权与经营权的分离使得委托关系应运而生，成为道德风险出现的制度性根源。国有企业的国有资产是中央政府委托各级政府管理部门进行管理，各级政府管理部门委托企业，在企业的经营管理过程中又存在企业经理人与其员工的委托关系。这样长距离、多层级的委托关系势必会削弱委托人对人的监控力度，减慢信息的传递速度，降低信息的真实性，继而导致人有机可乘，出现道德风险问题。
2. 利益驱动。对于国企而言，国家、企业的利益驱动与管理者的利益驱动不一致。前者的动机在于实现国有资产增值、国企价值最大化以及完成政策任务额。而作为管理者这样的“经济人”，其行为动机是多元的，包括获得个人报酬、提高社会地位和政治前途、增大权力以及实现自我价值。其主要追求的是自身利益最大化。个人利益的诱惑力和驱动力，增加了道德风险出现的频率。
（二）声誉效应对道德风险控制机理
前文对于道德风险形成动因的分析表明，控制国有企业道德风险的重点在于减少信息不对称和加大人与委托人的利益趋同性以简化人的动机。企业管理者的声誉不仅能够约束其行为，减少信息不对称，而且能够激励其努力工作，趋同企业与管理者的利益。因此声誉效应在加强国有企业激励机制和监督机制的建立，降低和防范道德风险行为方面具有重要的作用。具体表现在：
一方面，声誉可以披露管理者市场中的关键信息，约束管理者的行为，解决信息不对称造成的道德风险问题。从管理学的角度来看，根据马斯洛需要层次理论，良好的声誉是企业管理者尊重和自我实现的需要。斯蒂格利茨（2010）认为，从经济学的角度来看，在经济学“经济人”及利益最大化的理性假设前提下，如果博弈重复发生，在长期的、动态的重复博弈下，企业管理者可以通过良好的声誉，实现自身的长期利益最大化。管理者声誉是一种信号，能够向企业内外部传递其个人素质和经营管理能力，是其人力资本的核心内容，为企业甄别管理者提供了信息工具，为企业的各项决策提供了参考，为企业的监管提供了依据。
另一方面，声誉是一种“隐性激励”，能够激励企业管理者努力工作，将个人利益与企业利益相结合。在重复博弈下，声誉为契约的实施提供了隐性激励，行为主体往往会为了长远的利益，而放弃由欺骗带来的短期利益，进一步实现合作均衡。KMRW声誉模型证明，当一个博弈参与人的支付函数（特征）不为他人所知时，该参与人为获得长远利益，可能会积极主动地建立好的“声誉”[9]；在有限次博弈中，如果博弈局中人的非理性人的行为方式或者说是博弈策略是“针锋相对”，即一旦违约，将不会与其合作，解除合作关系。声誉效应对道德风险控制机理如图1所示。
因此本文着眼于声誉效应这一视角，设计一套国有企业道德风险评价指标体系，并预期采用德尔菲法与D-S证据融合法对每一个指标赋予相应的权重，使用模糊综合评价法测算出不同阶段每一位国有企业管理者的道德风险水平和企业的道德风险水平。一方面将其作为实行奖惩制度的依据，以约束其行为；作为管理者日后晋升考核的依据，以激励其努力。另一方面企业的道德风险水平能够反映其监管力度，为监管部门的工作提供依据。本文的研究不仅具有理论意义，在理论上完善道德风险防范的相关研究，而且还具有现实意义，预期将这一套评价体系应用到具体实际中，从而降低国有企业的道德风险，促进国有企业蓬勃发展。
四、声誉效应视角下国有企业道德风险评价指标体系的内容
从微观上讲，管理者层面指标体系旨在评价国有企业最高层管理者的道德风险水平，并建立档案作为其选拔和奖惩的依据，以约束其行为，激励其努力工作，继而降低道德风险行为的发生。从宏观上讲，管理者层面指标体系与企业层面指标体系的组合，旨在反映出企业的道德风险水平，揭示其监管力度和激励程度，为监管部门的工作提供依据。因此进行了以下的框架设想和指标的选取。
（一）道德风险评价指标体系的基本框架
前文分析的国有企业道德风险形成的动因表明，国有企业道德风险发生于管理者个人和企业两个层面。现有研究提出的道德风险防范机制表明，对于国有企业道德风险的规避与防范应采取激励机制和监督机制相结合的方式，激励与监管是相辅相成、缺一不可的。
因此，本文依据学者张维、孙玉国、李玉志，赵炳盛及孟凡良提出的观点，借鉴上市公司道德风险指标、职业经理人声誉评价指标的确定，针对国有企业道德风险产生的原因，结合道德风险的防范机制，依据总体性、重要性、动态性和实践性原则，基于声誉效应视角，从管理者个人层面和企业层面两个方面，按照目标层、准则层、指标层三个层次设计了国有企业道德风险评价指标体系（见表1）。
（二）评价指标的选取
1. 管理者层面指标的选取。针对国有企业管理者道德风险产生的内在因素，在声誉视角下评价道德风险，将其分为经营管理能力和个人素质两个方面。其中经营管理能力包括业务绩效、经济与成本和满意度。
（1）业务绩效以市场指标为考核标准，包括净资产报酬率在内的7个指标，遵循绝对指标与相对指标结合、短期效益指标与长期效益指标结合的原则。
（2）经济与成本指标能够从成本的角度反映出管理者管理能力和道德风险水平的高低。首先，管理费用占全部成本比例和管理费用增长率与净利润增长率比例这两个指标的高低能够反映管理者支付的管理成本有无价值，评价管理者的道德风险水平。其次，管理者的决策环节是道德风险易发生的环节，一些掌握重权的管理者往往为获得个人利益而有意做出错误决策，给企业带来巨大损失。酌量性成本占全部营运成本比例及构成情况能反映出其决策的正确与否，意义所在，能消除其追求物质享受的腐化型风险。经营管理能力层次模型如图2。
大多数学者认为个人素质包括个人特征、领导能力和伦理道德。本体系加入了任职背景这一指标。个人素质选取一些定量指标来评价道德风险，不同的水平分别反映了道德风险的不同程度。包括任期长短在内的12个三级指标。个人素质层次模型如图3所示。因此，管理者个人层面的道德风险评价指标体系如表2所示。
2. 企业层面指标的选取。对于企业而言，制度的制定及实施情况和自身的实力水平都能够用来评价道德风险。因此从制度层和实力层两个方面来设计企业层面的指标，制度层包括激励机制和监督机制，能够有效反映企业在道德风险控制措施制定上的规范性和完整性，反映管理者的道德风险水平。实力层包括企业竞争力和政治责任。由于国有企业的特殊性，自身竞争力和政治责任能从其双重身份角度反映道德风险水平。企业层面的基本框架见图4。
其中激励机制分为物质激励和精神激励指标，监督机制包括资本结构指标、监管力度和惩处力度指标，三级指标的选取：
（1）物质激励指标既有绝对指标又有相对指标，能有效反映其工资水平。
（2）资本结构指标用来揭示管理者的在职消费和过度投资道德风险行为。其中留存收益比率与过度投资和在职消费都表现出明显的正相关关系；长期借款率与过度投资和在职消费都表现出显著的负相关；控股模式是用来衡量在职消费的；国有股东对过度投资具有遏制作用。企业层面设计了4个一级指标，12个二级指标和25个三级指标（见表3）。
表1、表2和表3的组合为国有企业道德风险评价指标体系，包括目标层、准则层以及由6个一级指标，19个二级指标，49个三级指标构成的指标层。
五、结论与展望
本文通过对国有企业道德风险的形成动因进行分析，认为降低和控制道德风险的关键是对道德风险进行测评和度量，基础和前提条件是对道德风险进行评价。本文将声誉效应引入道德风险，借鉴以往学者提出的指标，针对国有企业道德风险产生的原因，结合道德风险的防范机制，依据定性与定量相结合的原则，基于声誉效应视角，从管理者个人层面和企业层面两个方面，按照目标层、准则层、指标层三个层次设计了较为详细和系统的道德风险评价指标体系。这一指标体系在国有企业选拔企业管理者时，能够向外界传递候选人的道德风险水平，影响管理者以后的职业生涯，对管理者具有激励和约束的作用，有效控制国有企业管理者的道德风险。相比于高道德风险管理者，低道德风险管理者拥有声誉信号成本优势，更容易获得国有企业管理者的职位。与此同时，这一体系还能够评价企业的道德风险水平，有利于监管部门进行各项工作。对于国有企业具有实践指导作用。
鉴于国有企业不同行业各指标权重值不同，国有企业道德风险影响因素复杂，本文并未进行实证研究。而进行科学的实证研究将会使其更有说服力，这将是该问题继续研究和深入的方向。针对这点不足提出以下两点研究展望：首先，分行业采用德尔菲法和D-S证据融合法确定权重。包括表2所示的管理者评价指标体系的各个层级指标的权重，表2和表3两个表相结合的各个指标的权重。其次，运用模糊综合评价法评价。确定权重之后，针对不同行业建立管理者个人层面的道德风险评价模型和企业层面的道德风险评价模型，并将其真正地应用到实际中。
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[关键词]社会医疗保险；道德风险
一、社会医疗保险中的道德风险主要表现形式
1、事前道德风险
保险可能会影响被保险人的防灾、防损措施，改变被保险人的行为，个体通过选择不同预防措施会影响自身疾病发生的概率。事前道德风险会对被保险人疾病发生的概率产生一定的影响，从而增加保险人在医疗费用方面的支出，给医疗资源带来更多的消耗。心理风险是与人的心理状态有关的一种无形的因素，它指由于人的不注意、不关心、侥幸或存在依赖保险的心理，以致增加风险事故发生的概率和损失幅度的因素。事前道德风险的发生是制度安排不合理所造成市场资源配置效率扭曲的现象。
2、事后道德风险
个体在患病后相应的治疗成本不是固定的，患者可以在从便宜到昂贵的各种治疗方案中进行选择。实际上，对于治疗方案的选择并非越昂贵越好。由于这种形式的道德风险对于医疗费用的影响更大，因此，在医疗保险中，事后道德风险的防范就显得尤为重要。由于道德风险的发生与疾病费用的价格弹性有关。价格弹性大的医疗服务可能产生更大的道德风险。在这种道德风险的作用下，享受医疗保险待遇相对较高的个人可以靠玩弄道德风险来解决不能享受医疗保险或享受待遇较低的家属及亲戚朋友的看病吃药等问题。因此，在经济学中，将道德风险看作是人们医疗保健服务价格的需求弹性造成的经济激励机制的理性反应。
二、道德风险对社会医疗保险产生的负面影响
1、造成社会医疗保险效率低下，进而影响制度的长期运行
当前在第三方付费制度存在的情况下，医疗服务需求方追求医疗资源利用的最大化，造成了其对医疗资源的过度消费：而医疗服务供给方追求自身经济利益的最大化，迎合和刺激医疗服务需求方的过度需求。道德风险引起的医疗费用的上涨给政府和社会带来的沉重负担，将会在一定程度上阻碍我国社会医疗保险覆盖面的扩大。医疗保险覆盖面的扩大将减少医保卡冒用带来的社会保险基金的非正常转移，而随着我国社会医疗保险覆盖程度的加深，更多的人将纳入该体系中，若道德风险问题得不到很好的治理，将会导致更大的财政负担。因此，道德风险对社会医疗保险制度的运行和完善，有重大的影响。
2、医疗资源供给不均匀，造成社会福利的损失
由于道德风险的存在，社会将承担这巨额的与其所维持的健康水平不相称的医疗费用，进而占用了用于其他方面的资源，破坏着医疗市场的均衡，导致医疗服务提供的低效率。社会医疗保险机构在一定时期所收缴的医疗保险基金是有限的，而道德风险使得医疗保险基金出现差额。这一差额就要由财政来补贴，最终使得社会医疗保险成为财政负担。而政府想要弥补财政赤字，就要么通过提高医疗保险费率，要么降低整个社会的医疗保险水平。然而，降低医疗保险水平不符合建立社会医疗保险制度的初衷，因此，只能提高医疗保险费率，在我国社会医疗保险的缴费主要是由个人和企业来承担的，缴费水平的提高必然将加重个人和企业的负担，并形成一种恶性循环。
3、破坏社会公平，违背诚信原则
社会医疗保险制度是一个旨在实现社会公平的制度，而道德风险的存在使得诚信原则在医患关系中受到了严重破坏，在整个社会形成了对医护人员的信任危机，增加了社会运作的总成本。医疗服务供给方道德风险的存在是医疗服务供给方在利用自身资源优势、信息优势、社会地位优势，赚取在医疗保险中不应得的利益，使社会保险制度在实施过程中产生种种不公平，对社会医疗保险制度的公平性原则的形成直接挑战。因此，社会医疗保险的道德风险问题应得到及时有效的解决。
三、医疗保险道德风险的防控体系的建议
1、加强医疗保险机构能力和制度建设
适当增加工作经费，充实医疗专业人才，加强业务培训，提高发现道德风险行为的能力：及时总结工作经验，改进监管工作方式，提高工作效率：加强信息网络建设，减少由于信息障碍导致的道德风险：建立、健全对定点医疗机构的各项管理制度，使监督检查活动有法可依、有章可循。制定科学、合理的结算办法。
2、加大检查和惩罚力度
建立日常巡查、重点专查和年终考评相结合的监管机制，完善相关的各项管理规定。建立定点医疗机构防范道德风险行为责任制，当出现有关行为时，要逐级追究责任。运用有效的信息传递渠道，将必要的信息传播给公众，从而为实施社会惩罚和市场惩罚创造条件。
3、加强部门间合作，形成监管合力
对道德风险有关行为的监管，涉及到多个部门的综合管理问题，仅仅依靠医疗保险机构是不够的，同一行为，往往会违反多个部门的管理规定。医疗保险机构应与卫生、物价、药监等部门密切配合，协调联动，坚决查处各种违规行为。要充分发挥各部门在各自领域的专家作用，提高整体查处能力，加大联合处罚力度。
4、打破医疗垄断，引入竞争机制
疾病的多样性和复杂性会导致医疗服务的多样性和复杂性，同一种疾病也有不同费用的治疗方案。医疗服务机构受到利益驱动往往会偏向于选择高费用的治疗方案，造成医疗过度供给。通过进行医疗机构信用等级评价，以及允许参保人自主选择医院和医疗服务，引发医院之间为吸引参保人而展开有关质量服务和节约费用方面的竞争。
结语
关键词道德风险寿险核赔
道德风险，又称道德危险，是一种无形的人为危险。寿险理赔中的道德风险行为是指：投保人（被保险人）在购买保险时，抱着赢利或（非规避风险）的主观心理态度，采用隐瞒、欺骗或其它故意不实告知的方式和手段，获取保险理赔金的种种违公德和法律规范的行为。
道德风险行为涉及的保险金给付额高，在寿险核赔中非常典型，容易使保险公司陷入财务和法律上的困境，社会负面影响极大。针对道德风险行为的特点采取一定的核赔措施是十分必要的。
1道德风险行为的表现形式
1．1投保人、被保险人和受益人的欺诈
在实务中具体表现通常有以下几种：
①以欺骗方式投保。例如有许多投保人在事故或疾病发生后才购买保险，并采用隐匿病情、替身体检等方法通过核保这一关。
②编造或夸大事故。在事故发生后，以伪造、变造有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因、夸大损害程度，以及隐瞒事故的有关重要信息等方式，来谋取保险金。例如，在保险合同生效后两年内被保险人自杀，属除外责任，然而索赔时，投保人一方可能隐瞒实情，以意外事故向保险人申请索赔。又例如投保人一方伪造死亡证明、捏造死亡事故来获取保险金。
③故意制造保险事故。例如，为取得保险金伪装被第三者袭击，伪装失足溺死、摔死，伪装交通事故死亡，伪装中毒死亡，伪装海难死亡、伪装失火死亡，伪装自然死亡，伪装自杀死亡等；采取自残方式谋取保险金，如轰动全球的台湾地区的“金手指”保险欺诈案就是典型的例子。
④其它欺诈方式。如就同一事件向同一保险人多次索赔或向不同保险人多头索赔等。
1．2市场营销人员的欺诈
由于保险公司面临着内外双重压力，致使许多公司以业务多少、保费收入大小论英雄。出售保险的营销人员为了取得更好的业绩，可能即使知道投保人投保的动机不正，也故意“视而不见”。另外，有少数业务员还与投保人、被保险人或受益人共谋隐瞒、错报相关信息骗保骗赔。
1．3医疗机构的欺诈
如提供错误诊断，增加治疗费用，延长医疗时间或频率；与被保险人勾结，拒绝提供真实的医疗记录或伪造证据等。
1．4保险公司内部职员的欺诈
主要有：有意错算保险金，挪用差额；拖延保险金给付以自行占用；接受贿赂，不公正地处理投保或赔案，将有关核保核赔的信息提供给进行欺诈的人。
2道德风险行为的特点及其影响
道德风险行为属于欺诈行为，具有以下特点：“保险事故”的发生距保险合同生效日非常接近。许多道德风险行为申请的保险理赔，在保单生效后10天以内就开始“出险”；投保金额高，投保险种、份额多，或多家公司投保；投保人提交的理赔申请资料不完整，或有关收据有涂改、变动，甚至有些内容前后矛盾。
道德风险行为对保险公司乃至整个保险行业都有着极大的负面影响：
①影响保险最大诚信原则的履行。最大诚信原则是保险活动中最基本的原则之一，其含义是指保险双方在签订和履行保险合同时，必须以最大诚意，履行自己应尽的义务，互不欺骗和隐瞒，恪守合同的认定和承诺，否则，保险合同无效。
②影响到寿险核赔处理的效率和服务。由于有这些道德风险行为的存在，在实际核赔处理时，只能将所有的案件一视同仁对待，详细考查。这样的结果使保险人收集处理信息的成本增大，核赔处理的整体效率降低，同时也降低了投保人对核赔服务的满意度，使保险人受到社会上“投保容易理赔难”的责难，影响了服务水平的提升。
③危及保险业的健康发展。道德风险行为使许多保险公司陷入巨大的财务损失和法律纠纷当中，既影响了公司自身的发展，又影响了保险公司在公众中的形象，缩小了保险公司自身发展的空间，道德风险行为已成为保险业面临的严重问题。
3寿险核赔工作的应对措施
3．1加强企业内部管理
3．1．1改进企业内部管理制度
保险公司内部的管理直接影响业务质量的高低，许多理赔案件的发生，就是由管理上的漏洞造成的。例如，在一些体检中，如果保险公司内部对体检没有严格的规定和制度，对前来参加体检的客户身份未进行有效的确认，很容易出现冒名体检的现象，使一些健康状况较差的客户被承保进来。在赔付时，如采取大额赔款上门服务制度不仅可以防止一些非法分子冒名索赔，还可以扩大公司的影响力，树立良好的形象，有利于公司的长远发展。
3．1．2对营销员实施内部监控
营销员作为保险业务首次风险选择的把关人，是否按照公司的要求规范展业，严格操作，是影响业务质量的关键，尤其对于免体检件，更是如此。营销员在开展业务时，可以直接接触投保人和被保险人，通过和客户交流，可以掌握客户的健康状况、生存状态以及投保动机，对这些情况的反馈，是核保人员能够正确核保的依据。保险公司加强对营销员的管理，加强对其业务的审核和控制，可以防止不良保单进入，提高承保质量。
3．1．3加强核保的风险选择
对保险人来说，核保环节是保险业务的入口，也是进行风险选择的重要环节。核保人员对业务的风险选择和核保质量的控制，直接决定和影响事后的核赔结果。在核保时，核保人员不仅通过投保人提供的信息来进行风险评估，而且还可以通过多种渠道如生存调查、面见被保险人、体检、询问人和各类核保问卷等方式，来获取投保人、被保险人的相关信息，准确地把握风险，较好地防范投保人一方的逆选择和道德风险。许多保险人提倡“核保从严，核赔从宽”的政策。但如果没有核保从严的先决条件，核赔从宽将只能是对逆选择和保险欺诈行为的放纵，对诚实善良投保人利益的伤害。
3．1．4加大计算机参与核赔的力度
充分利用网络系统对所有的业务采用集中核保和核赔的方式。具体措施如下：在计算机中设置统一的理赔权限；对各类理赔及各类管理人员均应设置编码及核赔的权限；从案件的接案、立案、初审、调查、理算、复核审批、结案归档均应由计算机全程控制。
为确保赔款案件审定的严谨性，在接案登记后，应由专门人员将报案信息录入到计算机中，若此案未在报案时将信息录入到计算机中，,则各种赔案给付资料均不能由计算机生成。财务部门在支付赔款时，应审核申领人资格，以投保单号或保险合同号查询应付费记录，以计算机打印的付款通知书、付款收据进行付费。所有案件的当前状态均根据理赔案件的进展情况，由计算机在数据表中置入相应的标志。这样既方便了保户的查询，又对假赔案有一定的约束力。同时也避免了同一被保险人出现多次索赔的现象。
3．2提高核赔人员素质，加强核赔调查
核赔人员是核赔案件处理具体的经办人，是保险人防范业务风险最后程序的关键，他们的核赔理念、职业道德、核赔业务能力、知识水平等综合素质，对核赔处理结果有着直接的影响。
寿险公司应有计划的吸纳医务人员壮大自己的队伍。聘请有经验的医生作为案件的把关人，经其确认后才能进行赔案的处理。道德风险行为者申请的理赔往往不符合医学客观规律。外力、致伤物、人体组织三者间的相互作用，直接关系到机体伤害的形成。了解这一点，会帮助判断伤害的性质、程度。如该机体是否是自伤（自杀）、诈伤（诈残），是否是精神心理因素造成的假象等等。
在核赔中，保险人处于信息劣势的情况下，更需要核赔人员具有较高的业务能力和综合素质，在仅掌握投保人提供有限的信息情况下，能够较好地判断一个索赔案件的风险，判断是否有逆选择和道德风险存在，以及针对不同情况，采取相应的处理措施。一个具有丰富经验和较高业务素质的核赔人员，在同等条件下，对于识别和防范索赔案件的风险方面会发挥很大的作用。核赔调查是获取信息和甄别信息的重要手段，为核赔决定提供可靠的依据。核赔人员作出核赔决定，不能凭主观的臆断和想象，而要用事实、证据说话。核赔人员根据自己的经验，即使怀疑一个索赔案件可能有逆选择和道德风险的存在，但如果不能取得有力的证据，也无法作出拒绝赔付的决定。
3．3加强外部协作和同业间协作
对于保险标的和保险事故的许多重要信息，都是来自社会相关机构和单位，而保险人要获取信息，离不开这些机构和单位的支持、配合，他们是保险人获取信息的重要渠道。如被保险人在医院治疗或病故，对保险人来说，医院就是一个重要的信息渠道；如被保险人发生自杀、意外死亡或他杀等事件，公安部门将会进行处理，并掌握事件的有关情况；如被保险人发生交通事故，交警部门将会处理等等；还有社会保险部门、检察部门、法院等都是重要的信息渠道。
此外，目前寿险理赔查勘人员行使调查、笔录的权力是很弱的，缺少法律强制性优势，在当前这种情况下，为了得到充分而真实的信息，借助公安部门的手段及威慑力是非常必要的。
保险同业之间相互协作、相互沟通、相互联系和对客户资源信息的共享是非常必要的。每家保险公司都有众多的客户群体，在一家保险公司曾被拒缓保的客户，可能会转向另一家保险公司投保，也可能被另一家保险公司以标准费率承保进来；同样，在一家保险公司进行骗赔的人，其黑手也可能会伸向另一家保险公司，或在多家保险公司恶意投保，通过保险谋取不当利益。如果每家保险公司都孤立对付这些情况，势必得不偿失，难以防范不良客户的进入。因此，同业间应就这些客户的资料建立共享的信息网，将有助于维护保险行业共同的利益，起到事半功倍的效果，可以有效地将不良保单拒之门外。
参考文献
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